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引用本文:王欢,夏芳,邢丹谋,等.负压封闭冲洗引流治疗手部急慢性化脓性腱鞘炎的疗效分析[J].中华外科杂志,,55(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05. 作者单位：华中科技大学同医院手外一科 化脓性腱鞘炎是手部的一种严重感染，大多由手指掌侧横纹的刺伤引起，也可因手外伤术后感染扩散引起，血源性感染较少见。对于急性化脓性腱鞘炎，传统治疗方法采用闭式置管冲洗引流，但易出现引流管堵塞、引流管管周渗漏等，严重影响治疗效果。对于慢性化脓性腱鞘炎，腱鞘内脓液黏稠，或已有肉芽组织形成，传统处理方式为彻底切开进行扩创引流换药，但医护工作量大，还易出现感染扩散或交叉感染等，治疗效果不佳。随着负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD)在临床上的广泛应用，为各种类型感染创面提供了新的治疗理念[1]，有效解决了急慢性化脓性腱鞘炎手术治疗的各种弊端。我们在切开彻底清创的基础上应用负压封闭冲洗引流技术治疗9例手指急慢性化脓性腱鞘炎，取得了较好效果，现报告如下。 01 资料与方法 一、一般资料 收集年1月至2年4月于我院手外一科就诊的9例手指化脓性腱鞘炎患者资料，男性6例，女性3例，年龄27～65岁，平均55岁；示指3例，中指3例，环指2例，示中环三指1例。感染原因包括鱼刺刺伤3例，动物骨碎片刺伤3例，木屑刺伤1例，绞肉机绞伤术后感染1例，多手指垃圾车挤压伤术后感染1例。病程为7d至6个月。感染金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，普通产气杆菌、产酸克雷伯菌、金黄葡萄球菌混合感染1例，鲍曼不动杆菌1例，奇异变形杆菌1例，培养未见致病菌生长1例，其中2例合并掌中间隙化脓性感染(表1)。 二、负压封闭引流技术敷料 采用管径8mm的VSD敷料(武汉维斯第医用科技股份有限公司)，内部含有改进的双管型硅胶多侧孔引流管，引流管腔内自带多侧孔冲洗管一根，管径2mm；自制负压引流微管选取采血针管去除采血针头，前端根据创腔大小切出多个侧孔，管壁弹性好，抗挤压，管腔不易闭塞，选取真空采血器作为辅助负压源(图1)。 图1 负压封闭引流技术敷料及自制负压引流微管照片：1A示双管型硅胶引流管，内部自带一根管径较小的硅胶冲洗管；1B示自制负压引流管 三、手术方法 9例患者均行直接切开彻底清创后负压封闭引流冲洗治疗。采用臂丛麻醉，抬高患肢，在气囊止血带充气下手术。切口远端位于远侧指间关节水平，切口近端位于手掌远侧横纹近侧，掌指关节水平，约于屈肌腱鞘管近端表面，对合并掌中间隙感染需行手术干预时应兼顾以利于向近端作延长，沿手指掌侧做"Z"字形切口，完全显露感染腱鞘，术中注意保护双侧指动脉及指神经。彻底清创清除异物及腱鞘周围坏死失活组织，切除部分腱鞘组织，尽量保留近节指骨及中节指骨水平的屈肌腱鞘环状韧带，以3%过氧化氢、稀释活力碘溶液、生理盐水行创腔反复冲洗3次，冲洗液量～ml，再次提取创腔内组织液送细菌培养和药敏实验，最后以庆大霉素稀释液ml冲洗1次，取VSD敷料硬质硅胶引流管内预置的管径2mm多侧孔冲洗管置于屈肌腱鞘管内或屈肌腱旁缝合固定作为冲洗管，在创腔深处引流物不易流出的死角及形成窦道处，彻底清创后在该处另置入自制采血针微管，形成附加引流通道，剪取合适大小的VSD泡沫敷料内置双管型硅胶多侧孔引流管填塞创腔，泡沫敷料于创腔周缘皮肤缝合固定，半透性粘贴薄膜在外层完全覆盖泡沫敷料、附加的引流微管和周围正常皮肤封闭创腔，半透性粘贴薄膜应至少覆盖创腔周缘正常皮肤3cm，VSD材料接负压吸引装置持续吸引，压力控制在～mmHg(1mmHg＝0.kPa)，冲洗管接抗生素溶液持续冲洗，附加引流微管接真空采血器引流。 四、术后处理方法 1．冲洗治疗： 每天配制～ml冲洗液，于每ml的0.9%氯化钠溶液中加入8万单位庆大霉素，每日快速冲洗4次，每ml冲洗液15min内冲完，冲出残余脓液及凝血块，快速冲洗完毕后以冲洗液持续慢速维持冲洗。若冲洗引流时间较长，可更换VSD敷料数次，为避免真菌及厌氧菌感染，一般持续冲洗治疗7d应更换VSD敷料。待引流管内液体清亮后，将冲洗管连接负压吸引，连续3d提取引流液进行细菌培养及药敏实验，待细菌培养阴性后，二期手术，在臂丛麻醉下拆除VSD敷料，创腔以3%过氧化氢、稀释活力碘溶液、生理盐水行创腔反复冲洗3次，直接缝合伤口(图2)。 图2 手部急性化脓性腱鞘炎患者(男性、37岁，右中指绞肉机绞伤中指末节)负压封闭冲洗引流治疗前后手部照片：2A、2B分别示术前手掌侧和背侧图像，患指呈对称均匀弥漫性肿胀，沿腱鞘走行区压痛明显，局部皮肤破溃形成窦道；2C、2D分别示化脓性腱鞘炎清创术手部图像，可见屈肌腱鞘内大量脓液，屈肌腱鞘及屈肌腱液化坏死；2E、2F分别示负压封闭冲洗引流手背侧和掌侧图像；2G、2H分别示手术缝合前、后图像，更换3次敷料后，患指感染有效控制，创面肉芽组织生长良好，二期直接缝合伤口；2I、2J分别示术后1个月手伸直和屈曲位图像，可见患指无感染复发，伤口愈合良好，掌指关节活动尚可；2K、2L分别示术后3个月手伸直和屈曲位图像，患指感染无复发，伤口愈合良好 2．全身应用抗菌药物： 全身静滴抗菌药物7～14d，早期无细菌培养结果时应用二代头孢菌素，后根据细菌培养结果选用敏感抗菌药物，病情稳定后口服抗菌药物3～5d，持续治疗2周。 五、随访方法 术后1、3、6个月定期随访，指导患者进行患肢功能锻炼，利用指间关节的主动活动度系统评定法、发汗功能茚三酮试验及两点辨别试验对掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节活动情况及患指皮肤感觉进行评价。 02 结果 患者平均住院时间18d(14～42d)。7例慢性化脓性腱鞘炎患者冲洗7～14d，更换VSD敷料1次，7例患者术后均诉原有胀痛明显减轻，冲洗治疗期间患指血供良好，术后疼痛在可耐受范围内，手术切口在拆除VSD敷料同时直接缝合，伤口缝合后留置橡皮引流条引流24h，拆线时间延迟至术后3周，伤口均二期愈合；1例示指指端缺损皮瓣术后感染患者冲洗治疗21d，治疗期间患者疼痛明显缓解，患指血供好，更换VSD敷料2次，因肌腱坏死术中予以切除，冲洗治疗结束时创腔分泌物无细菌生长，拆除VSD敷料同时伤口直接缝合，缝合伤口常规留置橡皮引流条24h，伤口三周后完全愈合；1例示中环指外伤术后感染患者治疗28d，更换VSD敷料3次，肌腱部分坏死予以清除，治疗期间患指末梢循环好，患指疼痛症状逐日减轻，冲洗治疗结束时创面肉芽组织生长良好，细菌培养阴性，示指环指伤口直接缝合，中指创面经植皮修复后愈合。 9例患者均获得随访，随访时间3～12个月(平均8.2个月)，9例患者指列均得以保留，术后手指功能评定[2]结果：良6例，差3例(外伤术后感染肌腱坏死2例)。6例良者皮肤感觉均未见明显异常。 03 讨论 化脓性腱鞘炎发病迅猛，脓液可沿鞘管迅速向整个指列扩散，当脓液穿破鞘管时将广泛侵蚀周围组织，感染甚至可能侵入掌中间隙向全手掌扩散，如果治疗不当，感染迁延不愈患者将面临指列截除的风险。在感染诊断明确后及时手术切开减压，冲洗引流，有效控制感染，改善局部条件，是治疗的重点[3,4,5]。 化脓性腱鞘炎主要手术治疗方法包括敞开引流法、单切口滴注抗菌药物法、近端滴注抗菌药物远端引流法、反复抗菌药物灌注法和闭合腱鞘灌注法[6]。闭合腱鞘灌注法是比较常用的方法，具有以下优点[7]：(1)术后创腔引流充分，一期可闭合伤口；(2)防止感染性组织及坏死组织堆积，降低了病灶内细菌的密度；(3)减少坏死组织及感染组织被吸收入血，降低肝、肾负担。但在治疗过程中，我们也发现了一些弊端：(1)聚乙烯管制成的冲洗引流管质地较软，受压、扭曲、折叠后容易变扁，造成引流管堵塞；(2)长时间闭合灌注引流后，灌注及引流管皮肤出入口处易出现渗漏污染，形成交叉感染；(3)急性重型感染多快速蔓延至周围组织，腱鞘破坏，坏死组织多，脓液黏稠，闭合腱鞘灌注时引流管极易被坏死组织和脓液堵塞；(4)多数患者在院外进行不正规的抗感染治疗，病情迁延不愈，反复发作发展为慢性感染，局部炎性肉芽组织增生，鞘管管腔变窄，与周围组织粘连严重，难以实现闭式灌注冲洗。 负压封闭引流冲洗治疗可有效解决闭合腱鞘灌注冲洗的弊端，具有以下优点：(1)可降低冲洗引流管堵塞的发生率，多侧孔硅胶冲洗管和引流管硬度及口径适中，即使受压、扭曲、折叠也不易变扁，保证了冲洗液顺畅；(2)负压吸引可将创面内的脓液、渗液及部分坏死组织及时、彻底地引出体外，使创面保持相对清洁，迅速控制感染；(3)VSD泡沫敷料的孔隙结构使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的孔隙在负压作用下还可切割大块的坏死组织起到隔离过滤作用，防止引流管堵塞[8]；(4)冲洗引流管管周有VSD敷料保护，并有持续负压引流装置吸引，避免了冲洗引流管管周渗漏，减少逆行交叉感染风险；(5)负压环境可降低组织间压，减轻肢体水肿，增加创面血流量，加速肉芽组织生长[9]；(6)封闭环境可有效阻止外部细菌进入，防止污染和交叉感染，持续吸引，引流区内"零集聚"[10,11,12]；(7)半透性粘贴薄膜、VSD敷料封闭可保持5～7d，不需更换敷料，减少了因频繁更换敷料导致的脱管，同时减轻了医护人员的工作量[13,14]。我们在治疗过程中还对负压封闭引流冲洗方式进行了改进，应用采血针管自制的引流微管置入创腔内不易引流的死角及窦道中，与VSD敷料一同用半透性粘贴薄膜封闭，附加引流微管接真空负压采血器，形成辅助负压引流[15]，提高了引流效率，消除了冲洗引流死角，辅助引流管处还可以进行引流液提取送细菌培养，操作简单方便，防止拆开三通连接管提取引流液送培养时发生标本污染及逆行感染。治疗中的注意事项：(1)术中必须彻底清创[16]；(2)保持冲洗引流通畅，定时检查各接口[17]；(3)定期观察负压引流装置半透性粘贴薄膜有无破损、负压引流有无漏气等；(4)持续负压引流的压力应控制在～mmHg，Morykwas等[18]研究发现，mmHg压力下伤口血流量可增加4倍，当压力达mmHg时伤口血流量才会明显下降。我们在实际临床操作中发现因持续冲洗，mmHg吸引压力偏小，在调节至mmHg时，可达到最佳冲洗引流效果，也不会减少创面内的血液供应；(5)半透性粘贴薄膜、VSD敷料、置于敷料内的硅胶吸引管及附加引流微管7d更换1次，避免厌氧菌及真菌污染[19]；(6)在连续3次引流液细菌培养阴性时可终止冲洗治疗，继续负压引流2～3d后拆除VSD敷料。 经过治疗，6例慢性感染患者手指功能恢复为良，仅1例慢性感染患者手指功能恢复差，证明疗效可靠；2例肌腱坏死切除患者术后手指功能恢复差，1例患指中末节缺损，患者自认为目前功能已能满足生活需要，故未行二期手术；另1例患者出院时伤口愈合良好，随访4个月感染无复发，指间关节屈曲受限，随访4个月后患者未再来复诊。通过分析就诊人群及就诊时间，我们发现患者疾病病程呈两极分化趋势：一类患者起病迅猛，患指腱鞘及周围软组织大部分液化坏死；另一类患者院外治疗不当，病程迁延不愈转为慢性，局部腱鞘及周围组织炎性增生，患者手指功能受到严重影响。治疗目的为有效控制感染，最大限度挽救患指功能，虽然直接切开冲洗引流可导致皮肤瘢痕形成，对手指功能恢复有一定影响，但是直接切开同时行负压封闭引流恰好能够满足现阶段的治疗目的，并且该引流系统制作方便，有效解决了闭式置管冲洗治疗及传统切开扩创引流换药的各种并发症，虽然总治疗费用较传统方法有所增加，但在一定程度上减轻了患者痛苦、缩短了住院时间，减轻了医护工作量，值得在临床上推广应用。 （参考文献略） 更多精彩内容欢迎治疗白癜风那里最好北京最好白癜风医院地址
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