参与会诊、面对复杂的合并症感染问题时，临床药师不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维。下面就临床药师在会诊中发挥积极作用的2个病例作一简述。

病例一

患者，男性，23岁,身高cm，体重62kg，因“发热1d，阴茎持续勃起17h伴剧烈疼痛”入院。入院诊断：1.阴茎异常勃起（阴茎海绵体炎？）；2.发热原因待查。患者入院选择左氧氟沙星抗感染治疗5d效果不佳，换为头孢呋辛＋甲硝唑治疗3d效果不佳，根据培养及药敏结果选择左氧氟沙星治疗4d，效果不佳，请药师会诊，协助制定患者下一步的用药方案。药师根据患者的病史，明确感染灶及病原菌，分析抗感染治疗方案及药敏结果，考虑感染的嗜水气单胞菌可能对一些体外敏感的药物已经耐药，建议调整抗感染方案为碳青霉烯类抗菌药物，加强外科引流换药，医生采纳意见给予美罗培南1g，每8h一次，静脉滴注抗感染治疗，治疗有效，之后药师对患者的用药疗程等问题进行会诊，给出了有效的建议，最终患者好转出院。

病例二

患者，男性,51岁，身高cm，体重60kg，因“头面部肿胀4d”入院。入院诊断：1.口腔颌面部软组织多间隙感染；2.酒精性肝硬化。入院第4天，患者血常规、肾功稍好转，仍有发热，肝功能、胆红素升高，申请特殊用药会诊，拟换用亚胺培南西司他丁钠1g，每12h一次，结合患者情况，药师会诊建议给予亚胺培南西司他丁钠1g，每8h一次，静脉滴注抗感染治疗。用药1周，症状明显好转后改为头孢哌酮他唑巴坦2.25g，每12h一次，静脉滴注巩固抗感染治疗，患者病情出现反复，伴有发热，白细胞升高。

脓液培养结果：屎肠球菌，表皮葡萄球菌，对磷霉素、万古霉素、利奈唑胺、链霉素、替考拉宁敏感，余耐药。医生第2次请药师会诊协助制定给药方案，临床药师根据患者的临床表现及培养结果，结合药敏实验，建议换用万古霉素1g，每12h一次，静脉滴注抗感染治疗，并口服酪酸梭菌活菌片0.7g，每日3次调节肠道菌群，加强换药处理。经治疗7d后患者症状有所缓解，但仍有发热，体温36.5～38.3℃，医生再次请药师会诊，药师仔细向医生及患者了解病情后，发现发热发生在每次冲洗脓腔换药后，物理降温可退至正常，考虑为吸收热，万古霉素血药谷浓度为11.02μg/ml，在正常范围内，建议继续给予万古霉素1g，每12h一次抗感染，外科引流，最终患者症状好转出院。

会诊目的

临床药师在特殊类抗菌药物使用会诊中，不断发挥药学专业知识的特长，抓住会诊的切入点，根据有效性、安全性、经济性的原则选用适宜的抗感染药物；在设计抗感染药物的给药方案时，充分考虑药物的药效学和药动学特征、用药剂量、给药途径、给药次数、给药速度、不良反应、疗程及药物相互作用，发挥了临床药师在会诊中的作用，通过深入临床，主动与医师共同讨论和分析患者病情及诊疗方案，大大缩短了医师和药师之间的距离，密切了医、药、护之间的关系，促进了多学科之间的交流，使药学服务和抗菌药物合理使用水平稳步提高。