本文原载于《中华麻醉学杂志》年第9期

乳腺癌改良根治术创面大，涉及神经支配范围广。研究显示采用胸部神经阻滞联合全麻可增强术后镇痛效果，减少围术期阿片类药物用量[1,2,3]，但胸部神经Ⅰ和Ⅱ型阻滞仅能阻滞肋间神经胸外侧支，不能阻滞胸前支，因此不能阻断乳腺内侧象限手术伤害性刺激传入[3,4,5]，而胸横肌平面阻滞能很好地阻滞胸内侧神经[6]。本研究拟评价胸横肌平面-胸部神经阻滞联合全麻用于乳腺癌改良根治术的效果，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或委托人签署知情同意书。选择年1月至年11月在本院择期行乳腺癌改良根治术的女性患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄45～63岁，体重48～72kg，未见心肺肝肾功能不全，无神经系统疾病、休克、胸部穿刺区域感染、慢性疼痛及使用镇痛药物史，无非甾体类消炎镇痛药和罗哌卡因过敏或禁忌证。采用随机数字表法分为3组(n＝20)：胸部神经阻滞-全麻组(P＋G组)、胸横肌平面-胸部神经阻滞-全麻组(T＋P＋G组)及全麻组(G组)。

术前常规禁饮禁食，入室后开放静脉通路，监测HR、ECG、SpO2和MAP。3组全麻方法相同。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2.0～2.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg。喉罩置入术后行IPPV机械通气，调整通气频率和潮气量，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)；麻醉维持：维持七氟醚吸入浓度2%～3%，间断静脉注射顺式阿曲库铵、芬太尼，维持HR、MAP波动范围在基础值20%以内。G组采用单纯全麻。P＋G组喉罩置入术后，术侧前臂外展，消毒铺巾后，超声引导下(Sonosite线阵10～13MHz高频探头)行胸部神经Ⅰ型阻滞：定位锁骨外下第2肋水平胸大肌和胸小肌间隙，在胸肩峰动脉下方注射0.3%罗哌卡因10ml；再行胸部神经Ⅱ型阻滞：在腋前线第3肋骨水平平面内进针，由前至后，当针尖到达前锯肌表面注射0.3%罗哌卡因20ml。T＋P＋G组胸部神经阻滞后(操作同P＋G组)，在T3，4间隙胸骨旁2cm处冠状面扫描，定位胸横肌间隙(肋间内肌与胸横肌之间)，平面内进针，注射0.3%罗哌卡因15ml。手术结束前20min停止全麻用药，在自主呼吸恢复、呼之睁眼后拔除喉罩，送入麻醉恢复室。术后采用静脉注射氟比洛芬酯50mg进行补救镇痛，维持VAS评分≤3分。

记录术中芬太尼用量、苏醒时间、拔除喉罩时间。拔除喉罩后10min时记录Ramsay评分(1分：焦虑、躁动、烦躁；2分：安静、合作、有定向力；3分：只对指令作出反应；4分：入睡但对刺激反应敏感；5分：入睡，对刺激反应缓慢；6分：入睡不能呼唤)。记录补充镇痛情况、排气时间、术后24h内恶心呕吐等不良反应发生情况。

采用SPSS17.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

3组患者一般情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与G组比较，其余2组苏醒时间和拔除喉罩时间缩短，Ramasy评分和芬太尼用量降低(P0.05)；与P＋G组比较，T＋P＋G组拔除喉罩时间缩短，芬太尼用量降低(P0.05)，见表2。

与G组比较，P＋G组排气时间缩短，补救镇痛率降低，T＋P＋G组排气时间缩短，补救镇痛率和恶心呕吐发生率降低(P0.05)；与P＋G组比较，T＋P＋G组排气时间缩短(P0.05)，补救镇痛率和恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表3。

讨论

本试验严格遵循随机-对照-盲法原则，神经阻滞操作由资深麻醉医生完成，操作采用平面内进针，水分离技术确认针尖与目标间隙的位置，注射局麻药后，超声横断面观察药物在肌间隙的扩散，确保药物注射的准确性。

单纯全麻下实施乳腺癌改良根治术时麻醉药物用量较大，且术中易出现血流动力学波动，术后可发生过度镇静、疼痛、呼吸功能和胃肠道功能恢复延迟等并发症[6,7]。神经阻滞不仅能降低阿片类药物的用量，且在预防慢性术后疼痛方面起到重要的作用[8]。良好的术后镇痛和减少阿片类药物使用可在一定程度上改善免疫功能，利于患者快速康复，降低乳腺癌术后转移或复发率[9]。本研究发现采用神经阻滞联合全麻的2组患者术后Ramasy评分接近2分，同时拔除喉罩时间缩短，提示神经阻滞联合全麻的方案提高了患者麻醉恢复质量。本研究中，T＋P＋G组患者术后恶心呕吐发生率明显低于G组，同时排气时间较其余2组缩短，表明胸横肌平面-胸部神经阻滞联合全麻用于乳腺癌根治术有利于患者术后康复，减少相关并发症。

胸横肌平面是与腹横肌平面相延续，位于胸横肌和肋间内肌的肌间隙，T2-T6肋间神经前支从此处穿出，支配乳腺内侧区域皮肤感觉，局麻药可在该肌肉间隙上下获得良好的扩散，从而阻滞多个节段的肋间神经前支，达到镇痛效果。Ueshima等[6]首次使用并报道胸横肌平面-胸部神经阻滞用于危重乳腺癌手术患者能有效地阻滞T2-T6肋间神经前支。本研究采用胸横肌平面-胸部神经阻滞联合全麻取得了较单纯全麻或胸部神经阻滞联合全麻更好的麻醉效果和术后镇痛效果，与既往胸部神经阻滞的研究结果一致[10]。既往研究表明神经阻滞可显著减少术后镇痛药用量[11,12]，增强术后镇痛效果[13]。本研究发现T＋P＋G组患者术后24h补救镇痛率低于单纯全麻患者，表明胸横肌平面阻滞对乳腺内侧支配区域阻滞有效，可降低术后镇痛药的用量。

本研究未对术后乳腺癌相关慢性疼痛的发生情况进行观察随访，相关结论有待进一步研究。

综上所述，胸横肌平面-胸部神经阻滞联合全麻可为乳腺癌改良根治术患者提供完善的围术期镇痛，有助于改善预后，值得临床推广。

参考文献