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总第期 本文共字 预计阅读时间9分钟 本文为作者原创，未经授权禁止转载 IndianJPalliatCare.18(1):12-18 ▼ 白血病儿童的口腔健康 ? 原文标题：OralHealthinChildrenwithLeukemia 原文作者：VijayPrakashMathur 编 者：张岱尊 责任编辑：汪 鹭 摘要白血病是目前发生在儿童身上最常见的恶性肿瘤。这些孩子通常会遭受各种不同的口腔并发症，这些症状可能是由白血病本身引起，也可能是来自放化疗的后果。这些并发症包括一些机会性感染譬如念珠菌病和单纯疱疹；出血倾向，粘膜炎症，味觉改变以及龋病高发等等。而这些并发症反过来又会加重患儿的症状并增加死亡率。这篇综述将概括这些患儿的各种口腔并发症并总结治疗方案和预防对策。 癌症是指恶性肿瘤细胞呈现失控状态下的异常增殖和扩散，一般被看做为一种成人疾病。而从世界范围里看，发生于儿童的癌症类型跟成人相比有很大的不同：白血病，淋巴肿瘤及脑肿瘤在儿童中更为常见。其中白血病是印度儿童恶性肿瘤最为常见的种类，所占比例为25-40%。其临床分类以起病时间长短和疾病症状（急性和慢性），以及累及细胞种类（髓样细胞，淋巴细胞或者单核细胞）为标准，而外周血异常细胞的数量可能增多，也可能是正常的。在印度，所有儿童白血病病例中，急性淋巴细胞性白血病约占比例为60-85%。 由于白血病细胞的浸润或者正常骨髓成分的降低，白血病的初起症状和表现可能会发生在口腔或颈部。急淋的治疗通常为放化疗或者骨髓移植。化疗和放疗主要是杀死快速增殖的恶性肿瘤细胞，但同时也有影响正常造血机制的消极作用，以及杀死在正常和恶性细胞之间没有区别的分泌细胞。而这方面的影响结果通常表现为免疫抑制和机体在分泌功能上的降低。因此这些放化疗引起的全身系统性后遗症同样也将引发口腔及牙齿方面的并发症。这些癌症患儿面对的将是同时由疾病本身以及治疗方面导致的口腔健康损伤。口腔所遭受的直接或间接影响与溃疡，出血，或者感染症状相关。这些并发症包括：牙龈出血，粘膜溃疡，黏膜炎，味觉改变，皮肤脱屑，口干以及机会性感染。而所有这些问题都有可能加重白血病患儿的病情，增加死亡率。 影响发生口腔并发症潜在可能的因素有很多。包括患儿的年龄，营养状况，肿瘤类型，治疗前的口腔健康条件，治疗中的口腔护理以及治疗前的中性粒细胞计数等。较为年幼的患儿出现放化疗诱因的口腔并发症比率更高。AkyolH等人最近回医院里接受化疗及放疗的50名患儿报告说有42%的病例发生了口腔并发症。早期干预可以降低并发症的发病率，将口腔及相关系统性并发症的发病风险降到最低，并且必须以发生并发症及相关因素的合理依据为基础。对于参与治疗的肿瘤科医师或者血液科医师来说，了解口腔并发症的发病机制非常重要，应当使用多学科方法管理这样的病例，以改善患儿的生存质量。由于出现口腔症状跟许多因素有关，管理这种病例的多学科综合治疗团队应该由肿瘤科医师，血液科医师，牙医以及重症护理专家共同组成。 口腔并发症 发生在白血病患儿身上的口腔并发症有很多种分类方法，但是最为广泛接受的分类法为以下所述： 原发性并发症——主要由疾病本身引起，也就是说由于淋巴细胞浸润口腔组织如牙龈和颌骨所引起的并发症。譬如白血病性的牙龈肿大。 继发性并发症——主要是指由于放疗或者化疗直接引发的症状，例如血小板减少症，贫血，粒细胞减少症。这些情况会引发出血，容易感染，还有溃疡等。 三级并发症——三级并发症通常是由治疗方案间的复杂的相互作用，副作用，以及治疗所致的全身状态所引起。它们可能是溃疡，黏膜炎，味觉改变，皮肤脱屑，念珠菌病，牙龈出血，口干，言语障碍，机会性感染，张口受限等等。还有一些是潜伏症状或者迟发表现，例如血管损害，组织萎缩，永久性的味觉丧失或改变，纤维化，水肿，软组织坏死，牙齿脱落，唾液分泌减少，龋坏，放射性骨坏死，软骨坏死等。 白血病患儿的常见口腔并发症及管理措施详述如下： 黏膜炎抗肿瘤治疗过程中最为常见的口腔问题就是黏膜炎或者说口腔黏膜的炎性反应。患儿通常最初的主诉为黏膜烧灼感，疼痛，口干或者不适感。临床表现一般为黏膜发红，或者点缀着红色丘疹的黏膜苍白区，散在的溃疡以及/或一些出血点。有时还能看到黏膜肿胀。即便是一些轻微的局部刺激，比如尖锐的牙尖或者修复体，肉眼可见的牙石，甚至菌斑都有可能加剧黏膜的炎性反应。年幼的患儿表现化疗引发的黏膜炎风险更高，这可能是因为年幼患儿具有更快的上皮细胞有丝分裂率或者是因为具有更多的上皮生长因子受体。口腔黏膜炎在初次化疗4—7天时就可出现，但有时也会出现得相对较晚一些。通常发生在软腭，口咽部，唇颊黏膜，口底以及舌侧缘和舌腹。黏膜炎伴随的疼痛会引发进食，润湿和言语困难，进一步可能会导致体重丧失，厌食，恶病质和脱水。而其最终的结果将使得患儿的生活质量受损。黏膜炎在起病后的7—14天左右或者在化疗结束后会完全消褪。但有时放疗引起的黏膜炎可能会持续几个星期甚至几个月，并且恢复非常缓慢。 有几种方案可用于预防治疗期间的黏膜炎。放疗引起的黏膜损伤可以使用中央挡铅和使用三维适形放疗方案来减轻损害。目前显示对预防口腔黏膜炎有效的方法有口腔冷冻疗法（吸吮冰片），使用生物反应调节剂诸如角化细胞生长因子1（KGF-1），角化细胞生长因子2（KGF-2），白介素-11以及转化生长因子β-3等。黏膜覆盖药物也可用于提供一个暂时的物理屏障。如果患儿口干明显，推荐使用水溶性的隔离剂（譬如人工唾液）来润湿黏膜。Keefe等人以及Kostler等人还推荐了一些其他的制剂用来预防黏膜炎，诸如氨磷汀，局部维生素E，局部β-胡萝卜素，前列腺素E（PGE2）的锭剂，谷氨酰胺，粒细胞刺激因子（GCSF）等。不过，这些都有待于进一步研究。 一旦发生黏膜炎，将根据其严重程度及患儿的血象状况决定采取哪种合适的管理措施。原则上是白癜风专项资助北京白癜风联合诊疗中心
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