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总第期 本文字 预计阅读时间5分钟 本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载 RECOMMENDATIONS:CLINICALPRACTICEGUIDELINES ▼申请加入儿牙俱乐部官方学术讨论群，请先联系小编邀请▼ 活髓治疗在深龋乳牙中的应用-Part3 原文标题：UseofVitalPulpTherapiesinPrimaryTeethwithDeepCariesLesions 原文作者：AmericanAcademyofPediatricDentistry 编 者：杜亚鑫 责任编辑：汪 鹭 前情提要 文献综述｜活髓治疗在深龋乳牙中的应用-Part1 文献综述｜活髓治疗在深龋乳牙中的应用-Part2 评价： 以上关于活髓切断术的比较为证据评价带来巨大的挑战，这种间接比较的有效性有赖于各研究设计的相似假设（如受试者，干预措施，结果），而研究方法的不同还不足以造成研究结果的差异性。因为这个假设总是存在一些疑问，间接比较总是根据证据的质量来评定等级。尽管证据的质量等级必须下调，但专家小组认为此次研究结果具有很高的临床相关性并且同意为不同的牙髓切端药物或技术提供单独的推荐声明是有很大意义的。因此，根据以上活髓切断术与各种干预措施的间接比较，专家小组决定将活髓切断药物以及技术的证据质量降低一个等级。专家小组决定不推荐将氢氧化钙作为活髓切断药物使用，因为研究数据一致表明氢氧化钙用于活髓切断术效果不佳。 注意事项： 专家小组认为，为了做出有高质量证据支持的建议，需要有严密设计的临床试验对两种以上的药物或技术进行比较。 临床意义： 牙髓治疗的适应症，目的，类型等取决于受累牙髓是否为活髓，这基于临床诊断结果为正常牙髓（没有临床症状，牙髓活力测试结果正常），可复性牙髓炎（牙髓状态可以恢复），不可复性牙髓炎（牙髓处于炎症状态不能恢复），牙髓坏死。要想达到研究中记录的活髓治疗成功率，临床应用中合适选择病例，准确诊断，使用有证据支持的技术都至关重要。 间接盖髓术是一种保留近髓处龋坏组织的技术，避免了牙髓暴露的风险，使用生物相容性良好的材料覆盖龋坏的牙本质，产生一种生物封闭效应。 直接盖髓术是指去除腐质后造成点状穿髓孔，将生物相容性良好的材料直接覆盖在穿髓处。以往的研究表明，乳牙直接盖髓术成功率十分有限，因此，直接盖髓技术对于处理乳牙龋源性露髓一直未被广泛接受。 活髓切断术是在乳牙去腐露髓之后采取的一种保存活髓的治疗方法，操作时先去除冠髓，于牙髓断面处进行止血，使用药物覆盖在断面处以保留剩余的根髓。早至年代早期就有研究报道了这种技术，目前，活髓切端术也是应用最广泛的乳牙深龋活髓治疗技术。 现今，美国儿童牙科学会出版该指南，旨在为深龋乳牙的活髓保留技术提供证据充足的推荐意见。鉴于这三种活髓治疗技术成功率无明显差异，专家小组建议临床医生在实际操作时采取最保守的方案，制定治疗计划时应该考虑到龋坏累及牙本质的去除，牙髓暴露，已有报道的不良反应，以及患者个人的选择倾向。基于这一建议，对于乳牙深龋的病例，进行间接盖髓术，直接盖髓术，及活髓切断术都是可行的选择方案。总的来说，专家小组认为有中等强度的证据支持间接盖髓术，MTA活髓切断术，甲醛甲酚活髓切断术，而其它干预措施的证据质量非常低。专家小组还发现间接盖髓术和直接盖髓术的成功与所使用的药物选择没有相关关系，有高质量的证据支持活髓切断术使用MTA和甲醛甲酚获得的成功率更高，并且不建议使用氢氧化钙。治疗方案的选择必须基于科学的证据，患者的价值观念和选择倾向，临床医生的专业技术等。对于有些病例，指南中推荐了有条件的治疗决策，此时临床医生应该格外患者本人的个体因素。 目前普遍认为橡皮幛的使用是牙髓治疗的金标准，由于在设计实验方法时考虑到对照组不使用橡皮幛会涉及到伦理学问题，目前关于评价乳牙治疗中使用橡皮幛的优点的研究还十分有限。尽管如此，专家小组依然认为在乳牙治疗过程中使用橡皮幛确保患者安全是至关重要的。 另外，进行牙髓治疗之后临床医生应根据临床经验以及患者的主观诉求选择合适的修复体。乳牙牙齿的单面（颌面）修复可以选择冠内修复体或不锈钢全冠，这样可以获得良好的边缘封闭，对于多面修复，应当采用不锈钢全冠修复。 可能的不良反应甲醛甲酚：专家小组未发现使用甲醛甲酚作为儿童活髓治疗产生毒性的报道。Milnes总结了关于甲醛甲酚可用的证据，他推断如果在牙髓切断术中合理慎重地使用甲醛甲酚，不会对儿童造成基因毒性，免疫毒性，或是致癌作用。专家小组并未发现此不良反应会影响证据质量的依据。 MTA：专家小组发现使用MTA进行牙髓切断术后会造成牙齿颜色变灰。有一项研究表明，使用MTA进行牙髓切断术后，94%的患牙颜色会变灰，但是牙齿变色对活髓治疗的成功率没有影响。因此，专家小组没有因为MTA使用后产生牙齿变色的不良反应而降低证据的质量等级。临床医生应该意识到使用MTA会造成牙冠变色的可能，尤其是牙髓治疗后使用复合树脂进行美学修复时，应格外注意牙齿变色的问题，这种情况下，如果患者个人对美观有要求，复合树脂修复并不是优于不锈钢全冠修复的选择方案。专家小组并未发现此不良反应会影响证据质量的依据。 结核分枝杆菌感染：美国健康与人类服务署/疾病防控中心发布了一篇牙髓切断术后脓肿分枝杆菌感染的报道，该报道指出患者的感染是由于术中使用的水源污染将脓肿分枝杆菌引入患者的髓腔。从年1月至年1月报道出的例活髓切断术病例中，共有20名患者已经被确定或怀疑是脓肿分枝杆菌感染，发病率约为1%。所有感染的患儿均严重发病（平均年龄为7岁），并且入院进行治疗（住院1-17天不等，平均住院日期为7天），17名患者接受手术切除脓肿，10名患者于门诊静脉注射抗生素。自年4月5日起，没有患者因感染死亡。由于脓肿分枝杆菌在空气中广泛存在，这为术后感染带来极大风险。为避免口腔治疗中水源性的感染，应注意对水质进行监测，根据厂商说明对水源进行消毒，消除管道的盲端，因为留滞的水会造成菌斑生物膜的滋生吸附。专家小组并未发现此不良反应会影响证据质量的依据。 评价： 专家小组并未发现直接盖髓术和间接盖髓术以及牙髓切断术中药物不良反应的充足有效证据。然而，专家小组也意识到了患儿家长依然会对甲醛甲酚毒性，MTA导致牙齿变色等存在担心，因此锦衣临床医生充分地进行术前沟通，并且在制定诊疗方案时考虑家属及患者个人的倾向。专家小组还建议应该严密监测牙髓切断术后化脓分枝杆菌的感染情况，并及时向疾病防控心报道更新。 指南的实施该指南是美国儿童牙科学会发布的第一篇关于牙髓治疗的循证学指南，同时刊登在儿童口腔医学杂志以及美国儿童牙科学会的参考手册中。美国儿童牙科学会的会员可以通过社交媒体，简报等途径获得关于新指南的内容，指南也会在美国儿童牙科学会的上发表，供人阅读。想要了解到更多关于指南实行的依据的医师，可以通过以下途径进行参考： –TreatmentofDeepCaries,VitalPulpExposure,andPulplessTeeth,Chapter13,McDonaldandAvery’sDentistryfortheChildandAdolescent,10thedition. –PulpTerapyforthePrimaryDentition,Chapter22,PediatricDentistryInfancythroughAdolescence,5thedition. –PediatricEndodontics,Chapter26,Cohen’sPathwaysofthePulp,11thedition. –Endodontics:ColleaguesforExcellence.北京看白癜风去哪家医院北京医院哪家治疗白癜风技术好
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