横纹肌溶解症(RM)指骨骼肌(横纹肌)破坏、溶解,释放大量肌红蛋白、磷酸肌酸激酶等肌细胞内容物进入血液的临床综合征,可导致肾损伤。

病因、危险因素

◆骨骼肌损伤

◆长期卧床

◆肌肉过度活动

◆中暑或高热

◆低温

◆大面积烧伤导致肌肉损伤

◆遗传性代谢性肌病

◆膳食补充剂或减肥补充剂,尤其是含有麻黄碱和肌酸的补充剂

◆感染,尤其是可导致血流感染的细菌、病毒感染

◆电解质紊乱,尤其是钾、钙紊乱

◆内分泌失调,如甲减和甲亢

◆肾脏疾病

◆心脏病或卒中,可导致肌肉损伤,长期卧床

◆血管或心脏手术:常常可导致肌肉损伤,且术中和术后需长时间制动

◆镰状细胞性贫血

◆炎症性肌病

◆过度/长期饮酒或吸毒

◆他汀类药物和抗精神病药物

临床症状

轻度患者可无症状,大多数RM患者在数小时-数天内可出现临床症状。常见早期症状有:

◆肌肉疼痛

◆肌肉无力

◆肌肉肿胀或炎症

◆黑色或浓茶样尿

◆全身乏力

◆心律不齐

◆眩晕、头晕

◆意识模糊

◆恶心、呕吐

诊断

肌肉损伤后2-12h内血清肌酸激酶(CK)开始升高,1-3d内达峰值,3-5d内逐渐下降。一般认为,CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义。

RM导致肾损伤的机制

3%-50%的RM患者可发生急性肾损伤(AKI),RM致AKI主要的发病机制包括肌红蛋白引起的肾脏血管收缩、肾小管肌红蛋白管型形成及肌红蛋白本身的毒性。此外,肌红蛋白的降解产物亚铁血红素引起的氧化应激也是AKI重要的发病机制(见下图)。

HO-1:血红素氧合酶1;HIF-1:低氧诱导因子1;EPO:促红细胞生成素;RAs:肾素.血管紧张素系统;EF-1:内皮素1;TNF-α:肿瘤坏死因子α;ADH:抗利尿激素;TXA2:血栓素A2;虚线:抑制作用;实线:促进作用

RM所致AKI的特点

◆血清肌酐水平上升较快,尿素氮(BUN)与SCr的比率偏低;

◆尿钠排泄分数1%,反映肾前性血管收缩及肾小管堵塞,但肾小管结构仍然完整;随病程进展,当发生缺血性或肾毒性ATN时,尿钠的排泄分数将会升高;

◆水电解质及酸碱代谢紊乱的特点:早期易发生低血容量休克,后期可出现血浆容量扩增;低钙血症是RM早期常见的并发症,恢复期则常发生高钙血症;电解质紊乱(包括高钾、高磷、高尿酸、高阴离子间隙性代谢性酸中毒和高镁)的程度往往反映RM合并AKI的严重度。

治疗

横纹肌溶解症最重要的治疗是尽早、尽快的补液,开始以等渗的盐水为主,容量不足的患者可以每小时1升的速度输入,液体复苏后给予一定量的低渗葡萄糖盐水,保持足够的尿量(可达ml/h),同时可用适当的碳酸氢钠碱化尿液,促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出,也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀。严重者可给予透析、血液滤过治疗。

参考文献:

1.Rhabdomyolysis:Causes,symptoms,andtreatment?.medicalnewstoday.5July

2.横纹肌溶解症与急性肾损伤.肾脏病与透析移植杂志.;22(1):75-80.

3.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治.中国血液净化.;8(3):-

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