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引言： 来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！ 链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。 同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。 胃肠外科围手术期新理念的整合与应用 本期专家：李宁 随着微创外科的发展?麻醉和镇痛技术的进步以及降低外科应激药物的应用，胃肠外科围手术期处理近年来取得了巨大的进展，亦涌现出许多新的理念，这些新理念被整合应用于胃肠外科围手术期的处理，极大地改善了手术治疗效果。亦使得许多曾被认为是手术禁忌的高龄?高危胃肠外科患者，能够安全地渡过围手术期，对这些患者来说，围手术期处理的重要性毫不亚于手术本身。 伴随着人口老龄化，高龄患者在胃肠外科所占的比例越来越大。因此，脏器功能衰退对外科治疗效果和手术方式的影响已引起国内外专家的重视。著名的外科学教材《SabistonTextbookofSurgery》从第17版(年)开始，已将“老年外科”作为独立的一个章节，亦凸显了老年患者围手术期处理的重要性。 一?加速康复外科模式的兴起 20世纪90年代兴起的加速康复外科(fasttracksurgery，FTS)为胃肠外科围手术期处理模式带来了革命性的变化，明显缩短了手术患者的住院时间[1]。加速康复外科的核心是降低手术对患者造成的应激，加速患者康复。而“无应激和疼痛的外科手术”，是加速康复外科的未来趋势和追求目标。 基于循证医学的结论，在加速康复外科模式下，机械性肠道准备?术前禁食?术后胃肠减压等沿用数十年的“经典”胃肠外科围手术期处理手段均受到严重挑战。荟萃分析表明，结直肠术前机械性肠道准备不但非必需，反有增加术后并发症之风险[2]。过度机械性肠道准备不仅可以导致脱水和电解质紊乱，亦可损害肠黏膜屏障功能，造成肠道炎性改变或细菌易位等。 故对于绝大多数胃肠手术，术前给予少量缓泻剂即可。而预防性胃肠减压非但无益于加速胃肠功能恢复，反而增加术后肺部感染并发症发生的可能[3]。对术后确需胃肠减压或管饲肠内营养的患者，经皮内镜下胃(空肠)造口[PEG(J)]或术中胃造口或空肠造口术可能是较好的方法。 胃肠手术前1d禁食以防止麻醉时误吸，曾是临床常规，但临床证据并不支持这一做法。生理研究表明，固体食物在胃内6h可排空，液体仅需2h。故在术前2h患者口服碳水化合物(10%葡萄糖ml)可启动机体胰岛素代谢机制，减轻术后胰岛素抵抗和骨骼肌分解[4]。 在此基础上，术后应用强化胰岛素治疗策略，将血糖水平控制在10mmol/L以下，可显著降低术后病死率[5]。而胃肠手术患者应用胸段硬膜外阻滞镇痛，除可阻断应激信号的传导外，亦可促进胃肠蠕动恢复。 手术中低体温也应注意避免，尤其是手术耗时较长者，因术中低体温能够加重机体应激?削弱凝血功能?增加心血管事件和伤口感染率。胃肠手术后放置腹腔引流也曾是常规做法，但荟萃分析表明，结直肠手术后放置引流并不能减少吻合口瘘发生率，对腹膜反折以下部位的肠管切除吻合也是如此[6]。 如何避免胃肠外科术后的心血管事件(尤其是有冠状动脉综合征者)是难题。β受体阻滞剂(如美托洛尔)可协调心肌氧供和氧需之间的不平衡，降低心律失常的发生率，减轻手术带来的心血管应激，并降低患者的分解代谢。荟萃分析和大宗临床研究(POISE研究和DECREASE研究)均表明，高危患者围手术期应用β受体阻滞剂可降低心肌缺血和梗死的发生率[7]。 传统的围手术期补液策略的理论基础是术后补充第三间隙丢失量?日常需要量和继续丢失量。但术后过度补液给机体带来的危害正越来越多为人们所熟知。过度补液造成的肠道水肿可抑制胃肠蠕动，延缓术后肠道功能恢复，增加吻合口瘘发生率，甚至引起腹腔间隔综合征，还可增加肺部感染发生率。 近年来，“围手术期限制性液体治疗”这一新的理念已被逐渐接受。与传统补液策略相比，限制性液体治疗策略不考虑第三间隙的丢失量。临床证据表明，限制性液体治疗可避免大量的液体进入组织间隙，降低术后心?肺并发症和伤口感染发生率，加快胃肠功能恢复，缩短术后住院时间，改善预后[8]。 但限制液体输注的策略如一把双刃剑，若一味地限制补液量，有引起血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低的可能，将造成器官功能受损。如何确定患者最佳的补液量是今后研究的方向。 与之相应，“目标导向性液体治疗(goal-directedfluidtherapy)”理念开始出现。部分研究倾向于使用经食管多普勒超声评价心脏功能，通过测定心排出量指导液体治疗。随机对照临床研究表明，采用该方法可以提高治疗效果，但与单纯限制性补液相比，还需要进一步进行成本-效果分析。
手术本身的微创化也是加速康复外科的一部分。除腔镜技术的应用外，治疗性内镜下操作?机器人辅助手术或经自然腔道胃肠外科手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)可能是今后发展的趋势之一。与开腹或腹腔镜手术相比，NOTES手术有望不用全身麻醉来完成，只需用镇静即可，更加速了患者的康复。 相对于传统模式，加速康复外科更强调护理人员的参与。通过建立专职护士术前访视制度，使患者对手术方案和术后注意事项有充分了解，可减轻患者的紧张情绪，降低术后急性认知功能障碍的发生率[9]。术后早期下床活动等也需要护士的鼓励和参与。 二?加速康复外科模式下的围手术期营养支持 加速康复外科并不是摒弃营养支持，而是更重视营养支持在围手术期的合理应用，通过减少创伤和应激反应，达到减轻分解代谢?更好地保护机体营养的目的。而通过添加特殊营养物质，如谷氨酰胺?ω-3PUFA(鱼油)和生长激素治疗，减少机体应激，促进合成代谢，加速术后肠功能的恢复和改善患者的营养状况，也是加速康复外科的内容之一。 在加速康复外科模式下，围手术期营养支持的进步主要体现在术后早期肠内营养(earlyenteralnutrition)的实施。饥饿超过24h，机体胰岛素抵抗的发生率显著增加，肌肉组织的功能下降。“术后早期肠内营养”多指在术后24h内开始进食或肠内营养支持。肠内营养支持的意义已经不仅是单纯的经肠道补充营养物质，更重要的是促进肠道蠕动，维护黏膜屏障功能。 动物实验和临床研究均表明，术后营养支持能够改善伤口愈合能力和肌肉功能，并减轻脓毒症的发生。Lewis等[10]的荟萃分析显示，结直肠术后早期肠内营养可以降低术后死亡率和并发症的发生率，不增加吻合口瘘发生率和再手术率。故笔者认为，胃肠术后禁食并无明显优势。胃大部切除术后早期进食，可加速患者的康复，故早期肠内营养对上消化道手术同样适用[11]。 加速康复外科模式为术后早期肠内营养的实施创造了条件。加速康复外科模式已经不要求放置胃肠减压，使术后早期进食成为可能。硬膜外镇痛?术中微创操作?限制性液体治疗?非阿片类镇痛药物的应用和术后早期下床活动，可减轻术后肠麻痹，加速胃肠功能恢复，更利于肠内营养的早期实施。 三?胃肠外科非创伤性疾病的损伤控制性处理 年，美国Pennsylvania大学的Rotondo等[12]针对腹部严重穿透性创伤的患者首次提出了“损伤控制性外科(damagecontrolsurgery，DCS)”的理念，在治疗危重创伤患者中将止血?控制污染和稳定机体内环境作为首要目标，并将此理念拓展到多学科严重多发伤的临床救治。 近年来，国内外对DCS又有了更深刻的认识，“既要控制原发损伤，又要控制后继的医源性损伤”是DCS的内涵[13]。DCS的理念已由严重创伤扩展至非创伤性疾患的处理，甚至是内科的各种侵入性操作[14]。故笔者认为，“损伤控制性外科”或称为“损伤控制性处理”更为合适。 与创伤患者不同，非创伤的胃肠外科患者机体的损伤主要来自手术，故在处理时主要应注意避免手术本身对机体带来的损害。 应谨记治疗能否成功最重要的是取决于患者对外科创伤的生理耐受程度，而非外科医师的手术技巧，最完美的手术并不一定是最适合患者的手术方式。Freeman等[15]对急性肠系膜缺血患者的处理和Stawicki等[16]对普通外科急诊病例的处理均遵循了损伤控制的原则，并取得满意的疗效。 在临床实践中，结肠肿瘤致肠梗阻的高龄?高危患者，先行粪便转流，完善准备后再行二期肿瘤切除和肠道重建;盆腔手术所致骶前静脉丛损伤，不去盲目止血或缝扎，而是采用简单可靠的纱布填塞;激素依赖的克罗恩病患者，长期处于分解代谢状态，一期肠切除吻合易致吻合口瘘，可先行肠造口术，待激素完全撤离后再行二期手术;肠外瘘的治疗观念由早期确定性手术转变为控制感染-营养支持-确定性手术的分阶段治疗策略;这些都是DCS理念在胃肠外科围手术期应用的具体体现。 值得注意的是，DCS的理念在胃肠外科容易受到忽视，因为胃肠道容积大?代偿功能强，部分切除对患者生存的影响相对较小，手术操作和重建的技术难度相对较低，容易导致手术的随意性，过度操作甚至不可思议的操作时有发生[17]。 近年来，我们收治了不少由各地转诊来的短肠综合征患者，发现沿用传统肠切除术而不是损伤控制性外科理念来施行广泛肠切除术，是导致某些短肠综合征的重要原因之一。本期发表的我们应用损伤控制性理念治疗急性肠系膜缺血性疾病的救治成功率可达66.7%，且存活病例无发生短肠综合征者。 当然，损伤控制性技术的应用应严格掌握其适应证，不可滥用，因为采用DCS处理的患者需要至少实施两次手术，增加患者创伤应激的次数和感染的机会，且增加了治疗费用。 四?围手术期处理与集束化治疗 新理念的临床应用是一个非常曲折的过程，前述的胃肠外科围手术期处理手段中，部分早在上世纪90年代就为临床证据所证实，但绝大多数至今尚未能在临床获得广泛应用。也就是说，当前多数胃肠外科手术患者所接受的围手术期处理并没有按照已经被证实有效的方法进行。如何提高临床证据的“执行力”，将其迅速转化为普遍的临床应用，可能是今后相当长一段时间内努力的方向。 与手术操作本身相比，加速康复外科的具体处理措施显得较为“琐碎”，在临床实践中随意性较大，容易遗漏或疏忽。但如果能注意这些“小事”，将上述治疗方案进行有机整合，收到的效果却是非常巨大的。Basse等[18]的研究表明，在结肠切除的病例中，通过制定完备的加速康复外科的临床路径图，可将术后住院日由既往的8~12d大幅度缩短到2~3d。 新近出现的“集束化治疗(bundletherapy)”医学模式可能为我们提供解决方案。集束化治疗是按照循证医学的依据和指南，并结合医疗单位的实际情况，将一组明确有效的方法组合在一起的治疗套餐[19]。 与脓毒症?呼吸机相关肺炎等的治疗策略类似，加速康复外科的临床实践可能同样需要集束化治疗策略，将多个证实有效的治疗措施通过特定的方式捆绑在一起，并制定相应的临床路径和指南，以加速患者的康复，减少治疗费用。这也是医疗理念和医疗水平进步的体现之一。 参考文献 [1] 李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持.肠外与肠内营养，，15(2):65-67. [2] GuenagaKK，MatosD，Wille-J?覬rgensenP.Mechanicalbowelpreparationforelectivecolorectalsurgery.CochraneDatabaseSystRev，，21(1):CD. [3] NelsonR，EdwardsS，TseB.Prophylacticnasogastricde北京治疗白癜风的比较专业的医院白斑风
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