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面部白癜风怎么治疗 http://www.lzyyq.com/ 年11月20日“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目在美丽的哈尔滨正式启动，此次训练营中，重症感染相关领域医生为MDT重症抗感染治疗带来了一场学术盛宴。下面我们将此次训练营会议中的精彩核心学术内容进行整理、报道、分享。 此次训练营专场会议由哈尔滨医院重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师赵鸣雁教授任主持人兼点评专家，来自中国医院感染病科教授/主任医师/博士研究生导师陈佰义教授，哈尔滨医院呼吸内科四病房主任，主任医师，教授，硕士研究生导师孔英君教授，哈尔滨医院放射科教研室主任，CT诊断科主任，主任医师，研究生导师刘白鹭教授，哈医大二院检验科副主任，主任医师/教授，硕导多丽波教授和哈尔滨医院重症医学科主任医师，硕士研究生导师高岩教授，哈尔滨工业医院、主任药师药学教研室主任兼职教授、硕士生导师何心教授，哈尔滨医院副院长、感染科主任，教授、主任医师、博士、博士后、硕士研究生导师朱丽影教授，共八位业内权威担任特邀点评专家。哈尔滨医院重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师赵鸣雁教授 中国医院感染病科教授/主任医师/博士研究生导师陈佰义教授 哈尔滨医院呼吸内科四病房主任，主任医师，教授，硕士研究生导师孔英君教授 哈尔滨医院放射科教研室主任，CT诊断科主任，主任医师，研究生导师刘白鹭教授 哈医大二院检验科副主任，主任医师/教授，硕导多丽波教授 哈尔滨医院重症医学科主任医师，硕士研究生导师高岩教授 哈尔滨工业医院、主任药师药学教研室主任、兼职教授、硕士生导师何心教授 哈尔滨医院副院长、感染科主任，教授、主任医师、博士、博士后、硕士研究生导师朱丽影教授 青壮年CAP一例 哈尔滨医院主治医师毕鑫 来自哈尔滨医院毕鑫医生给大家分享了一例社区获得性肺炎感染病例，该病例为一位青壮年患者，18岁，高三学生，发热、咳嗽、咳痰三天，自行口服安瑞克后体温可下降，但不能降至正常，咳嗽呈阵发性，不剧烈，夜间明显，咳绿色痰，易咳出，急诊以“肺炎”收入我科。WBC7.96x/L；G%:86.34%；PCT：16.44ng/ml；给予头孢哌酮他唑巴坦2.0bid，左氧氟沙星0.3bid，奥司他韦75mgbid初始治疗，症状不好转；痰培养示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）阳性，换用泰能0.5q8+斯沃0.6q12，病情好转后出院。专家点评： 陈佰义教授：CAP如果在初期没有恰当的治疗，后面影像学进展是很快的。这个病例反应临床医生对CAP患者经验性治疗怎么把握的问题，第一，PCT不能用来鉴别革兰氏阴性菌或阳性菌的，它没有这么大的意义；第二，经验性治疗中肺炎链球菌必须覆盖，非典型病原体也应该覆盖，革兰氏阴性菌（如：肺克等）是否需要覆盖呢？需要考虑高龄、呼吸、病史、抗生素暴露史。是否需要覆盖厌氧菌呢？还是要考虑高龄、呼吸等因素。头孢哌酮是不是肺炎链球菌的首选呢？肯定不是，经验性治疗是最难的，这个需要医生密切观察病情进展，药物反应，及时调整用药。 刘白鹭教授：从影像学总体看，诊断的没有问题，最好把片子分开放，能让大家看的更清楚。还有影像术语需要更精确点，如渗出、实变，讲解过程中需要更细致一点。 多丽波教授：免疫学检查和病原学检查放在一列里展示有点模糊，免疫学检查是有范围的，是定量的检查；病原学检查是定性的，分阴阳性，应该分开写。 高岩教授：你提供的这个病例的呼吸功能、脏器功能都需要评分诊断，恰恰也都是评分点，而你欠缺了这部分；另外节凑上也应该更紧凑，才能更好把握比赛赛点。 孔英君教授：这个初始治疗方案，包括左氧氟沙星和头孢哌酮治疗效果不佳，要考虑是否是剂量、剂型不够。 皮肤软组织诱发的重症感染一例 哈尔滨医院重症医学科贾柳 来自哈尔滨医院的贾柳医生分享了一例皮肤软组织诱发脓毒症病例：患者33岁素日体检女性，呼吸道感染入院，病情进展很快当日因呼吸困难转入ICU，确诊为咽旁间隙感染、颈间隙感染、纵膈脓肿、脓胸、肺炎、胸腔积液、心包积液、呼吸衰竭、低蛋白血症。给予手术切来引流，初始抗感染策略选用泰能+斯沃，患者生命体征相对平稳，仍有呼吸困难、心率快的表现，加用抗真菌治疗，数天后病情好转，转出ICU。贾柳医生讲解中将该病例治疗过程中经验性治疗、针对性治疗、升/降阶梯治疗对抗生素选择的迷思呈现的淋漓尽致。专家点评： 刘白鹭教授：这个病例是颈部感染向下蔓延至胸腔、纵膈腔的感染，你后面引流的不是很好，到底是心包还是纵膈腔的积液需要再看影像学片子斟酌，纵膈感染是什么程度，影像学呈现的不是很清楚。 多丽波教授：做了多个部位的引流和穿刺液培养，但是结果里没有展示是哪个部位的，最好标明一个；另外，需要分析一下几个影响降钙素原、蛋白等指标的因素。 高岩教授：病例本身很有ICU的特点，诊断很全面，诊疗过程中不断的在评估病灶和治疗方案这是优点。另外，一，应该把病人的免疫状态和营养基础状态分析一下；二，病人入ICU时血压很低60-70mmHg，但没有其他低血压休克的佐证，你为何要用去甲肾？三，血氧饱和度%，氧合指数，可以考虑气道通畅的问题和气管插管，为何还要上呼吸机？四，病人出现发热反复，培养出鲍曼不动杆菌，应该分析下两者之间的关系。 孔英君教授：治疗经过比较曲折，呼吸机从有创到无创吸氧的过程讲解的不是很清晰；降阶梯的治疗时，用得四联治疗，培养出的鲍曼是不是定植菌？泰能和替加霉素区别在哪儿呢？除了铜绿单胞杆菌，其他菌群替加霉素基本上都能覆盖，所以泰能是否可以去掉？ 陈佰义教授：这个病例很危重，通过分析才知道咽部链球菌、厌氧菌为主的感染，这个不属于皮肤软组织感染，而后继发大气道梗阻、脓胸等导致呼吸衰竭的情况。对于病原体的分析，这个病人培养出粪肠球菌阳性，其实，粪肠球菌就是从链球菌分出来的，一般是泌尿道感染、老龄亚急性感染、中枢神经系统、腹膜炎未充分引流的时候，容易出现粪肠球菌阳性；粪肠球菌很少出现口源性感染，这个应该让检验科再确认下，尤其是标本取样过程中应该确保操作过程的规范化。 何心教授：这个患者有低蛋白的情况，低蛋白会影响药物浓度和疗效，使用斯沃时间比较长，斯沃具有良好的PK/PD优势，生物利用度高，可达%，可有效穿透机体感染部位，且组织浓度高，使用后疗效不错。 一例反复发热的复杂感染病例分析 哈尔滨医院主治医师王媛媛 来自哈尔滨医院的王媛媛医生分享了一例老年复发感染病例，该患者79岁男性，间断性发热、语言含糊、进食困难一月余，医院经斯沃治疗后，仍有发热，出现意识障碍加重，痰涂片提示有阳性球菌生长，血培养提示溶血葡萄球菌（甲氧西林耐药葡萄球菌）生长，入院诊断为菌血症、肺炎、I型呼吸衰竭、高血压、脑梗死、低蛋白血症、肝功能异常。考虑斯沃在肺部、脑脊液的穿透率高，透过性好，继续使用斯沃毫克Q12hivgtt+舒普深3.0Q8hivgtt，病情逐渐好转。病例体会：对于复杂感染的患者，诊疗过程中对于致病菌的判断，需多方面考虑，特别是治疗效果不理想时，更需要开拓思维，不能拘泥于发现的病原体。诊疗过程中，根据抗感染药物使用后的病情变化适时调整治疗方案，是取得良好治疗效果的关键。对于碳青霉烯类抗生素，疗效确切，耐药率低，但不建议轻易应用。一方面会导致菌群失调，更易产生耐药，将来面临无药可用的难题。专家点评： 何心教授：这个病例无论是病例的叙述还是用药的分析都是很全面的。但有一个问题，病人肝功的变化到底是药物引起的还是病情进展导致的，需要做一个判断、分析，这个最好请专科医生会诊后综合评估。 孔英君教授：这个病例很好，老年患者血培养出来葡萄球菌，痰培养也是阳性，到底是不是他的致病菌，需要斟酌一下是CAP还是HAP？还有一个情况是卒中相关性肺炎，这个病例高龄，卧床也很久来了，也有基础疾病，有呼吸因素在，这种病人肺炎、血流感染更多是口腔源性或肠道菌群的异位导致的球菌感染。这种危重患者，除了抗感染之外，一般治疗和引流也很重要，比如鼻饲管的管理等。 高岩教授：ICU的病人做病原学培养，拿到阳性结果的时候，也不一定是致病菌，需要进行分析，痰涂片是不是有效的结果，到底是不是致病菌还需要评估。这个病人是高龄、卧床的病人，呼吸的问题是要首先考虑的。 多丽波教授：溶血葡萄球菌是凝固酶阴性的，是条件致病菌，尤其怀疑肺部源性的话，一般痰涂片里不会出现。 刘白鹭教授：这个病例很好值得研究，一，这个病人意识不好，他是颅内感染还是新发脑梗，只要做个头颅核磁就能鉴别开了。二，两肺炎症、支气管扩张、粘液栓的CT报道确切吗？第一次CT报道有两肺炎症，第二次报道两肺炎症、支气管扩张、粘液栓，第三次支气管扩张、粘液栓就消失了，第一次和第二次检查相隔10天，短期内出现支气管扩张、粘液栓，应该考虑感染阻塞，这样短期内出现的粘液栓一般考虑真菌感染。 朱丽影教授：我们感染科肝病病人居多，这个病例拿出来跟大家分享，主要因医院经斯沃治疗后，他体温始终降不到正常，中性粒细胞也降不下来，意识还加重了，血培养和痰涂片都提示球菌，所以针对球菌的药不能停，加用了头孢类抗生素，很快病人就好转了。 陈佰义教授：刚刚各位教授提到了不同类型的肺炎，如社区获得性、呼吸机相关肺炎等，因为各类型的肺炎对致病菌的估计是不同的。同一种菌群发生在不同的病人身上，临床表现也是千差万别而且是动态变化的。按照吸入性肺炎来分析的话，经验性治疗中，要覆盖厌氧菌；如果没有抗生素暴露史那就很简单，阿莫西林克拉霉素，二代头孢+氧氟沙星；如果有抗生素暴露史，链球菌和金黄色葡萄球菌耐药的风险增加，但是远远没有气道开放后的感染几率大，升级到三代头孢哌酮舒巴坦钠治疗；如果治疗失败就要使用碳青霉烯类治疗。这就是抗生素的升级治疗。 会议现场 更多会议报道及资讯，可登录医学慕课网站-斯家诊探项目专区，或者
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