来源：医院吕国华

临床开展微创外科意义在于达到降低医源性损伤，避免大范围正常组织的切除，减小出血量，缩短住院时间，降低住院费用，减少术后使用镇痛药物，以及促进日常活动更早恢复的同时，获得与传统开放手术相同甚至更好的疗效。

近年来，随着手术器械设备和计算机成像技术的飞速发展，我国微创脊柱外科已取得了令人瞩目的成就。微创手术技术已从早期的经皮穿刺髓核化学溶解、经皮穿刺激光髓核汽化和显微镜下腰椎间盘摘除术发展到脊柱的减压、融合和内固定。

然而，国内许多医师对开展微创脊柱外科仍缺乏清晰认识。为促进我国微创脊柱外科健康发展，笔者认为以下问题值得同道们探讨。

我国微创脊柱外科起源于20世纪80年代，根据技术的发展，可以将其分为两种类型：一类是将其它学科已有的技术应用到脊柱外科领域，如在腹腔镜胆囊切除和关节内镜基础上建立起来的脊柱腔镜技术;另一类是根本的技术革新，如椎体成形和后凸成型术。

这两种类型的微创脊柱外科技术均是传统脊柱外科手术有益的、必要的补充。但是，由于早期开展的经验不足和理解上的偏差，使得人们对微创脊柱外科技术的定义认识较为笼统、含糊和局限。

例如，显微内镜椎间盘切除术在建立工作通道以后，其椎间盘的切除仍然是传统标准术式，手术操作的关键步骤并不“微创”，只是采用了“微创入路”来达到病变部位。Fessler认为“微创入路脊柱外科手术”可能是该类技术较为确切的名称。

另外，一些微创脊柱外科技术尤其是经皮穿刺技术，如椎体成形和椎间盘电热疗法，介入放射科和麻醉医师均可开展，而不一定是由骨科或神经外科医师施行，从而使得“手术”的概念也同样备受争议。

以上认识的不足在一定程度上影响了微创脊柱外科的发展。理论上分析，微创脊柱外科技术是一种比传统脊柱外科手术具有更小切口、更加内环境稳定、更小全身和局部反应、更快组织愈合、更短康复时间和更好心理反映应的手术技术。

因此，笔者认为微创脊柱外科的概念应比“小切口”“小入路”“内镜外科”和“显微外科”的含义更为广泛。凡能够对机体局部及全身造成的伤害最小化，并能达到最佳治疗效果的脊柱外科技术，都可以将之归纳为微创脊柱外科技术的范畴。

微创脊柱外科是脊柱外科领域的技术革命，许多新兴技术已经得到了广泛的应用。虽然多数微创脊柱外科手术临床结果较为满意，但微创技术的手术指征、有效性、局限性和疗效尚缺乏严格的循证医学证据和标准化操作程序，因而还不能成为治疗脊柱疾患的标准替代术式。

影响微创脊柱外科循证医学研究的首要原因在于缺乏统一的疗效评价工具，通过JOA和Oswestry下腰痛问卷调查等传统评分方法并不能对微创脊柱手术的住院时间、术后疼痛范围和使用止痛药物的量，恢复正常活动所需要的时间等指标进行合理的评估和比较。

许多脊柱外科疾病缺乏治疗的金标准是影响循证医学评价的另一重要因素，由于无法获得与传统手术方法I级可信度的近似治疗数据，以及外科医生在使用微创技术时的诸多差异，使得临床评价存在较大困难。

影响微创脊柱外科循证医学研究的第三个因素，是目前发表的文献中存在的“选择偏倚”“商业偏倚”和“个人偏倚”等现象。Benzel指出，微创脊柱外科本身的发展虽然离不开微创操作器械的更新与设备的改进。但如出于市场及其它原因过分强调器械设备的重要性，则必然促使作者在开展微创脊柱外科手术时会选择合适的病例进行报道，导致微创脊柱外科领域“形势一片大好”等假象出现，影响了循证医学“证据”的可信度。

因此，只有充分认识微创脊柱外科循证医学研究的各种影响因素，才有可能清醒地系统分析微创技术中存在的问题，从而规范微创技术并进一步将其优势充分发挥。