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本文作者医院麻醉科疼痛医学中心刘晓明金毅*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。 摘要 颌面部神经病理性疼痛（NOP）为发生在颌面部的神经病理性疼痛，与感染、肿瘤、创伤、手术等导致的颌面部神经损伤有关，受损的神经多为三叉神经。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）为一种继发于创伤等伤害性事件的疼痛综合征，其表现包括区域性疼痛、感觉改变（如痛觉超敏）、温度异常、泌汗异常、皮肤颜色改变和水肿。CRPS的病理生理学机制至今仍不完全明确。目前认为其发生和维持与多种机制有关。CRPS有2种类型：CRPSⅠ型和CRPSⅡ型；前者无明确的神经损伤病史，而后者涉及明确的神经损伤。CRPS的诊断需符合CRPSⅠ型和CRPSⅡ型的诊断标准。CRPS的治疗包括：药物治疗如抗抑郁药、抗癫痫药，及微创介入治疗如脊髓电刺激疗法（SCS），目前SCS被越来越多的用于治疗CRPS。 1.病例介绍 一般资料：患者男，36岁。 主诉：左侧下颌区疼痛6个月，合并左侧颈、肩和上肢顽固性疼痛近1个月。 现病史：患者6个月前因车祸导致左侧下颌骨颏孔区骨折伴左侧面部广泛软组织挫伤，在外院行“左侧下颌骨开放复位骨间内固定术”，术后左侧下颌区出现持续烧灼样和间断电击样疼痛，口服卡马西平（具体剂量不详）后症状得到部分缓解。为减轻患者疼痛，颌面外科医师于术后5个月时进行第2次手术，取出内固定材料。术后患者疼痛未有明显缓解，疼痛区域主要分布在左侧下颌区，且疼痛间断性向面部、耳颞部放射，在此后1个月疼痛区域逐渐扩大至左侧颈、肩部，左上肢和左手，性质为燃烧感，触摸疼痛区域会诱发剧烈钻心样、针刺样或发射性疼痛。在外院曾行“左侧星状神经节阻滞术”、“左侧半月神经节射频热凝术”等多种治疗，效果均不佳。目前口服加巴喷丁mg，3次/d；氨酚羟考酮片2片，3次/d。入院视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分5~8分，发作短暂VAS疼痛评分达9~10分。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。 体格检查：神志清醒，痛苦面容。一般情况尚可，心、肺部未见异常，腹软。 专科查体：左侧耳廓、颈部皮肤发红、皮温稍高，左手皮肤色暗。脊柱、四肢活动正常，患肢因疼痛活动受限。左面部、颈肩部和上肢局部皮肤触诱发痛。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：X线摄影检查示：左侧下颌骨颏孔区陈旧性骨折后，复位良好，骨折线稍模糊。 诊断：①颌面部神经病理性疼痛；②复杂性区域疼痛综合征（Complexregionalpainsyndrome，CRPS）Ⅱ型；③左侧下颌骨骨折内固定取出术后。 治疗经过：患者入院完善各项常规检查，颈、胸椎磁共振成像（MRI）检查无明显异常。入院第3天行“颈髓电刺激电极植入术”。患者于俯卧位常规消毒铺巾，在C型臂X线机引导下，使用Tuohy针经T3~T4间隙左侧入路行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入四触点硬膜外电极，在X线引导下将电极最终放置在C2~C4水平偏左侧（见图1）。术中刺激患者，异常感觉（dysaesthetic）区域位于左侧下颌区、颈肩部及左上肢和左手的桡侧（见图2）。沿穿刺针脊中线旁1.5cm纵向切开皮肤4~5cm，切口深至椎旁筋膜，退出穿刺针。钝性分离皮下组织，将电极导联锚定在脊旁筋膜。电极连接延伸导线后盘于皮下并埋置，延伸导线经皮下隧道从身体左侧引出体外，缝合切口，覆盖无菌敷料，返回病房。所有操作均在局部麻醉下完成，静脉辅以咪达唑仑2mg，芬太尼50μg。术中监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。5d测试期间，患者刺激异感区域与术中相似。刺激参数为，振幅0.8~1.5v、波宽μs、频率40Hz。VAS疼痛评分3~4分，无发作痛；口服普瑞巴林75mg，2次/d，VAS疼痛评分降至1~2分，左侧疼痛区域皮肤色泽及皮温逐渐转为正常。术后第6天在局部麻醉下行脊髓电刺激（spinalcordstimulation，SCS）系统永久性植入。患者于俯卧位消毒铺巾，打开埋置电极的切口，将电极导联与延伸导线分离，取出延伸导线并丢弃。在右侧肩胛骨内2cm处皮肤6~8cm左右，钝性分离皮下组织形成合适的皮下囊袋，通过皮下隧道器将电极导联引至囊袋并连接植入式脉冲发生器（IPG）。电极做成一圈应力环埋置，IPGlogo朝向皮肤置入皮下囊袋，缝合切口，以无菌敷料覆盖后返回病房。术后7d拆除伤口缝线出院。出院时异感覆盖区域同前，刺激参数为，振幅1.0~2.2v（患者可调）、波宽μs、频率50Hz，同时口服瑞巴林75mg，2次/d，患者VAS疼痛评分2~3分。出院医嘱：①颈部颈围固定1个月，3个月内避免颈部过弯或过伸活动，避免强磁场环境；②口服普瑞巴林75mg，2次/d；③3个月后门诊随诊。 2.病例分析 神经病理性疼痛（neruopathicpain，NP）是由躯体感觉系统病变或疾病所直接导致的疼痛；而发生在颌面部的NP称为颌面部神经病理性疼痛（neuropathicorofacialpain，NOP），其与感染、肿瘤、创伤、手术等导致的颌面部神经损伤有关，受损的神经多为三叉神经，因此也有人将其称为三叉神经病理性疼痛（trigeminalneuropathicpain，TNP）。虽然NOP疼痛区域分布在受损的三叉神经或其支配区域，但NOP与典型的三叉神经痛（TN）不同；TN常为间歇性发作痛，疼痛为撕裂样、电击样等，而在间歇期可以完全不痛，绝大多数患者存在“扳机点”。NOP分为间歇性和持续性2种类型；间歇性NOP与TN疼痛性质相似，但间歇期仍有轻度疼痛或痛觉过敏，触诱发痛等神经病理性特征，且无“扳机点”；持续性NOP多为持续烧灼样，常伴有触诱发痛，如创伤、带状疱疹后。 本例患者有明确的颌面部损伤、手术病史，第1次手术后左侧下颌区持续烧灼样和间断电击样疼痛，符合NOP的特征；随着病情的进展，疼痛区域扩大，超出原有的疼痛区域，同时伴有局部交感神经功能紊乱症状，包括皮肤色泽改变，符合CRPSⅡ型的临床表现（见相关知识点回顾）。该患者CRPS病程不足1个月，故患肢功能尚可。本次入院之前患者接受多种药物及交感神经（星状神经节）阻滞治疗，效果均不理想，疼痛程度属于中、重度疼痛，严重影响患者的生活质量。门诊就诊时征得患者同意，在入院后第3天即进行颈髓SCS测试试验。 SCS用于治疗NOP和CRPS均有不少报告（详见相关知识点回顾）。该患者的疼痛区域位于左下颌区，并扩展至左侧颈、肩和上肢。受经济条件限制，我们使用了四触点电极，为了使刺激异感最大可能的覆盖患者的疼痛区域，故将电极放置在C2~C4水平偏左侧，经术中测试，刺激异感可以覆盖大部分疼痛区域；同样为节省费用，我们对测试试验所使用电极做了埋置。经过5d的测试，患者疼痛缓解60%~70%，故植入SCS系统（一般认为，疼痛缓解50%，可永久性植入SCS系统）。有文献报告，口服加巴喷丁或普瑞巴林可提高SCS的疗效[1]。本例患者口服抗癫痫药，疼痛进一步缓解至80%~90%。 3.相关文献复习 3.1CRPS 3.1.1定义及分型 年国际疼痛学会将CRPS定义为，一种继发于创伤等伤害性事件的疼痛综合征，包括区域性疼痛、感觉改变（如痛觉超敏）、温度异常、泌汗异常、皮肤颜色改变和水肿。CRPS有2种类型：CRPSⅠ型和CRPSⅡ型；前者无明确的神经损伤病史，而后者涉及明确的神经损伤[2]。 3.1.2病理生理 CRPS的病理生理学机制至今仍不完全明确。目前认为其发生和维持与多种机制有关，包括神经源性炎症反应、免疫学机制、交感神经和中枢神经系统可塑性的改变等[3,4]。 3.1.3临床表现 感觉系统症状和体征 主要表现为难以忍受的疼痛和痛觉过敏。疼痛多为烧灼样、钻心样、针刺样或发射性，并定位于深部组织。痛觉过敏常由机械刺激、关节活动和暴露于冷环境所诱发；异常疼痛由非伤害性触觉刺激诱发；感觉缺失较常见。 自主系统症状和体征 主要表现为血管运动或泌汗功能改变。多数患者出现患肢水肿，且可因负重、疼痛刺激、温度改变和流体静水压而加重。患肢与对侧正常肢体的温差超过1℃。59%的患者有发汗障碍，其中94%的患者发汗增加。患侧皮肤区域颜色常有改变。 运动系统和营养障碍症状和体征 运动功能障碍包括：虚弱、活动度降低、震颤、肌张力异常和肌震挛，肌张力常常降低。疾病初期表现为关节渗出，疾病晚期表现为关节挛缩和纤维化。24%~60％的患者有震颤。营养障碍常表现为患肢指甲和毛发异常减少或增多、过度角化和皮肤菲薄。 肌筋膜功能失调 55%左右患者存在肌筋膜功能失调，尤其是上肢受累时，且与病程相关。 3.1.4诊断标准 CRPSⅠ型：①具有初始伤害性事件或引起活动受限的原因；②持续性疼痛、感觉异常或痛觉过敏，与任何刺激不成比例；③疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变或泌汗功能异常；④排除引起同等程度疼痛和功能障碍的其他情况。诊断必须以上符合2~4条标准。 CRPSⅡ：①神经损伤后出现持续性疼痛、感觉异常或痛觉过敏，但不一定局限于受损神经分布区；②疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变或泌汗功能异常；③排除引起同等程度疼痛和功能障碍的其他情况。诊断必须符合以上所有标准[5]。 3.1.5治疗 3.2SCS与CRPS 4.小结 （以上内容略，详见全文） （《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他白癜风的治疗治疗白癜风多少钱
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