（二）免疫抑制和生物制剂治疗

如果病人通过控制饮食无法达到治疗克罗恩病的效果，那就需要使用免疫抑制药物。比较免疫抑制治疗和饮食治疗的效果，饮食治疗可能更为安全，据报道激素治疗的缓解率是60-70%，所以最好能在使用激素的同时，加用饮食控制和营养治疗。但是，免疫抑制药物和生物制剂的使用会导致其它一些病变，特别是感染。激素使用后常见四肢变细，脸部变圆，特征性的出现“满月脸”“水牛背”。通过免疫抑制治疗后，克罗恩病患者腹腔内会发生脓肿的风险。其它副作用包括出现骨质疏松或不同类型肿瘤的风险。

大家目前大都知道如果病人给予了大量激素治疗，对于胃肠道免疫性炎症的控制效果很好，但会产生很多机体其他系统的病变问题，同时会导致术后大量并发症，如吻合口漏，切口感染。所以外科医生常会要求病人停用几周激素后再手术。然而因为激素使用方便，价格低廉，医院都能使用，并且对于克罗恩病症状的控制很明显，故需要提醒使用激素时要慎重，诱导缓解后，再加用硫唑嘌呤，氨甲喋呤等免疫抑制药物维持缓解，慢慢减少激素使用量。许多病人通过这样的治疗药物也取得了很好的效果。

下面介绍是在克罗恩病治疗中的一些免疫抑制和生物制剂药。

（1）克罗恩病活动期治疗常用药物

1）布地奈德

布地奈德原先是用于治疗哮喘的一种糖皮质激素药物。它与氢化强的松比有很大的优点，就是布地奈德口服后，90%会在肝脏破坏，只有很少的一部分会进入血液循环系统，这也就产生较少的副作用。同时药物的抗炎效果是集中在吸收药物的肠段，也就是说如果药物在小肠吸收，那对于吸收的小肠会有治疗效果，但药物不会通过肝脏输送到口腔或直肠，而达到治疗这些部位的克罗恩病。因此布地奈德胶囊是适用于治疗回肠和升结肠的克罗恩病，60-70%的活性药物会在这个部位的肠道释放，其它小部分会达到更远的结肠。布地奈德治疗的优点是副作用比较小，但同时它的治疗效果也要比氢化可的松小。

布地奈德治疗回肠-盲肠型克罗恩病的常用剂量是3mg，每日3次口服。其对于治疗急性轻中度的克罗恩病有效，但对于长期维持治疗效果不确切。常规疗程是8周，然后缓慢减量到停药。

虽然布地奈德的副作用要比其它激素少，但在结核病，高血压，糖尿病，骨质疏松，麻疹，青光眼，白内障，或者水痘病人谨慎使用。另外，目前布地奈德对于儿童克罗恩病治疗效果不明确，以及是否会通过母乳对婴儿造成影响也不明确。

2）英夫利昔单抗

英夫利昔单抗是一种细胞因子的抑制剂，能抑制一种叫肿瘤坏死因子α的强大炎症性因子。白细胞对感染和炎症会发生反应而释放细胞因子，进而引起组织损伤和溃疡。英夫利昔是一种单克隆抗体，它能精准连接和中和肿瘤坏死因子α，阻断炎症和组织损伤的反应链。目前主要用于治疗中重度的活动期克罗恩病。

英夫利昔单抗对于治疗肛瘘具有较好的效果。有些其它药物治疗无效的瘘，或手术治疗又很困难，可以使用英夫利昔单抗，有部分病人会得到痊愈。当然，英夫利昔单抗很贵而影响到临床的使用，但目前有许多地方开始进入医保报销范围。

克罗恩病病人的症状一般在治疗2-4周后获得改善，大约有三分之一的病人在静脉注射三个疗程后完全获得缓解。英夫利昔单抗治疗诱导缓解后，可以继续用免疫抑制药物，如硫唑嘌呤或氨甲喋呤维持治疗，延长缓解期。当然也有病人为了达到更好的治疗效果，而长期持续的使用英夫利昔单抗。

英夫利昔单抗具有很强的作用，同时会引起严重的并发症，有肝肾功能异常，或心衰的病人不能用。肿瘤坏死因子α是身体抵抗力的一部分，所以英夫利昔单抗会增加感染的风险。另外，潜在的结核病变会被激活，所以在用药前都要考虑检测是否存在结核。一般是要做胸部X线检查和T-spot检测，T-spot是检测血中针对结核杆菌的循环淋巴细胞。英夫利昔抗体的使用也会导致腹腔脓肿，以及其它部位的感染，包括脑部感染，或加重肛周脓肿。另外，因为英夫利昔单抗分离自异种蛋白，所以有可能引起变态性反应。如果发生过敏反应就要停药并做相应的处理。英夫利昔单抗静脉输入后需要密切观察1-2小时，并且旁边的抢球措施和设备要完善，以防万一。使用英夫利昔单抗还有可能出现其他副作用，包括关节和肌肉痛，皮疹，发热，皮肤瘙痒。以及手，脸和嘴唇肿胀，吞咽困难，喉咙痛和头痛。

也有认为英夫利昔单抗的使用可能增加癌症的风险，但根据一系列的临床研究报道，在克罗恩病中并没有发现这种现象，使用英夫利昔单抗不会增加癌症的发病风险，并且感染的风险要比使用激素氢化可的松低很多。

英夫利昔单抗需要静脉输注2小时以上。在这中间要密切观察病人可能的反应，输注过程中每半小时测一次血压，体温，脉搏。输注结束后再1-2小时测一次。用药量是根据病人体重来算，5mg每公斤体重。

3）阿达木单抗

这是另外一种作用于肿瘤坏死因子α的细胞因子抑制剂。但阿达木单抗在使用方法方面不同于英夫利昔单抗，它是通过皮下注射给药。这样病人可以像糖尿病病人注射胰岛素一样自己给药。

阿达木单抗在克罗恩病患者中能有效地诱导缓解。能减少糖皮质激素的使用量，并能有助于肛瘘的愈合，也可以减少病人住院和手术次数。而且阿达木单抗可以用于英夫利昔单抗不敏感或不耐受的病人。据报道，大约近一半病人会有治疗效果。

与英夫利昔单抗相似，使用阿达木单抗有可能引起感染和结核病的风险。也有可能发生严重过敏反应。一般的副作用包括背痛，头痛，注射部位的红肿痛，恶心，鼻窦炎和胃痛。

其他担心的副作用是中枢神经系统的损伤。以及在类风湿性关节炎病人中，使用阿达木单抗后，随剂量的增加有增加肿瘤的风险的报道，但在克罗恩病病人中的这种作用并不明确。所以在使用阿达木单抗前，医患沟通很重要，一些问题要提早知道。

4）维多珠单抗

维多珠单抗是一种特异性拮抗人α4β7整合素的单克隆抗体。可用于有中度至严重活动性克罗恩病成年患者，对一种抗肿瘤坏死因子α或免疫调节剂不能耐受，或效果不佳；也对激素已反应不佳，或出现激素对依赖性。维多珠单抗能用于缓解克罗恩病症状，缓解对激素的依赖。

使用过程中常见的问题是发生过敏性反应。以及继发感染，如果病人存在活动性，严重感染，不建议使用维多珠单抗，等到感染被控制后再使用。也有报道使用维多珠单抗后出现进行性多灶性脑白质病，所以在使用过程中，密切监测患者出现的任何神经系统体征和症状的变化。还有一些常见的不良反应，包括鼻咽炎，头痛，关节炎，恶心，发热，上呼吸道感染，疲乏，咳嗽，支气管炎，流感，背痛，皮疹，瘙痒，窦炎，口咽痛，和肢体疼痛等。目前在中国已经上市，医院的炎症性肠病治疗中心已经有使用。目前，我国已开始使用阿达木单抗治疗克罗恩病，但临床经验有待于进一步的积累。

5）那他珠单抗

那他珠单抗是用于阻止白细胞迁移到炎症组织的单克隆抗体，进而减少组织损伤。对于中重度活动期克罗恩病能很好的减少症状和诱导缓解。在研究报道中表明，病人对那他珠单抗具有很好的耐受性。但也有报道使用那他珠单抗后出现称为进行性多灶性白质脑病的严重脑部疾病。目前很少有病人发生，并且用这药后患这种脑部病变的风险也不清楚。所以目前这药仅限用于少数肿瘤坏死因子α抑制剂治疗无效的病人。

（2）克罗恩病缓解后维持治疗

1）5-ASAs

5-氨基水杨酸（5-ASAs）常用于预防克罗恩病复发，并且有肯定的效果。但总的效果较弱，所以主要用于轻中度的克罗恩病病人，重度病人要用强有力的免疫抑制药物。

2）硫唑嘌呤

硫唑嘌呤能在体内转换为6-巯基嘌呤，是最常用的延缓克罗恩病的药物。但在20%的病例中会出现副作用。包括抑制白细胞和血小板，引起胰腺和肝脏的炎症，或者淋巴瘤。如果患者用药后出现身体不适和疲乏感，就不能进一步治疗。因为存在这些风险，在服用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤最初3个月内，每两周要查一次血常规和肝功能，然后再停用3个月的间隙期。不同病人对这药有不同的代谢率，医院会检测病人体内的代谢酶（硫嘌呤S-甲基转移酶，TPMP），如果这种酶的水平低，就减少用药剂量。

这些药物缓解活动期克罗恩病的效果要比糖皮质激素差，并且要几周后起效。所以常在激素使用诱导缓解，在慢慢撤药时加用硫唑嘌呤来维持缓解状态。目前很明确使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤能减少复发，但不知道要维持服药多长时间。有医生认为，如果病人用药后没有明显副作用，可以一直服用，这总比停药后复发要好。但毕竟存在骨髓抑制的副作用，长期使用还是要慎重。

3）氨甲喋呤

氨甲喋呤也是用于维持克罗恩病缓解的药物。因为氨甲喋呤会消耗体内的叶酸，所以有必要补充。与其他的免疫抑制剂一样，服用氨甲喋呤后会破坏骨髓和肝脏，所以服用氨甲喋呤后的最初2-3个月内，每周复查血常规和肝肾功能，然后间隔3个月后再用药。

肾功能不全的病人不能使用氨甲喋呤，使用后可能会引起腹部不适。最先可能出现口腔溃疡或喉咙疼痛，如果有这种症状就应该与医生联系。氨甲喋呤也会导致肝硬化和肺部的损伤。因为对胎儿有害，所以至少停药后三月，才能考虑怀孕。

总之，使用单克隆抗体抑制各种免疫反应治疗克罗恩病是目前药物研究的重点，以后还会有各种新药推出。但使用之前一定要与医生探讨并明确用药的益处和风险。其他免疫抑制药如环孢霉素，霉酚酸酯，医院会使用。