第一章基护

一、护理程序

1.护理程序的五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价（其中评估贯穿于整个过程，因为是动态的）

2.区分资料的类型：

主观资料（包括病人感觉的、想到的、看到的、听到的，比如：头晕、头痛、不想吃饭等，也包括亲属的代诉）

客观资料（护士观察到的，护理体检，实验室检查等，比如：体温36.5摄氏度，发绀，呼吸困难，咽喉部水肿等）

3.资料的来源：

直接来源：患者本人，也是主要来源。

间接来源：其他

4.主观资料的记录应尽量用病人的原话，并加双引号。客观资料的记录应使用医学术语，避免用护士的主观判断和结论。

5.护理诊断的名称：

现存的PES、危险的PE、健康的P（“执行……有效”或者“是潜在的……增强”）；

问题（P）护理诊断的名称、相关因素（E）与...有关、症状和体征（S）

6.护理措施的类型：依赖型（如执行医嘱）、独立型（如健康教育）、协作型（如饮食和康复）

7.护理措施的设定原则：按病情轻重缓急，优先解决直接危及患者生命的、现存的、患者的基本生理需要及主诉等。

8.目标陈述时主语是病人或病人身体的一部分，不是护理活动本身

二、护士职业防护

1.禁止双手回套针帽及直接传递锐器，医疗垃圾和锐器要分类放置

2.锐器伤的紧急处理方法：1挤（近心端向远心端）、2洗（肥皂水在流动水下冲洗）、3消毒（0.5%碘伏或75%酒精消毒包扎）、4评估、5报告；

3.掰安瓶时应垫纱布

4.正确的姿势：a.工作间歇适当变换体位或姿势b.站立时，双下肢轮流支撑适当垫脚c.保持腰椎伸直d.弯腰搬重物时伸直腰部，双脚分开，屈髋下蹲，后髋及膝关节用力，挺身搬起重物。

三、医院和住院环境

1.五定：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修

2.抢救可以执行口头医嘱，需向医生复述一遍，6h内补医嘱，空安瓶要双人核对记录后再丢。

3.急诊留查3-7天

4.床间距1米

5.白天噪音35-40dB，

6.四轻：说话、走路、操作、关门

7.病室温度18-22，婴儿室、产房、手术室22-24，早产儿室24-26，相对湿度50%-60%

8.破防风患者病室光线宜暗

9.枕头开口背门，麻醉床被子开口向门，枕头横立与床头

四、入院和出院

1.住院病历：体温单放最上面

2.区分护理级别：

三级护理：生活能自理，病情平稳的，但是这种在临床基本不用；3小时巡视1次。

二级护理：主要是一些慢病+老年病人；2小时巡视1次。

一级护理：病情危重，但不是随时都有生命危险的。1小时巡视1次。

特级：随时都有生命危险的；24小时都要有人，常见ICU病房。

3.平车运送病人时：1）头部位于大轮端；护士站在病人头侧；上下坡时，头部在高处（也就是下坡时脚在前，头在后，上坡时，头在前，脚在后。骨折病人平车上要垫木板

4.搬运法：四人搬运法最易考：适用于病情较重或颈、腰椎骨折的患者。

五、卧位

1.被动卧位：自身无力改变

2.被迫卧位：意识清晰，有能力，因疾病、治疗原因

3.膝胸卧位:多适用于肛门、乙状结肠等的检查。（年老、病情危重病人采用左侧卧位）矫正子宫后倾和胎位不正

4.截石位：最重要的就是产妇分娩。

5.仰卧屈膝：目的就是放松腹部，比如腹部检查、导尿时。

6.中凹卧位：头胸抬高10o-20o，下肢抬高20o-30o。用于休克病人。

7.半坐卧位：呼吸困难、胸、腹、盆腔手术后或有炎症病人，使感染局限化。腹部手术，面部颈部手术减少充血，疾病恢复期

8.端坐位：急性肺水肿、支气管哮喘急性发作时。

9.头低脚高位：妊娠时胎膜早破防止脐带脱垂、十二指肠引流、胫骨与跟骨结节牵引；

10.头高脚低位：颅骨牵引、减轻颅内压、开颅手术后病人；

11.去枕仰卧位：昏迷或全身麻醉未清醒病人。

12.2小时翻身一次，不可拖拉，固定导管

约束时15-30分钟观察一次

六、医院感染

1.消毒不能杀灭细菌芽孢

2.煮沸消毒时加碳酸氢钠1-2%沸点达℃，可增强杀菌，也可去污除锈（1-4%口腔真菌感染、2-4%外阴阴道假丝酵母菌感染的阴道灌洗、2%鹅口疮患儿的口腔清洗、敌百虫（美曲膦）中毒禁用）

3.玻璃、金属、陶瓷类冷水或温水放入，橡胶类水沸后放入

4.临床首选：压力蒸汽灭菌，生物监测最可靠

5.紫外线消毒最强波段-nm，空气消毒小于2米，30-60分钟。物品消毒25-60厘米，20-30分钟。灯亮后5-7分钟开始。

6.消毒剂内不能放纱布、棉花，浸泡后用无菌生理盐水冲洗再使用

7.内镜用戊二醛消毒。

8.碘伏用于皮肤和黏膜的消毒

9.消毒液浸泡无菌持物钳轴节以上2-3cm或镊子1/2，不能夹油纱布及换药，不能远端夹取。4h有效

10.无菌液先冲洗瓶口，24h有效期

11.无菌包24h

12.无菌盘4h

13.区分清洁区、半污染区（医护办公室，病区内走廊）、污染区

14.隔离：严密隔离：鼠疫、霍乱

接触隔离：破伤风、炭疽、狂犬病

15.隔离衣：半污染区清洁面向外、污染区污染面向外

七、病人的清洁

1.真菌感染：1-4%碳酸氢钠铜绿：0.1%醋酸

2.昏迷患者禁忌漱口、从臼齿放入开口器

3.饭后1小时才能淋浴

4.妊娠7月以上禁用盆浴

5.脱衣服时：先近后远、先健后患。穿衣时

6.骨突部位用50%乙醇按摩（20-30%急性肺水肿给氧，25-35成人擦浴、70-75消毒，95燃烧）

7.压疮分期：淤血红润期、炎性浸润期(大水泡应抽出水疱内液体，不可剪去表皮）、浅度溃疡期、坏死溃疡期

八、生命体征的评估

1.常见的热型：间歇热（常见疟疾）、不规则热（常见于流感和癌性发热）、稽留热（伤寒、肺炎链球菌炎）、弛张热（败血症、风湿热、化脓性疾病等）；

2.高热病人应每隔4小时测量一次

3.不宜测直肠温度：直肠或肛门手术、腹泻。心肌梗死病人

4.病人不慎咬破体温计时，首先清除玻璃碎屑，再口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可食大量粗纤维食物，加速汞的排出。

5.脉搏短绌见于心房纤颤；交替脉见于高血压性心脏病和冠心病；奇脉见于心包积液、缩窄性心包炎

6.脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。

7.潮式呼吸（陈-施氏呼吸）、间断呼吸（毕奥呼吸）常在临终前发生；深大呼吸见于代谢性酸中毒；浅快呼吸见于濒死病人；蝉鸣样呼吸见于喉头水肿或有异物的病人；鼾声呼吸见于昏迷；

8.吸气性呼吸困难常见于上呼吸道梗阻，如喉头水肿，会出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；

9.危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟；

10.脉压增大:见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小:见于心包积液、缩窄性心包炎等病人

11.袖带过宽时血压低，袖带过宅时血压高，袖带松血压高，袖带紧血压低

九、饮食

1.隐血试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜；甲状腺I试验饮食禁食含碘食物2周，禁用含碘消毒液局部消毒2周。

2.成人插入胃管的长度约45～55cm；当导管插至10～15cm(咽喉部处)，清醒病人嘱病人做呑咽动作，昏迷病人则将病人头部托起，使下颌贴近胸骨柄，以利插管；鼻饲量每次不应超过ml，间隔时间大于2小时；凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻的病人禁用鼻饲法。咳嗽时暂停、呼吸困难时拔管

十、冷热疗法

1.冷

（1）控制炎症扩散，适用于炎症早期病人

（2）减轻疼痛，用于急性损伤初期、牙痛、烫伤病人

（3）减轻局部出血或充血，用于扁桃体摘除术后、鼻出血、局部软组织损伤早期病人

（4）降低体温用于高热、中暑、对于脑外科病人用冷降低细胞代谢率，减少脑细胞耗氧量，利于脑功能恢复

简单记忆（控炎减痛止血降温）

禁忌部位：

（1)枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。

（2)心前区：用冷可反射性心率减慢、心律不齐。

（3)腹部：用冷易引起腹泻。

（4)足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。

简单记忆（枕耳阴腹足心前）

新生儿、血液病病人禁忌乙醇擦浴

注意事项：

②观察体温，为病人测肛温，肛温不得低于30℃。

③观察病人的心率，防止心室纤颤等并发症的发生

2.热

（1）促进炎症的消散和局限：（2）缓解疼痛（3）减轻深部组织充血

（4）保暖与舒适

简单记忆（炎缓减暖）

禁忌证：

（1）急腹症尚未明确诊断前:掩盖病情真相

（2）面部危险三角区感染化脓时：颅内海绵窦。

（3）各种脏器出血及出血性疾病，加重出血倾向。

（4）软组织损伤早期（48h内）

目的：保暖、解痉、镇痛。

特殊病人热水袋50度以内

月经期、妊娠末期、阴道出血、盆腔器官有急性炎症者不宜坐浴以免感染。

十一、排泄

1.多尿：24h尿量＞0ml，少尿24h尿量＜ml或每小时小于17ml，无尿24h＜ml或12小时内无尿

2.尿管插入尿道4～6cm，见尿再插入1cm左右

消毒顺序：初次由上至下，由外向内（阴阜--两侧大小阴唇--尿道口）

再次消毒由内向外（尿道口--两侧小阴唇--尿道口）

男性导尿60度尿管插入尿道20～22cm，见尿再插入1～2cm

第一次放尿不得超过0ml，以免引起血压下降或者休克、血尿

3.柏油样便：上消化道出血

暗红色血便：下消化道出血

白陶土色便：胆道梗阻

果酱样便：阿米巴痢疾或肠套叠

粪便表面有鲜血：肛裂或者痔疮

简单记忆(上柏下黑、土胆阿果)

消化不良：酸败臭

上消化道出血：腥臭味

下消化道溃疡、恶性肿瘤呈腐败臭

简单记忆（消酸上腥癌腐臭）

4.大量不保留灌肠：降温时用28-32度中暑用4度

5.小量不保留灌肠：“溶液”50%硫酸镁30ml,甘油60ml，温开水90ml

6.细菌性痢疾左侧卧位、阿米巴痢疾右侧卧位

7.肛管排气插入直肠15-18cm，保留不能超过20分钟

8.肝性脑病禁用肥皂水灌肠，可导致血氨的产生和吸收，伤寒病人灌肠不超过ml，液面距肛门不超过30cm

十二、药物疗法和过敏

1.易氧化和遇光易变质的放棕色瓶中，如盐酸肾上腺素、Vc、氨茶碱

2.易被热破坏的放冰箱，如各种疫苗、抗毒血清、白蛋白、干扰素、益生菌

3.药物吸收速度：动静脉＞雾化＞舌下＞直肠＞肌内＞皮下＞口服＞皮肤

4.止咳糖浆对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不易立即饮水，最后服

5.磺胺类易堵塞肾小管，应多饮水

6.强行安类服用前测脉率、心率，＜60停服

7.卡介苗接种：上臂三角肌下缘皮内

8.2岁以下婴幼儿不宜进行臀大肌注射

9.青霉素皮试液0.1ml含20-50U，最严重反应过敏性休克，抢救首选药：盐酸肾上腺素

10.链霉素皮试液0.1ml含U,过敏者静推10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml

11.破伤风皮试液0.1ml含破伤风抗毒素15U，脱敏疗法：4次，小剂量并逐渐增加，每20min肌内注射一次

12.普鲁卡因皮试液0.1ml含0.25mg

十三、静脉输液、输血

1.输液速度的计算

2.输液反应：a.输液速度过快过多易引起急性肺水肿，病人常咳粉红色泡沫痰；此病人应取端坐位，两腿下垂，并予20-30%乙醇湿化高流量(6-8L/分）吸氧；

b.空气栓塞，发绀、水泡声，左侧头低脚高

3.输血：每50ml血液中加3.8%枸缘酸钠5ml

4.输血反应：溶血反应是输血中最严重的一种反应，会出现腰背部剧烈疼痛，血红蛋白尿（酱油色）、急性肾衰竭症状，表现为少尿、无尿，严重者可致死亡；

十四、标本采集

1.血培养标本：亚急性细菌性心内膜炎病人做血培养时应取血:10~15ml。

2.常用防腐剂：爱迪计数-甲醛、17-羟类固醇/17-酮类固醇——浓盐酸（酸类）、尿蛋白/尿糖——甲苯（笨蛋）

3.阿米巴原虫：应先将便盆加溫致近人体的体温

4.检查蛲虫：透明胶带贴在肛门周围

十五、病情观察及抢救

1.区分意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷

2.抢救室内抢救药品和抢救器械的管理：“五定”：即定数量、定点安置、定专人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修。

3.吸氧浓度计算

4.洗胃用药：、9、（乐果）用碳酸氢钠，禁忌高锰酸钾

5.敌百虫可用高锰酸钾，禁忌碱性药物

6.磷化锌易溶于油类物质，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物，以免加速磷的溶解吸收。

7.吸痰＜15s

十六、水电解质酸碱紊乱

1.等渗缺水：失水量=失钠量，血清钠浓度-mmol/l，补等渗盐水及平衡液；

2.高渗缺水：失水量失钠量，血清钠浓度mmol/l,口渴，补5%葡萄糖及多饮水；

3.低渗缺水：失水量失钠量，血清钠浓度mmol/l,补5%葡萄糖盐溶液或生理盐水

1.低钾血症：血清钾3.5mmol/L。最早出现肌无力表现；

2.高钾血症：血清钾5.5mol/L。

3.补钾原则：尽量口服补钾，禁止静脉推注钾。不宜过快，不宜过早见尿补钾，不宜过浓，不宜过多。补液中钾浓度不超过0.3%。每小时尿量＞40ml或每日尿量＞ml方可补钾。补钾输液速度不超过60滴/分。每日补钾总量3-6克。

十七、临终病人

1.脑死亡的判断标准：1.无感受性和反应性、2.无运动、无呼吸、3.无反射、4.脑电波平坦。

2.听力最后消失

3.临终病人心理反应分为五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期

4.尸体料理要点

（1）将床放平、使尸体仰卧，头下垫一枕、防止面部淤血变色

（2）眼睑不能闭合者，用毛巾湿敷或者按摩，协助闭合眼睑；不能闭口者，可轻柔颌关节处或用绷带托起；有义齿者代为装上。

（3）用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免液体外溢。

（4）尸体识别卡：第一张系于死者手腕部、第二张尸体腰前尸单上、第三张系于停尸屉外。

十八、文件书写

1.在40-42℃横线之间：红笔纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。

2.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画线填满。

临时医嘱有效时间在24h以内。

3．临时备用医嘱为12h内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。

4．医嘱处理原则为应先急后缓；先临时后长期，先执行后抄写。

5.一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医

生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后6小时内补齐，须由医生

及时补写医嘱。

6.临时备用医嘱为12小时内有效，病情需要时执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效，

护士在医嘱后用红笔注明“未用”两字。