本文原载于《中华麻醉学杂志》年第9期

重型颅脑损伤是指外力冲击造成的格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分≤8分且昏迷长达6h及以上的颅脑损伤[1]。重型颅脑损伤患者脑血流自身调节功能失调，常合并颅内高压和脑水肿，可引起脑血流量减少、脑灌注压降低，进而引起中枢神经系统功能障碍[2]。合理的液体管理是维持颅脑损伤患者良好的组织灌注和氧供的前提，也是维持血流动力学稳定的重要措施之一。每搏量变异度(SVV)作为功能性血流动力学指标，能较好地判断机械通气患者的容量状态，确定液体治疗的反应性[3]。本研究拟评价SVV指导重型颅脑损伤手术患者容量治疗的效果。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。本研究中国临床试验注册号为ChiCTR-INR-。

行急诊开颅术的重型颅脑损伤患者30例，性别不限，年龄18～64岁，ASA分级Ⅲ级，受伤后24h内入院，术前GCS评分≤8分，CT等影像学资料证实患者为脑挫伤或各种类型颅内血肿，无其它脏器损伤或衰竭。采用随机数字表法分为2组(n＝15)：对照组(C组)和SVV组。

患者入室后监测无创BP、ECG、HR和SpO2，建立外周静脉通路。局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压，G组同时连接FloTrac/Vigileo监测仪(EdwardsLifesciences公司，美国)监测SVV。静脉注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg和舒芬太尼0.5μg/kg行麻醉诱导，气管插管术后连接麻醉机行机械通气，潮气量8ml/kg，吸呼比1∶2，调节通气频率，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。行右锁骨下静脉穿刺置管术，用于监测CVP和补液、输血。行右颈内静脉逆行穿刺置管术，用于采集血标本。静脉输注丙泊酚3～6mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1行麻醉维持，间断静脉注射顺阿曲库铵0.06mg/kg维持肌松。术毕保留气管导管送神经外科ICU进行观察。

C组补液方案：采用常规补液法，输入液体总量＝补偿性扩容量＋生理需要量＋累计缺失量＋继续损失量＋第三间隙丢失量[4]；麻醉诱导前静脉输注醋酸林格注射液5～7ml/kg补充补偿性扩容量；术中根据失血量，静脉输注等容量羟乙基淀粉/0.4溶液补充继续损失量；根据4-2-1法则(第1个10kg按4ml/kg计算，第2个10kg按2ml/kg计算，之后按1ml/kg计算)静脉输注生理盐水补充累计缺失量和生理需要量，静脉输注乳酸钠林格氏液5ml·kg－1·h－1补充第三间隙丢失量，维持MAP65～mmHg、CVP5～12cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)和尿量1ml·kg－1·h－1。若MAP65mmHg、CVP5cmH2O时静脉注射去甲肾上腺素4μg/次。SVV组补液方案：麻醉诱导前进行补偿性扩容量，同C组；术中根据SVV指导补液，当SVV13%提示有效循环血量不足，于10min内静脉输注琥珀酰明胶注射液ml；当SVV≤13%时，静脉输注醋酸钠林格注射液2～5ml·kg－1·h－1维持术中液体输入量。术中维持MAP65mmHg，当MAP65mmHg时静脉注射去甲肾上腺素4μg/次。

分别于切皮即刻(T0)、开硬脑膜即刻(T1)、开硬脑膜后1h(T2)、关硬脑膜即刻(T3)和术毕(T4)，采集颈内静脉球部血样和桡动脉血样，行血气分析，记录颈内静脉球部血氧分压(PjvO2)、血氧饱和度(SjvO2)、乳酸和PaO2、SaO2、Hb，并计算动静脉血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CERO2)。

CjvO2＝Hb×1.36×SjvO2＋PjvO2×0.；

CaO2＝Hb×1.36×SaO2＋PaO2×0.；

Da-jvO2＝CaO2－CjvO2；

CERO＝(CaO2－CjvO2)÷CaO2。

分别于T0-2、T4和术后24h(T5)时，采集颈内静脉球部血样，抗凝离心后取上清，采用ELISA法测定血清Sβ蛋白浓度，按照试剂盒(武汉华美生物工程有限公司)说明书进行操作。记录术中输液量、尿量、出血量和血管活性药物用量。分别于入室即刻、术后1、3、7和14d时记录GCS评分。记录术后住院时间及肺部感染、脑水肿等并发症的发生情况。并于出院前采用格拉斯哥预后评分法(GOS)评估患者术后早期生存质量(1分死亡；2分植物生存；3分重度残疾；4分轻度残疾；5分恢复良好)。

采用SPSS13.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者一般情况各指标、麻醉时间和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与C组比较，SVV组T2，3时SjvO2升高，T2-4时CERO2降低(P0.05)；与T0时比较，2组T2-4时SjvO2升高，T1-4时Da-jvO2降低，C组T3时CERO2降低，SVV组T2-4时CERO2降低，T4时乳酸浓度降低(P0.05)，见表2。

与C组比较，SVV组T2时血清Sβ蛋白浓度降低(P0.05)；与T0比较，2组T1，2和T4，5时血清Sβ蛋白浓度升高(P0.05)，见表3。

与C组比较，SVV组T2时血清Sβ蛋白浓度降低(P0.05)；与T0比较，2组T1，2和T4，5时血清Sβ蛋白浓度升高(P0.05)，见表3。

与C组比较，SVV组术后3d时GCS评分升高(P0.05)，见表5。

2组患者术后GOS评分和住院时间比较差异无统计学意义(P0.05)。见表6，表7。

2组各有1例患者出现肺部感染，未见脑水肿发生。

讨论

FloTrac/Vigileo监测系统是基于动脉压力波形来连续监测心排量及SVV的微创技术，可根据不同患者或不同时刻变化的液体需求进行个体化补液，具有准确可靠、操作简单的特点，因此本研究应用FloTrac/Vigileo监测系统监测SVV。参照文献[5,6]，本研究设定SVV为13%作为液体输注的临界值。

颈静脉球部血液为脑组织直接回流血液，不受颅外静脉回流血液的影响，其血液分析最适用于衡量脑组织的氧合以及脑氧流与脑氧耗的匹配[7]。SjvO2、Da-jvO2及CERO是反映全脑氧供需平衡即脑氧代谢的特异性指标。血乳酸作为糖无氧代谢的终末产物，是反映组织灌注的重要指标[8]。

本研究结果表明，与C组比较，SVV组T2，3时SjvO2升高，T2-4时CERO2降低，血管活性药物用量减少，血乳酸浓度无差异，提示SVV指导下的容量治疗用于重型颅脑损伤患者可改善脑氧代谢，保证脑组织灌注。

研究表明，Sβ蛋白可作为判断脑损伤程度和评估预后的重要标志物[9]。本研究采用ELISA法测定血清Sβ蛋白浓度，并由专业技术人员进行测定，保证了收集数据的客观性和可靠性。本研究结果表明，与C组比较，SVV组T2时血清Sβ蛋白浓度降低，说明SVV指导下的容量治疗用于重型颅脑损伤患者可减轻脑损伤。

本研究结果还表明，与C组比较，SVV组术后3d时GCS评分升高，2组术后住院时间、术后并发症发生率和出院时GOS评分无差异，提示SVV指导下的容量治疗用于重型颅脑损伤患者可改善早期预后。

综上所述，SVV指导下的容量治疗用于重型颅脑损伤手术患者可改善脑氧代谢，保证组织灌注，减轻颅脑损伤。关于SVV指导重型颅脑损伤患者容量治疗时的最佳目标值仍需进一步研究。

参考文献