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臭氧注射与曲安奈德治疗急性腰扭伤的疗效比较 导语 本文通过比较臭氧注射与曲安奈德对急性腰扭伤的治疗效果，为如何合理应用三氧替代部分激素治疗急性腰扭伤提供了参考。 [摘要]目的比较臭氧注射与曲安奈德对急性腰扭伤的治疗效果。方法选取-04至-10在武警医院就诊的急性腰扭伤部队官兵75例为研究对象，采用随机数字表法随机分成低频臭氧组、高频臭氧组、曲安奈德组，每组25例。三组均口服双氯芬酸钠缓释胶囊，其中低频臭氧组行腰椎旁神经臭氧注射1次/周，共2次；高频臭氧组行腰椎旁神经臭氧注射2次/周，共4次；曲安奈德组行腰椎旁神经曲安奈德注射1次/周，共2次。观察并比较三组治疗前，治疗第1、2、4周的视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会评分(JOA)及不良反应。结果三组治疗后各时间点VAS评分较治疗前均显著下降(F=.，P0.)，JOA评分较治疗前均显著升高(F=.，P0.)，经LSD-t检验示，高频臭氧组（P0.）及曲安奈德组（P0.）第2周VAS评分降低较低频臭氧组更显著；高频臭氧组(P=0.)及曲安奈德组(P=0.)第2周JOA评分升高较低频臭氧组更显著，差异均有统计学意义。结论臭氧注射可有效代替曲安奈德在急性腰扭伤中的治疗，但需增加臭氧注射的次数。 [关键词]臭氧注射；急性腰扭伤；神经阻滞；曲安奈德 序 急性腰扭伤是部队官兵在日常军事训练，及执行抢险救灾、处突维稳任务中的常见损伤，轻者腰部疼痛，活动受限，重者行走困难，甚至卧床不起，是造成部队卫生减员的主要原因之一，医院日常医疗保障工作中的常见病与多发病。临床常采用卧床休息、口服止痛药、局部针灸推拿等保守治疗，但治疗周期长，起效缓慢，复发率高[1,2]。另外，还可采用腰椎旁神经阻滞(LPB)治疗，该疗法虽具有起效快、疗效确切的特点，但因神经阻滞液中加入曲安奈德易致术后不良反应增加，限制了神经阻滞在该病治疗中的长期应用[3]。目前，臭氧注射疗法已广泛应用于人体各关节肌肉急慢性损伤的治疗[4]，但LPB中只注入医用臭氧是否对急性腰扭伤也具有治疗作用鲜有报道。本研究拟比较对腰椎旁神经分别注入医用臭氧与曲安奈德在急性腰扭伤治疗中的效果。 对象与方法 1.1对象 选取武警医院-04至-10就诊的急性腰扭伤部队官兵75例作力研究对象。其中男68例，女7例，年龄18-45岁，平均(26.7±3.2)岁，病程1-7d，平均(3.5±0.8)d。采用随机数字表法将患者分为低频臭氧组、高频臭氧组、曲安奈德组，每组25例。医院医学伦理委员会批准，治疗前与患者或其家属签署知情同意书并留下随访联系方式，知情同意过程符合“药物临床试验管理规范”有关要求。 1.2诊断、纳入及排除标准 诊断标准：依据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[5]。(1)有腰部扭伤史，多见于青壮年；(2)腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减轻疼痛；(3)腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。纳入标准：(1)符合急性腰扭伤的诊断标准者；(2)未进行其他治疗。排除标准：(1)急性腰扭伤同时伴有腰椎滑脱、脊柱病变、外周血管病变疾病，及腰椎间盘突出症者；(2)合并严重心、脑、肺、肾等脏器疾病及血液病患者；(3)疼痛部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 1.3药品及仪器设备 曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，批号，规格40mg）；双氯芬酸钠缓释胶囊（英太青，申国药科大学制药有限公司，批号，规格50mg）；医用臭氧治疗仪（德国卡特公司，基础型）；神经刺激仪(德国宝雅医疗科技集团，PAJUNK)；医用纯氧（福州气体厂）。 1.4方法 三组均口服双氯芬酸钠缓释胶囊50mg/d，2次/d，共14d。采用神经刺激仪引导下LPB。患者取侧卧位，患侧在上，双髋膝屈曲，将一电极片贴于其前外侧腹壁上，连接神经刺激仪，初始电流设定为3.0mA、2Hz。穿刺点选在腰椎L3、L4棘突中线中上1/3向患侧旁开2.5-3cm处。常规消毒铺治疗巾，将1%利多卡因在皮肤作皮丘后，以22Gmm神经阻滞针垂直缓慢进针。触及横突后，退针少许，将针尖向尾侧方向倾斜25°-35°，滑过横突后再进针约1cm，待竖脊肌出现明显的肌颤搐反应，细微地调整穿刺针，使电流强度至0.1-0.2mA时竖脊肌仍出现颤搐反应，接注射器，回抽无血无脑脊液，每个穿刺点注入局麻药利多卡因50mg+生理盐水至10ml。 低频臭氧组在局麻药注射后再注入医用臭氧10ml（浓度30μg/ml）[4]，1次/周，共2次； 高频臭氧组局麻药注射完后再注入医用臭氧10ml（浓度30μg/ml），2次/周，共4次； 曲安奈德组局麻药中加入曲安奈德5mg注射，1次/周，共2次。 5-10min后相应部位疼痛减轻或消失，保持侧卧位20min。研究中，部分患者经数次神经阻滞后腰部疼痛消失，脊柱活动正常，可考虑为治愈，不再进行余下的神经阻滞治疗，并按照试验设计纳入疗效评估。 1.5疗效判定 采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者治疗前后的疼痛程度。0分为完全无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为难以忍受的重度疼痛。采用日本骨科协会评分(JOA)评估患者治疗前后生活质量。JOA为腰背痛手术评分标准对患者主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能进行评分，总分29分，分数越低说明功能障碍越明显。分别观察各组治疗前，治疗第1、2、4周VAS及JOA评分及不良反应。 1.6统计学处理 数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布以x+s表示。在完成方差齐性检验后，年龄、病程的比较采用单因素方差分析，随时间变化指标VAS、JOA评分的比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用例表示，组间比较采用X2检验分析。以P0.05为差异有统计学意义。 结果 2.1一般资料 所有病例均未失访，三组在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（表1），具有可比性。 2.2三组VAS、JOA评分的变化 对不同时间点三组VAS、JOA评分进行方差齐性检验，符合方差齐性，重复测量方差分析结果显示：时间与处理因素（治疗分组）之间的交互作用均有统计学意义(F=15.，P0.；F=2.，P0.)。三组治疗后各时间点VAS评分较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义(F=.，P0.)；JOA评分较治疗前均有明显升高，差异有统计学意义(F=.，P0.)。经LSD-t检验示，高频臭氧组(P0.)及曲安奈德组(P0.)第2周VAS评分降低较低频臭氧组更显著，差异有统计学意义；高频臭氧组(P=0.)及曲安奈德组(P=0.)第2周JOA评分升高较低频臭氧组更显著，差异有统计学意义，见表2。 2.33组不良反应情况 三组治疗过程中严格无菌操作，未见感染、神经损伤症状。其中曲安奈德组1例在治疗当日出现睡眠障碍，次日恢复正常；1例女性患者治疗当月出现月经期延长，1个月后月经期恢复正常；1例治疗第8天出现胃部不适伴反酸，给予胃粘膜保护剂处理后不适感消失，未出现消化道溃疡、血压增高、血糖增高等皮质激素类不良反应。高频臭氧组2例在臭氧注射过程中出现穿刺部位疼痛，操作结束后疼痛消失；1例治疗第10天出现胃部不适，给予胃粘膜保护剂处理后不适感消失。所有出现不良反应患者均得到及时有效的处理，患者转归效果良好。 讨论 急性腰扭伤是指发生在腰骶部或骶髂部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊或滑膜等软组织的急性损伤[6]。其中，导致腰背部疼痛的主要原因是相应软组织的急性扭挫伤或撕裂伤，更甚者还伴有腰骶关节、骶髂关节或椎间小关节的松动、移位。受损的组织间隙中可表现为出血、水肿、渗出等损伤性、无菌性炎性反应[7,8]。消除局部组织的炎性反应是疾病恢复的关键。 神经阻滞中加入利多卡因可有效改善神经根周围的微循环，解除受损腰部软组织的痉挛，减轻疼痛，但利多卡因半衰期短，当药效减弱时疼痛又会恢复，对此，临床一般加入曲安奈德以增强治疗效果[1]。曲安奈德有很强的抗炎镇痛和一定的免疫抑制作用，可有效减轻疼痛部位的充血、水肿，阻止炎性介质对纽织的刺激，并减少炎性反应引起的局部瘢痕和粘连。目前，临床广泛应用神经阻滞液中加入曲安奈德来治疗急慢性腰背部疼痛，在快速缓解疼痛方面效果显著[1,6-8]。然而，Plastaras等[9]发现神经阻滞中加入曲安奈德的治疗中，部分患者出现血管迷走性反应，注射部位疼痛，头痛，失眠等。而且如果长期或大量使用曲安奈德更易使患者出现肌萎缩和骨质疏松[10]。这使曲安奈德在临床使用中得不到部分医师和患者的认可，也限制了神经阻滞在急性腰扭伤治疗中的长期应用。 医用臭氧是臭氧和氧气的混合物，是一种强氧化剂，通过拮抗炎性反应中的免疫因子释放（如白介素-1、肿瘤坏死因子等）、扩张周围血管、改善循环、减轻神经根水肿等达到较强的抗炎效果。目前，臭氧注射已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗[11-14]。Melchionda等[15]发现臭氧椎旁组织注射能降低局部组织炎性反应从而减轻疼痛。本研究发现，三组患者的疼痛症状均得到缓解，但低频臭氧组第2周VAS及JOA评分与高频臭氧组和曲安奈德组相比差异均有统计学意义，高频臭氧组第2、4周VAS及JOA评分与曲安奈德组统计学无差异。说明臭氧在镇痛和消除组织炎性反应方面可能弱于曲安奈德，但随着治疗次数增加，其镇痛及抗炎作用增强。低频臭氧组第4周VAS及JOA评分与高频臭氧组和曲安奈德组无统计学差异，可能患者经过休息后自身组织得到修复。 本研究发现，在有效控制曲安奈德注射次数和总量的情况下，LPB中加入曲安奈德治疗急性腰扭伤未产生严重不良反应。医用臭氧是由氧原子组成，其代谢产物主要是氧气，即使注射次数增加本研究也未出现严重不良反应，这与Melchionda等[15]研究结果相吻合。 总之，作为一种强氧化剂，臭氧可有效代替曲安奈德治疗急性腰扭伤，但需增加臭氧注射次数。由于本研究主要针对急性腰扭伤，对其他急性关节损伤疾病，如颈椎、肩关节、膝关节、踝关节的急性损伤中，臭氧是否也有较好的治疗作用，是否也可以代替曲安奈德在这类疾病中的治疗，宜行进一步试验予以对比研究。 参考文献 [1]WattersWC3rd,ResnickDK,EckJC,GhogawalaZ,MummaneniPV,DaileyAT,ChoudhriTF,SharanA,GroffMW,WangJC,DhallSS,KaiserMG.Guidelineupdatefortheperformanceoffusionproceduresfordegenerativediseaseofthelumbarspine.Part13:injectiontherapies,low-backpain,andlumbarfusion.JNeurosurgSpine.Jul;21(1):79-90.doi:10./.4.SPINE. [2]王理康，梁贵喜，刁泽鑫，等．三维整肌、正脊手法治疗武警官兵抗洪救援致颈部急性扭挫伤[J]．中华灾害救援医学，,4(12)：-.DOI:10./j.issn.-..12.. [3]KimJ,HurJW,LeeJB,ParkJY.SurgeryversusNerveBlocksforLumbarDiscHerniation:QuantitativeAnalysisofRadiologicalFactorsasaPredictorforSuccessfulOut招聘商务BD总监北京中科白殿疯医院好不好
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