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SRNexco病例大放送（三） 又到了每周一练的时间了。 这次的病例很应景儿，是针对儿童的；趁着这个时间，义获嘉伟瓦登特公司祝全天下的大小孩和小大人们节日快乐！另外，在玩耍的同时也要注意儿童安全问题啊！ 好了，接下来步入正题！ 法国DidierandHélèneCrescenzo 法国Dr.AnneLaureSimon 无戏剧性外伤 使用无创牙齿保存技术重建冠折 对牙医以及口腔技术人员来说，在儿童恒牙列中治疗前牙牙外伤是一个巨大的挑战。治疗需要满足：1）治疗要与受伤程度相适合，2）最大程度地减少疼痛，3）治疗过程最低限度地破坏牙齿。尽可能保留牙体组织不仅有利于进一步的成功治疗，也对于儿童的心理发展和儿童将来对于口腔治疗的态度也有重要影响。以复合材料为基础的修复方法被认为是修复临床冠折的标准方法。本报导的作者描述了一个用复合树脂重建前牙冠折的过程，并且讨论了使用这种形式的治疗方法的原则。 在前牙外伤的病例中，损伤程度决定治疗方案。只要病人同意治疗方案并且每年回访，冠折未累及牙髓（WHO第2分类，牙釉质和牙本质丧失而未暴露牙髓）通常预后很好。治疗目标是保存牙髓活力，重建累及牙齿的外形和功能。如果断离的碎片不能放回原位或者已经丢失，可以用复合材料高嵌体修复患牙。应注意预防创伤后的病理过程。结合仔细的临床和放射学检查，口腔修复工作在其中发挥了关键作用。下文的病例描述了一个七岁的男孩1,2牙折的无创性治疗方案。 口腔实际操作步骤在牙齿外伤治疗的开始，需要进行仔细的初诊检查，因为如果牙釉质折断伴随脱位、脱出、嵌入损伤等会增加牙髓坏死的风险。如果牙釉质-牙本质折断伴随嵌入性损伤，迟发型牙髓坏死的风险几乎是%[2]。 一位七岁的患者在学校摔倒。临床检查显示2近髓处横向冠折，1切缘折断（图.1）。没有证实发生脱位或者软组织损伤。放射学检查显示不存在脱位和牙周组织损伤。 图1:7岁小孩修复前临床情况：2水平冠折，1切端折裂 断裂的牙碎片已经丢失，因此折断部分不能复位。为了不过分地限制患者的意愿使其配合治疗，我们决定用实验制造的复合材料高嵌体为患牙2做局部修复。高嵌体使用光固化技工室复合材料。为了保留剩余的牙体组织，我们仅预备了一个小斜面。在复诊佩戴局部修复体时，我们使用复合材料对患牙1切缘折断部分进行了椅旁修复。 即刻牙本质封闭（IDS）作为一种预防性治疗方法，被应用于患牙来避免牙髓牙本质复合体感染的风险。如果不使用这一方法，细菌会通过因为牙釉质-牙本质折断而暴露的牙本质小管入侵牙髓组织。在牙根未发育完成的恒牙列中，保留牙髓活力至关重要，这可以确保根尖发育继续进行而不被持续的损伤阻断。牙体结构被封闭后，取模，然后制造主模型，这可以作为制造复合材料修复体的基础。此外，确定牙齿颜色需要考虑相邻前牙以及预备牙（2）的牙颈部（图.2）。 图2:2间接制作修复体的比色 用复合材料重建 无支架复合材料重建缺失牙结构对材料的使用提出了高要求。首先，因为需要恢复缺失牙外形，重建不应该超出其范围，在过渡区域其颜色与剩余牙体组织应无明显区别，修复体的半透明特性和色彩效应应该和谐地融入到自然牙列中。第二，材料应可以快速、方便地操作，而不用迫使技术人员在质量上妥协。因为SRNexco技工室复合材料满足所有要求，我们不仅可以做出达到病人个体需求的形状，还可以保证功能和美学外观的优良。SRNexcoPaste采用分层固化技术，每一层都需要先行固化。 为了使表面变硬，同时保护石膏模型，模型表面覆盖了一层封闭剂。为了分离模型和临近牙齿之间的接触区域，技工将两层SRModelSeparator（每层之间需要间隔3分钟反应时间）涂抹在该区域。为了达到理想的变色效应，在颈缘区域使用Linerclear。Linerclear是一种无色透明的材料，可以用于不需要显示出明显变色或者没有变色的区域，比如说儿童的牙齿。完全遮盖所有的接触区是非常重要的，因为Liner对粘接材料的粘结有着决定性作用。边缘区域的设计也是一项非常重要的参数，它可以影响到修复体的长期稳定性。在这些区域使用Linerincisal是为了达到修复体和牙龈之间颜色的和谐过渡。反应生成的抑制层使用一次性海绵擦除，确保Liner表面没有任何残留物。根据所使用装置的推荐选择聚合固化参数。 现在预先措施都已完成。这种全套预先工作并不会消耗很多时间，但它能给最终获得理想结果提供良好的基础。 接下来开始构筑合适的修复体。使用DentinA2比色，牙本质核使用分层固化技术进行构造，并且使其颜色和体积尽可能与最初牙本质相当或者接近。为了保证技工室复合材料和Liner表面的有效粘固，第一层Dentin应该稳定贴合并且预先充分固化（图3）。牙本质体部使用Effectmaterial（TransparentClear）进行完工（图）。黄色的颌面牙本质层（ODO）应用在腭侧和牙间隙区域，以加强颜色效应（图5）。 图3：在模型上使用Linerclear，随后使用比色为A2的Dentin重建牙本质核。 图：使用一层TransparentClear完成牙本质核的构造 图5：一层A2Dentin和黄色咬合Dentin被放置在TransparentClear层上，来模拟自然牙齿结构的硬化性牙本质。 在牙本质核聚合固化后，机械成形切缘结节（图6），然后使用OE1Effectmaterial在上面描绘出边缘脊形态（图7）。根据光线落在修复体上面的不同角度，Effectmaterial可以产生多种颜色的反射。当材料预固化后，EffectMamelonSalmon和DentinmaterialA1各使用一薄层涂抹在已有的Effect层上，以突出牙本质尖（图8）。材料醒目的反射光提供了理想的对照效果（图9）。 图6：在中间层固化过后，机械预备牙齿切缘结节 图7：OpalEffectOE1在切缘结节成形后，应用在牙本质体部 图8和9：使用Effectmaterial后的牙本质体部。切缘结节从此层中得益甚多，因为它创造了丰满光滑的过渡 接下来，使用一层EnamelI2覆盖整个结构，再用一薄层OpalEffectOE3覆盖。Effect和Enamel材料间的反差引起了光线在切端发生折射，因此产生了理想的“光晕”效果，就如同自然牙齿一样（图10和11）。 图10和11：Enamel和Effect材料间的反差创造了迷人的光晕效果 在最终修复体完工前，使用SRGel充分覆盖整个表面，但涂层不能太厚。在所有面都被覆盖后，才进行最终的聚合反应。使用流动水和/或蒸汽机将修复体周围多余的SRGel去除干净。在那之后，小心把修复体从模型上取出。 使用多种不同车针进行机械打磨抛光。此处的目标是充分正确理解临近牙齿的形态特征，并把它们整合在修复体中。光滑表面的细微构造使用硬质刷毛的刷子操作得到。随后，光反射区域用硅橡胶抛光。最终高度抛光使用通用型抛光剂，罗宾逊毛刷和一个棉质软布（图12）。 图12：在间接局部复合修复体的机械特点被着重突出后，使用毛刷和软布抛光得到理想的光泽度 为了达到和粘接材料间稳定的粘接力，2牙齿复合材料修复体的内面使用Al2O3（80到μm）颗粒，在1巴压强下于实验室中仔细打磨。紧跟其后的是口腔内试戴和清洁过程，修复体的腔洞表面在粘接粘固之前再次使用50到μm的金刚砂颗粒进行粗糙处理，再用MonobondPlus进行硅烷化反应。修复体在橡皮障的隔离下，放置于病人口腔中。此处，在舌侧使用少许复合材料可能有利于橡皮障夹稳定固位（图13）。接下来，修复体粘接在密封的断裂面，然后进行光固化处理（图1）。橡皮障的使用导致轻微的牙龈炎（图15），但这很快就消失了。 图13：使用橡皮障隔离2，观察治疗区域 图1：使用粘接技术将间接复合材料制作的高嵌体结合在牙齿上 图15:2上粘接部分复合材料冠，1进行切端重建后的临床情况 6个月后，这位年轻病人到诊室来进行回访。临床图片从各个方面观察都非常满意（图16），病人也对自己的“新牙齿”给予了高度评价（图17）。从此刻起，病人同意以后每六个月回访一次。 外伤性损伤对牙医和技工而言都是一个挑战，因为这种突发情况要求牙科专业人员能够作出快速全面的诊断以及治疗意见，并且通常都是在紧急情况下作出。他们所作出的诊断可能对长期疗效有着积极或者消极的影响。当治疗一位年轻病人时，治疗目的应该是保存尽可能多的牙齿结构，尤其是考虑到病人牙列还处于发展阶段。及时的，最小创伤的和面向缺陷的损伤前牙治疗计划可以显著降低随后危险发生的可能性，同时也能减少之后巨额的花费支出。更进一步的说，一个成功的早期干预可以使孩子对于牙科治疗保持积极乐观的态度。在这个病例中，采用局部复合材料修复体进行治疗提供了一种快速，长久的解决方法，同时也最大化保存了自然牙体组织。 图16：无创性修复后六个月：临床效果非常满意 图17：修复完成后，小孩子又露出了快乐的笑容 产品 名称 生产商/供货商 遮色漆 SRGel IvoclarVivadent 粘接材料 MultilinkAutomix IvoclarVivadent 粘合剂 SRLink IvoclarVivadent 橡皮障 OptraDamPlus IvoclarVivadent 贴面复合材料 SRNexcoPaste 技工室复合材料 IvoclarVivadent 使用SRNexcoPaste技工室复合材料的一些小技巧 在分层固化过程中，始终要注意规定的固化深度和材料固化最大的分层深度。 分层堆筑SRNexcoPaste，每一层都需要预固化。 永远记住在NexcoStains上涂抹涂层材料（比如Incisal或者Transpa） 使用SR塑形设备和合成刷毛在各层之间创建出光滑圆润的过渡。 最终评估 最常见导致外伤后修复体脱落的原因是反复的损伤。因此，对于缺损部分已经遗失的病人来说，尤其是孩子，复合材料修复是首选方案。以这种方法修复的牙齿比陶瓷材料修复的牙齿展现出更好的断裂性能。一个特别定制的牙套可以提供对抗运动相关损伤的充足防护，从而保护牙列，口腔或者下巴。因此家长们，体育教练和运动员愿意尝试这种装置。对于参加高受伤危险运动的人来说（比如足球，曲棍球，纵列式滑冰或者滑雪），我们特别建议使用牙套。 参考文献 [1]CraddockHL:Consequencesoftoothloss:1.Thepatientperspective-aestheticandfunctionalimplications.DentUpdate;36:–9 [2]Andreasen,J.O.;Andreasen,F.M.:FarbatlasderTraumatologiederZ?hne.Deutscher?rzte-Verlag,K?ln [3]AndreasenFM,NorenJG,AndreasenJO,EngelhardtsenS,Lindh-StrombergU:Long-termsurvivaloffragmentbondinginthetreatmentoffracturedcrowns:amulticenterclinicalstudy.QuintessenceInt26:–() []MagneP,DouglasWH:Optimizationofresilienceandstressdistributioninporcelainveneersforthetreatmentofcrown-fracturedincisors.IntJPeriodonticsRestorativeDent19:53–() [5]Mischkowski,R.A.,Z?ller,J.E.:MundschutzzurVorbeugungvonsportbedingtenZahn-,Mund-undKieferverletzungen.DtschZahn?rztlZ55,- 本篇文章最先发布于:dentaldialogue,vol,1,08/,2-7 感谢TeamworkMediaGmBH提供本文。 联系方式 –HélèneNizard-Crescenzo,DidierCrescenzo EstehticOralEspaceOral,LesmarinesdeCogolin Cogolin/France Fon+. 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