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第一站：下颌下腺；第二站：开髓印模；第三站：采集牙龈肥大三个月分析干槽症 第一站：手卫生 1．直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后。 2．接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 3．穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 5．当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后。 洗手的方法参考《中华人民共和国卫生行业标准——医务人员手卫生规范》： 1．首先取下双手所戴所有饰物，修剪指甲，清理甲沟污物。 2．在流动水下，使双手充分淋湿。 3．取少量肥皂（或皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 4．认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖及指缝，具体揉搓步骤归纳为以下六步法： （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 （2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交互进行。 （3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。 （4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 （5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 （6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 5．在流动水下彻底冲洗干净双手，用洁净纸巾或消毒毛巾擦干。 戴手套 1．将双手洗净、干燥。 2．将左右两只手套相对，用示指和大拇指夹持两只手套的内边，然后先将左手五指分开伸入左手手套的五指套中。 3．再用左手持右手手套外面并打开手套边，让右手也同左手一样分开五指分别插入手套的手指套中。 4．用戴好手套的双手持手套外面调整手指在指套中的位置。 5．将手套边缘套过双侧袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。 口腔黏膜消毒 外科手术术前都要对手术区域进行消毒。口腔黏膜的消毒分为全部口腔和局部黏膜区域。本文仅介绍口腔局部黏膜消毒方法，用于经黏膜进入的手术切口区消毒和局部麻醉的进针区域消毒。 （一）口腔黏膜消毒剂 进行口腔黏膜消毒时，首先应选择正确的消毒剂。目前临床常用的口腔黏膜消毒剂有： 1．碘酊杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同。消毒口腔黏膜的碘酊浓度为1%。碘过敏者禁用。 2．氯己定溶液为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。消毒口腔黏膜的氯己定溶液浓度为0.1%。 3．碘伏含有效碘0.5%的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用于口腔黏膜的消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。 （二）口腔黏膜消毒方法 嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用无菌棉签蘸取适量消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒的范围应该超过手术区域。 （三）容易出现的问题 1．术区在使用消毒剂之前未用干棉球擦干。 2．涂擦消毒剂方式错误，如由外向内擦或无规则涂抹。 3．消毒剂蘸取过多，涂擦时在黏膜表面流淌。 口腔一般检查的准备 1．医师的准备医师应仪表端庄、仪态稳重、着装整洁，在开始检查前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩和眼罩、流动水下六步洗手法洗手，洗手后戴手套。注意：戴手套前做好椅位和灯光的调节，戴手套后避免交叉感染。 （1）体位调节 1）医师体位：医师位于口腔科治疗椅的右前方或右后方，取坐位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部（脊柱、脖颈）挺直，头略前倾，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。 2）患者体位：调节治疗椅，患者仰卧位，头部与医师肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°角，检查下颌牙时，咬合平面尽量与地面平行。 （2）灯光调节：检查前调节好口腔科综合治疗台的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。 2．患者的准备口腔检查时患者口腔应清洁。如患者口内软垢或牙石过多，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可以要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。 3．检查器械的准备所有器械均应经高温高压灭菌消毒。口腔检查常用器械包括口镜、探针、镊子，有些特殊检查还需要专门的器械和仪器，如叩诊检查需要的叩诊器械，测试牙髓活力需要冰棍、牙胶棒、牙髓电活力测定仪等。 4．口腔检查表的阅读和使用首先认真阅读检查表后附录的填写说明，然后按照填表顺序进行检查和记录。 口腔一般检查的方法 口腔一般检查包括视诊、探诊、叩诊、扪诊和牙齿松动度的检查。实行每项检查操作前，向被检查者做适当的说明；检查动作应尽量轻柔，避免引起患者不必要的痛苦和损伤，在检查实施后告知被检查者检查结果，并给予必要的防治指导。 检查时应首先检查主诉部位，然后再按一定顺序，如从右上象限→左上象限→左下象限→右下象限依次进行全口牙的检查，以免遗漏。 检查时正确握持器械，一般左手握持口镜，右手使用探针和镊子，检查时右手无名指为支点，防止滑脱和误伤。熟练应用口镜反射并集中光线于被检查部位，增加照明，通过口镜形成镜像反映不能直视的检查部位，利用口镜牵拉软组织。 1．视诊视诊内容包括患者的全身健康状况、口腔颌面部和软组织情况、牙齿和牙列情况等。 （1）全身健康状况：观察患者的全身健康和精神健康状况。 （2）颌面部情况：观察颌面部发育是否正常，是否对称，有无肿胀、畸形、肿物及窦道等。 （3）口腔软组织：观察牙龈是否充血肿胀以及肿胀的程度和范围，是否存在窦道；黏膜色泽是否正常，有无水肿、溃疡、肿物等。 （4）牙和牙列：观察牙颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂以及磨耗等；观察牙排列、数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如充填体是否完整、边缘是否密合、有无继发龋坏等。 2．探诊 （1）工具：普通探针（5号镰形探针）。大弯端用于检查（牙合）面，三弯端用于检查邻面。 （2）探查内容：探查龋或缺损部位的范围、深浅、质地以及是否敏感及露髓；有无邻面龋坏发生；充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；牙本质敏感的部位和敏感程度。 （3）探诊方法：探诊时采用执笔式握持探针，一定要有支点，动作轻巧，不可用力探入深龋近髓处或可疑露髓孔，以免引起患者不必要的疼痛。 注意：普通探针不能用于牙周袋的探诊，以免刺伤牙周组织。探查时还要注意邻面的探诊不要遗漏。 3．叩诊 （1）工具：金属手持器械的平端，如银汞充填器的柄端、金属口镜柄、压光器柄等，但是不能用尖头镊子柄作叩诊工具。 （2）叩诊方法：执毛笔式握持器械，垂直向叩诊叩击牙尖或切缘，水平向叩击牙冠部唇（颊）舌面中部或牙尖嵴，依据患牙对叩诊的反应（包括叩痛和声音清浊），判断根尖部和牙周膜的健康状况和炎症程度。一般选择正常邻牙作为对照牙，先叩击邻牙作为对照。 （3）叩诊检查的要点：叩诊顺序为先叩击正常牙作为对照，再叩击患牙。叩诊的力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。 （4）叩诊结果的表述和记录 叩痛（-）：表示用适宜力量叩诊患牙反应同正常牙。 叩痛（±）：用适宜力量叩诊患牙感觉不适。 叩痛（+）：重于适宜力量叩诊，引起患牙轻痛。 叩痛（+++）：轻于适宜力量叩诊，引起患牙剧烈疼痛。 叩痛（++）：患牙的叩痛反应介于叩痛（+）和叩痛（+++）之间。 （5）容易出现的问题 1）选择不正确的工具：比如选择尖头镊子进行叩诊。 2）叩诊顺序和方法不正确：比如仅进行垂直或水平向一个方向的叩诊，或者先进行患牙的叩诊，叩诊力量过大等。 3）记录结果不正确：比如将叩诊结果记录为疼痛、不痛等，或记为叩（-）、叩（+）等。 4．扪诊医师用手指触扪可疑病变部位，了解病变部位、范围、有无扪痛、有无波动感等。 （1）根尖部扪诊：用示指指腹于可疑患牙的邻牙唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压，慢慢向可疑患牙根尖部移动，观察是否有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。 （2）脓肿波动感扪诊：若根尖周已形成脓肿，应以示指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指交替上下推压按动，用指腹扪及波动感。 （3）注意事项：扪诊时应按照扪诊顺序操作，不要遗漏扪诊内容，在进行脓肿扪诊时，要体现手指交替按压的动作，用另一手指感知波动感。 5．牙齿松动度的检查 （1）方法用镊子夹住前牙切端或抵住后（牙合）面的窝沟，做唇舌向（颊舌向）、近远中向和上下向摇动牙，观察牙晃动的程度。 （2）结果记录 Ⅰ度松动：仅唇舌向或颊舌向一个方向晃动，或晃动幅度小于1mm。 Ⅱ度松动：两个方向的晃动，即除唇舌向或颊舌向晃动外，近远中向也有晃动，或晃动幅度在1～2mm之间。 Ⅲ度松动：三个方向的晃动，即唇舌向或颊舌向、近远中向和垂直方向均有晃动，或晃动幅度大于2mm。 （3）常见问题或错误 1）后牙松动度检查时使用镊子夹持后牙牙冠，而非抵住（牙合）面。 2）结果仅记录为松动和不松动。 特殊检查：下颌下腺检查 下颌下腺检查是口腔颌面外科要求掌握的一项基本检查方法，在临床应用的几率也很高，因此要求口腔科医师不但知道，还应该能够准确操作。 （一）体位 检查时患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后），患者头稍低，略偏向检查侧，使皮肤、肌肉松弛，便于触诊。 （二）检查内容及方法 视：平视时及仰头位正面观双侧下颌下区是否对称；开口位双侧口底是否对称，口底下颌下腺导管开口处有无异常分泌物或黏膜红肿、溃疡等。 触：检查者手指紧贴下颌下区皮肤，首先触诊下颌下腺的大小、质地、活动度及有无异常包块和触压痛。进一步对下颌下区进行双合诊。复查以上口外触诊内容，同时由后向前检查口内下颌下腺导管的质地，有无结石，口外挤压腺体后观察口内导管口分泌情况。注意口内检查时应戴手套。 第二站： 开髓术 器械握持及支点）、开口位置及洞型、髓室顶去净、根管口暴露、髓室底完整。 牙列印模制取 托盘选择，体位，托盘定位，功能修整，印模质量。 第三站：采集牙龈肥大三个月 （一）现病史 1．牙龈肥大的部位、范围和时间。 2．有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药，服用的是何种药物。 3．增生牙龈是否影响咀嚼。 4．牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血，是否不易止住。 5．牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围，是否妊娠。 6．有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。 （二）既往史 以前有无牙龈出血史，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。 （三）全身情况 患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。 分析干槽症 临床表现 1．症状牙拔除后2～3天后发生拔牙区剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般止痛药物无效。 2．检查所见面部无明显红肿，开口受限亦不严重。拔牙窝内可空虚，或可见腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。后者称为腐败型干槽症，而仅有剧烈疼痛和牙槽窝空虚者称为非腐败型干槽症。近来非腐败型干槽症的发生比例有增高的趋势，可能与拔牙后预防性使用抗菌药物有关。 诊断 1．牙拔除术史，特别是下颌阻生第三磨牙或死髓劈裂磨牙等拔除创伤较大，手术时间较长的拔牙术史。 2．牙拔除术后反应已经逐渐消退或减轻，但术后2～3天以后发生拔牙区剧烈疼痛，无明显金身症状、无红肿和开口受限表现等。 3．临床检查所见 鉴别诊断 （一）拔除牙邻牙的牙体、牙髓、根尖或牙周病变邻牙的炎症性疾病应该被除外，比如最常见的下颌阻生第三磨牙拔除术后第二磨牙远中颈部龋暴露引起的疼痛和炎症等。上述感染性疾病除有其自身的临床特点以外，临床检查时也应该注意对邻牙和对颌牙的检查。 （二）牙拔除术后反应 困难的和（或）耗时较长的牙拔除术后都存在一定的术后反应，但一般在术后2～3天应该逐渐减轻或消退；有的牙拔除术可能造成局部牙槽骨骨折或创伤，以及牙龈撕裂等，在临床检查时也应注意。 （三）牙拔除术后感染 牙拔除术后感染一般在术后3～4天出现，但疼痛程度不及干槽症剧烈，使用抗菌药物和一般镇痛药物有效；同时存在红、肿、热、痛和开口受限等炎症表现，并伴随一定的全身症状。 治疗原则 通过彻底清创及隔离外界对创面的刺激，以达到迅速止痛、促进愈合的目的。 在传导阻滞麻醉完全无痛的情况下彻底清创，以3%过氧化氢棉球反复擦洗，除去腐败坏死物质，直至拔牙窝清洁无臭味；只有存在大量腐败坏死物质时才建议使用刮匙；再用0.9%氯化钠溶液冲洗，并以碘仿纱条（最好加入适量的丁香油和2%丁卡因）严密填塞拔牙窝，10天后换药，去除碘仿纱条，观察创口情况。 廊坊文都医考中心凭借科学的课程设置、务实的教学作风、专业的名师团队、权威的辅导教材、领先的课件制作技术和高质量的教学效果，为广大考生精心打造出执业（助理）医师、执业药师、护士执业、卫生职称资格考试权威辅导课程。 廊坊文都医考中心 北京白癜风专科医院北京那个医院看白癜风看的好
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