|
白癜风的药物涂抹 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/140326/4361678.html颈深部间隙感染的原因主要是牙源性，由于颈深部复杂的解剖结构和可能蔓延沿至相邻的颈部空间，给该疾病的治疗带来巨大的挑战。尽管早期就予以外科手术和预防性抗生素治疗，但仍可能发生威胁生命的并发症如纵隔炎、气道阻塞、血管破裂和脓毒性休克，并可能导致致命的后果。其症状通常表现为发热、吞咽困难和牙关紧闭。C反应蛋白（CRP）和白细胞（WBC）计数会出现规律性地升高。由于上呼吸道阻塞、水肿和张口受限，牙源性间隙感染患者的气道管理面临巨大挑战。气道梗阻常伴有呼吸困难，除了及时手术干预外，还需要进行适当的气道管理。困难气道的主要原因是疾病的动态发展伴随着张口受限、水肿、解剖结构变形和组织僵硬。为此年《OralandMaxillofacialSurgery》杂志发表了题为《Severeodontogenicdeepneckspaceinfections:riskfactorsfordifficultairwaysandICUadmissions》的研究，探讨了严重牙源性间隙感染患者的特点及关于围手术期困难气道管理、气管切开、入ICU的相关危险因素。目的此项回顾性研究的目的是评估牙源性间隙感染患者围手术期困难气道管理、原发性气管切开术和入重症监护病房（ICU）的危险因素。方法这项回顾性研究是根据《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。年至年间，医院口腔颌面整形外科和麻醉与重症监护科共有名严重牙源性感染患者接受治疗。严重的牙源性感染被定义为需要住院治疗、需要全身麻醉下进行外科手术和抗生素治疗的牙源性感染。所有患者均出现全身炎症征象，并需要尽快对所有受影响的解剖性深筋膜间隙进行切开引流。医院数据库中确认。排除重复记录（n=30）或不完整记录（n=2）、排除未经外科手术或全身麻醉的患者（n=18）及头颈部实体癌（n=4）的患者。一共对例患者的病历资料进行了详细分析。所有患者均行经口或鼻气管插管全身麻醉下切开引流术。记录了成功管理气道的方法以及在困难的上气道条件下需要做出的程序性改变的情况。根据气道控制的最终方法，气道管理分为四组：直接Macintosh喉镜（HEINEOptotechnik?，Herrsching，德国）；可视喉镜（GlideScope，VERATHON?，Bothell，美国），纤维支气管镜（Ambu?aScope?Slim3.8/1.2或Regular5.0/2.2，AmbuGmbH，BadNauheim，德国）及直接气管切开术。主要气道管理方法的选择是由主治麻醉师根据体格检查、张口度、呼吸困难程度和呼吸系统症状来进行的。分析患者的性别、年龄、美国麻醉师协会（ASA）的身体状况分类、体重指数（BMI）、是否有糖尿病、术前使用抗生素、下颌缘可触及性、张口受限、吞咽困难、呼吸困难、CRP水平、白细胞计数、累及筋膜间隙、术中是否拔牙、牙齿是否集中、是否需要入ICU。使用SPSS（IBMSPSS25.0，IBM公司；美国纽约）进行统计分析。费舍尔精确检验评估分类变量间差异的显著性。采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Wallis单向方差分析连续变量。采用单因素回归分析估计入ICU的预测因素。P值小于0.05被认为具有统计学意义。选择具有统计学意义的临床参数作为入ICU的多元回归模型。 结果 病例特点 本研究共纳入例患者。其中8个患者在不同的住院期间接受了两个独立的手术治疗严重的牙源性感染。表1总结了患者的特征。平均住院时间7.39±4.21天。全麻前和手术开始前的平均持续时间为9.20±12.88小时。 气道管理的最后程序总结见表2。只有31例（6.3%）患者需要进入重症监护室（ICU）。这个亚组的气道管理程序见表2。入ICU患者26例为气道水肿，2例呼吸功能不全，误吸、药物蓄积、独立并发症各1例。27例患者转移到重症监护室进行机械通气。 气道管理 张口受限的患者由于气道固定导致使用可视喉镜（P0.）或纤维支气管镜（P0.）的几率增加。记录有急性呼吸困难26例。亚组分析显示，急性呼吸困难患者使用纤维支气管镜插管的频率明显高于直接喉镜（P=0.04），直接喉镜与可视喉镜间无显著性差异（P=0.73）。4例原发性气管切开术患者中3例出现呼吸困难，而直接喉镜组仅4.1%（P0.）。吞咽困难患者行纤维支气管镜检的必要性明显增加（P=0.），喉镜（P=0.11）和气管切开术（P=0.58）无差异。男性患者更常使用可视喉镜插管（P=0.）。高级气道管理与高CRP水平相关（P0.）。在原发性气管切开术的病例中测到了最高的CRP水平（详情见图1）。 在张口受限（P0.）和CRP升高（P=0.03）患者中气道管理程序改变的必要性显著增加。性别和气道安全的程序性改变有显著相关性（男性20%，女性10.5%，P=0.）。气道管理方法（P=0.71）或者程序改变（P=0.54）不受ASAPS分类的影响。 入ICU 入ICU与CRP升高（P=2.78×10-5）、白细胞计数升高（P=0.）和呼吸困难（P=9.95×10-6）有关。ICU住院患者CRP平均水平为.4（±.9）mg/l，非ICU住院患者CRP平均水平为.5（±84.6）mg/l。较高的身体质量指数（BMI）导致入ICU的频率显著增加（P=0.0），而BMI在气道管理方法（P=0.20）或改变气道管理程序没有差异（P=0.41）。未入住ICU的患者平均BMI为26.39（±5.79），而需要进一步在ICU中治疗的患者平均BMI为30.84（±7.01）。年龄或糖尿病（DM）与ICU入院、气道管理方法（年龄：P=0.18；DM：P=0.85）或气道安全程序改变（年龄：P=0.54，DM：P=1.00）均无显著相关性。亚组分析显示，ASAPSIII级患者与入ICU需求有显著相关性（P=0.04）。使用高级的气道管理工具，如可视喉镜（P=0.）或纤维支气管镜（P=6.58×10-5）与入ICU更频繁有关。气道管理程序改变的需要与入ICU显著相关（P=0.）。术前住院时间与入ICU频率无关。入ICU的详细结果见表3。 多变量回归模型（表4）采用入ICU单变量回归分析P≤0.05的变量（表3）。ROC曲线显示曲线下面积（AUC）为0. 讨论 我们对例成人颈深部感染进行回顾性研究。所有患者都面临着严重的健康风险，可能导致危及生命的情况，需要住院治疗。由于上呼吸道阻塞、水肿和张口受限而导致牙源性间隙感染患者的气道安全可能面临挑战。手术后需要加强监护的危重病人与更高的并发症发生率、更高的死亡率和组织更高效的努力相关。因此，我们评估病人的特点和围术期的程序来确定困难气道的危险因素和入ICU的必要性。气道管理在我们的研究中，常见的症状是张口受限，CRP和WBC计数升高以及吞咽困难。除了颈部活动受限和水肿外，这些是导致这些患者气道管理困难的最常见因素。我们发现限制性张口与气道困难之间存在显著关系。张口受限患者在基本气道管理程序失败后更频繁地使用高级的气道控制方法。因此，如前所述，术前张口受限是气道困难的重要指标。与直接喉镜检查相比，对吞咽困难患者更常使用纤维支气管镜插管，而与可视喉镜无明显差异。然而，吞咽困难对麻醉程序改变的频率没有影响。总之，吞咽困难似乎是气道管理的一个重要因素。这种症状出现在大量患者中，因此困难气道的可能性仍然不一致。以急性呼吸困难为表现的病人更常使用纤维支气管镜插管。然而，麻醉程序的改变并不常见。除一名患者外，所有呼吸困难患者均表现出张口受限。这些危重病人可能更频繁地使用纤维支气管镜插管，这导致气道管理程序的改变较少。所有接受原发性气管切开术的病人都表现出张口减小和吞咽困难。此外，75%的患者出现急性呼吸困难症状。原发性气管切开术的患者数量很少，但这三个因素似乎增加了气管切开术的风险。CRP升高的全身炎症与高级气道管理有相关性，并致更频繁的气道管理程序发生改变。在男性患者中，高级气道管理的使用频率增加，插管程序更频繁地改变。其原因可能是男性占多数的性别分布不均或住院延迟。与入ICU的必要性相比，肥胖患者对高级气道管理的需要并没有增加。在气道管理或程序改变方面没有显著差异。在我们的研究中，我们可以确定张口受限和CRP升高是困难气道的危险因素。CRP升高，预示疾病的严重程度，必须被认为是困难气道的间接预后因素。急性呼吸困难和吞咽困难的结果仍不一致，但纤维支气管镜更为常见。入ICU我们已经确定了一些导致更高几率入住ICU的危险因素。呼吸道水肿是入住ICU的主要原因，原因在于术后需要机械通气。高CRP水平似乎与牙源性深间隙感染的严重程度有关。Stathopoulos等人表明CRP浓度对住院时间有显著预测作用。Sharma等人证实CRP是判断牙源性筋膜间隙感染严重程度的有效指标。此外，我们发现更高的CRP和WBC水平与更高几率入住ICU相关。除全身炎症外，急性呼吸困难常与入住ICU的必要性有关。由于改进医疗护理和早期抗生素治疗，仅26例患者出现急性呼吸困难。有趣的是，这一亚组近三分之一的患者不得不被收治到重症监护室。因此，CRP、WBC水平和呼吸困难是严重健康风险的指标，因此也是入住ICU和进一步并发症的重要因素。ASAPS分类根据系统性疾病将患者分配给不同的风险组。ASAPS等级越高，术后非计划入住ICU的可能性越大。关于入住ICU，我们发现ASAPS一级和二级患者分布均匀，而ASAPS三级患者入住ICU的频率明显增加。在我们的研究人群中，肥胖导致进入住ICU的几率增高。我们的结果表明，在这些患者的风险分层中，ASAPS分类和BMI应该被考虑在内。需要高级气道管理增加了入住ICU的概率。这同样适用于气道管理程序改变的需要。高级的气道管理和程序改变可能是疾病严重程度的一种表现。然而，在连续的术后机械通气中多次操作会加重水肿性上气道肿胀。进一步的调查显示，深部感染的糖尿病患者与住院时间增加相关。相反，在我们的研究中，没有发现糖尿病患者入住ICU的概率增加。CRP和WBC水平升高、BMI、ASAPSIII级、呼吸困难、高级气道管理的必要性以及气道安全性的程序性改变是入住ICU的重要危险因素。我们的研究有几个优势：我们可以在一个大而一致的队列中评估大量可能相关的因素。麻醉和外科手术在同一个诊所进行，标准相同。局限性是回顾性设计在某些病例中缺少信息。结论 总之，我们可以确定严重牙源性感染患者气道困难和入ICU的重要危险因素。困难气道主要依赖于张口受限和CRP升高。术后机械通气并发呼吸道水肿是入住ICU的主要原因。作为进一步的危险因素，我们可以确定的是CRP升高、BMI、ASAPSIII级和术前呼吸困难。参与的医生在计划和准备时应考虑这些预测因素。这些发现还需要研究进一步确认。 头头是道的点评 头颈部间隙感染是常见的一种疾病，也是急诊患者中气道风险最大的病种之一。头颈部间隙感染通过间隙间的通道可以相互扩散、蔓延，导致多个间隙同时出现感染，表现为头颈部的严重肿胀、张口受限、伸舌困难，上呼吸道受压出现呼吸困难，表现出呼吸道梗阻的症状，需要急诊处理。急诊处理以外科手术切开引流为主，需要在建立气道、保证气道安全下进行。这类患者均应作为困难气道，启动困难气道处理流程，最大限度保证患者不出现缺氧情况。这类患者插管的难点在于：患者张口受限，口底肿胀、伸舌困难，往往可视喉镜的置入存在困难，此时纤维支气管镜可能是第一选择。其次，患者颈部肿胀，环甲膜定位不清、距离增大，导致穿刺困难比例大大增加，同时穿刺可能导致感染的扩散风险增加。口咽腔，上气道炎症水肿可能影响表面麻醉的设施，这些因素导致纤支镜插管时应激反应大，严重时出现声门关闭，窒息，心跳骤停等。同时上气道的肿胀、分泌物多等可导致纤支镜的视野不清，延长插管时间。在气管插管前，需要有插管失败的预案，做好有创气道管理的准备，预备气管切开包，必要时行紧急气管切开。根据我们的临床经验，出现头颈部严重的多间隙感染的患者大多并存糖尿病等疾病或年老体弱等，同时存在感染性休克的病理生理改变，这类患者对麻醉药物的耐受能力下降，可能很小的剂量都会导致严重的呼吸抑制、低血压等，在临床处理过程中需要注意这一点。（翻译：孙朱洁，审校、点评：蒋珏） （本栏目由仙琚制药公益支持） 原文链接：MaximilianRiekert,MatthiasKreppel,JoachimE.Z?ller,etal.Severeodontogenicdeepneckspaceinfections:riskfactorsfordifficultairwaysandICUadmissions.OralandMaxillofacialSurgery.;23:– （向上滑动查看内容）“头头是道”系列回顾： 点击标题，温故知新 1.--开篇辞 2.麻醉时间与头颈部微血管重建术后并发症的关系 3.成人阻塞性睡眠呼吸暂停:围术期思考 4.经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较 5.利用“倾向评分匹配”评价颅缝早闭婴儿的内镜与开放修复手术:一项儿科颅面协作组的多中心研究 6.老年患者接受耳鼻喉头颈外科手术的麻醉管理 7.肿瘤相关成纤维细胞外泌体内miR-a通过靶向CDKN1B和ING5导致头颈肿瘤产生顺铂耐药性 8.内镜下颅骨切除术的麻醉评估:例患者回顾性分析 9.经鼻气管插管和喉罩用于全麻下行儿童齿科修复术后不适及苏醒期谵妄的对比研究 10.扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响：一项随机对照试验 11.全身麻醉下牙科手术后的心因性昏迷 12.正颌手术术后疼痛和阿片类疼痛药物需求 13.通过视觉预处理减少眼科手术患儿苏醒期谵妄：一项随机对照试验 14.系统性回顾麻醉医师常规对成年患者进行咽腔填塞的利弊：咽腔填塞的置入及清点实践推荐 15.右旋美托咪定和咪达唑仑作为术前用药预防患儿全麻下齿科手术后苏醒期谵妄的比较：一项回顾性研究 16.使用超声扫描研究传统环状软骨定位技术的精确性：多中心前瞻性队列研究 17.齿科发展的进步——右旋美托咪定作为局部麻醉添加剂的应用 18.一氧化氮供体可预防异氟醚引起的发育期突触可塑性和记忆损伤 19.临床指南对门诊小儿腺扁桃体切除术后再就诊的影响 20.术中应用利多卡因预防儿童择期扁桃体切除术后呕吐：—项随机对照试验 21.正颌手术中心跳骤停：1例病例报告 22.当日出院开颅手术的麻醉：单中心经验的回顾 23.颌面外科手术用可视喉镜行经鼻气管插管使用或不使用引导探条的比较：随机临床试验 24.早期预防性持续低温治疗对严重创伤性脑损伤患者神经功能转归的影响：多中心随机临床试验 25.麻醉真的不影响神经发育吗？ 26.口腔颌面外科手术术后恶心呕吐：一项前瞻性研究 27.阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停患者急性疼痛的治疗：系统性回顾 28.正颌手术中丙泊酚与瑞芬太尼哪种更能有效减少出血?（一项随机临床试验） 29.麻醉和肌肉松弛后经鼻正压通气下软腭的动态活动变化：有无阻塞性睡眠呼吸障碍患者之间的比较 30.阻塞性睡眠障碍患者在全身麻醉下行口腔颌面部手术时的安全性与并发症 31.耳鼻喉颌面外科术中心动过缓的危险因素分析 32.经口纤支镜引导气管插管正头位和嗅花位对声门视野的比较性研究 33.全麻药物的髓鞘发育毒性---全麻药物的下一个基础研究热点！ 34.诊室麻醉的无线监测 35.与异丙酚-咪达唑仑相比，右美托咪定-咪达唑仑镇静可减少牙科手术中意外体动的发生 36.头颈部肿瘤手术中的气道管理技术：一项回顾性分析 37.喉切除术后造瘘与气管切开的比较：对围手术期气道管理的启示 38.用于预测困难气道的床边试验：简化的Cochrane诊断试验准确性的系统性回顾 39.整形修复手术后持续和长期使用阿片类药物的评估 40.拔牙术后患者使用酮洛芬与双氯芬酸透皮贴剂治疗效果的比较——一项随机化前瞻开放性研究 41.与C-MAC视频喉镜相比，LMAFastrach引导纤支镜插管可减少颈椎的活动：一项前瞻性随机交叉试验 42.术前免疫营养对头颈部肿瘤挽救性手术术后并发症的影响 43.出生后早期暴露于异氟烷对小鼠海马的少突胶质细胞发育和髓鞘形成的损伤作用 44.口腔颌面部门诊手术围术期使用右旋美托咪定的苏醒时间：一项观察性研究 45.麻醉快速顺序诱导中使用与不使用环状软骨加压的对比研究——IRIS随机临床试验 45.早期选择性气管切开对头颈部手术后患者并发症发生率的影响 46.气道评估已经很成熟了吗？ 47.扁桃体切除术患儿深麻醉或清醒状态下拔除喉罩后呼吸相关不良事件发生风险的研究--一项随机对照试验 47.七氟烷在成年大鼠子代中的神经发育毒性的研究 48.阻塞性睡眠呼吸暂停患者上呼吸道手术的围手术期管理—1项综述和共识 49.口腔与口咽癌患者气道管理数据回顾：单机构经验 50.用可视喉镜还是传统普通喉镜？—双侧下颌骨骨折患者气管插管的最佳选择 51.麻醉诱导预氧合后低氧血症的发生率及危险因素 52.双侧颧上入路上颌神经阻滞与眶下、腭神经阻滞在唇腭裂修复中的应用：一项随机对照双盲研究 53.头颈外科医师、普外科医师或麻醉医师对紧急外科颈前气道的处理：一项原位模拟研究 54.手术室内可预见性困难气道使用清醒纤支镜气管插管方案：一项随机对照试验的系统回顾和Meta-分析 55.喉管作为声门上气道装置对全麻患者颈内动脉血流的影响 56.小儿门诊扁桃体和腺扁桃体切除术减少阿片类药麻醉方案的进展——一项质量改进项 57.快速顺序插管-对于10名麻醉医生和16名气道专家的国际调查 预览时标签不可点转载请注明原文网址：http://www.wkcme.com/mbyfl/11655.html |
