医生基本技术操作规范及评分标准

医院

二〇二〇年六月

第一章体格检查

一、体查

要求：

1、在规定时间内完成全面身体检查，超过时间者扣分。

2、检查前检查者自己准备必要的检查器械，器械准备不全者扣分。

3、分部检查时间规定；—般体征（20分钟）、头颈部（20分钟）、胸、肺部（30分钟）、腹部（30分钟）、脊柱及四肢（20分钟）、神经系统（30分钟)。

4、体查包括检查顺序、方法、手法的规范及正确性。

5、检查时应同时口述检查所见内容。

6、体查标准以全国高等院校教材《诊断学》（第八版）内容为准。

（一）一般体征（分）

1、体温（10分）

腋测法：

①温度计甩到35span=""℃以下(2分)；

②擦干体温表及腋窝（2分）；

③放腋窝深处（1分）

④上臂将体温计夹紧（1分）

⑤放置时间5-l0分钟（2分）；

⑥读数（2分）。

口测法

体温计含于舌下，15分钟内不能喝过冷、过热饮料，也不能用冷、热水嗽口；闭口，5分钟后读数。正常值36.3-37.2℃。婴幼儿及神志不清者不能用。

肛测法

被检者侧卧，将肛温计涂润滑油缓缓插入肛门，深度达温度计长度一半，5分钟后读数。正常值36.5-37.7℃。

2、脉搏（10分）

①速率（1分）；

②节律（1分）；

③数30分钟脉率（1分）

④紧张度和动脉壁状态（1分）；

⑤强弱（1分）；

⑥脉搏形状：水冲脉（1分）、交替脉（1分）、奇脉（1分）、重搏脉（1分）。

⑦对称性（1分）。

3、呼吸（10分）

①频率（2分）；

②节律（2分）；

③计数1分钟（1分）

④异常呼吸：潮式（Cheyne-Stokes呼吸）（1分)、间停（Biots呼吸）（1分）、深大（Kussmaul呼吸）（1分）、浅慢（1分）、叹息样呼吸（1分）。

4、血压（10分）

血压测量包括直接测量法和间接测量法。

（1）直接测量法：仅适应于为重病疑难病人，在动脉穿刺后直接测动脉内血压。

（2）间接测量法：使用血压及测量：

①检查血压计零位（1分）；

②安静休息5-10分钟，半小时内禁吸烟（1分）；

③采用仰卧位或者坐位，被测者上肢裸露、伸直。外展45度，手臂与右心房同一水平（坐位平第4肋软骨水平、卧位平腋中线水平）、（1分）；

④袖带展平，气袋中部对着肱动脉，袖带下缘距肘窝上2～3厘米。（2分）；

⑤触摸到肱动脉，将胸件放在肘部肱动脉上，然后充气。（1分）；

⑥待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg，然后缓慢放气，以2-6毫米／秒速度缓慢下降。(1分)；

⑦听到动脉搏动的第一音为收缩压，该音突然消失时的压力值为舒张压。（1分）；

⑧重复测第二次,取最低值。（1分）；

⑨解开并整理袖带倾斜45度，使血压计待水银入槽后关闭开关。(1分)

5、发育和体型（2分）

通常以年龄、智力、身高、体重和第二性征之间的关系来判断。包括体格发育（身高和体重）、智力发育与性征发育。

6、营养状况（2分）

营养状况的评估，通常是根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况等综合判断。

营养状态的检查方法，用拇指和食指将前臂内侧或上臂背侧下1/3的皮下脂肪捏起观察其充实程度。（如判断：良、不良、中等、营养不良和营养过度）。

7、语言语调和语态

语言是思维和意识的表达方式，由语言中枢支配，当大脑半球受损（卒中等）可致失语。语调指语言过程中的语音和声调，发音器官及其支配的神经病变可引起语调异常。语态异常是指语言节奏紊乱，表达不畅，快慢不均，见于震颤性麻痹、舞蹈病、肝豆状核病变及口吃等。构音障碍为发声困难、发音不清，但对文字的理解正常，见于肌病、球麻痹、小脑病变、震颤麻痹等。

8、判断意识（4分）

（如：正常、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷）意识障碍检查方法一般通过问诊，同时还要做痛觉检查、瞳孔反射及腱反射等以评估意识障碍程度。

9、面容表情（要求答4个）（4分）

（如：贫血、急性、慢性、甲亢、肝病、肾病、二尖瓣面容）

10、体位：(4分)

如：自动（1分）、被动（１分）、强迫体位答两个（角弓反张、强迫侧卧位、强迫仰卧位、辗转体位）（1分）、端坐位（1分）.

11、姿势步态(要求答4个)（4分）

如：蹒跚（1分）、共济失调（1分）、酒醉（1分）、跨阈、慌张步态（1分）。

12、皮肤（18分）

(1)颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失（少一项扣0.4分）（2分）；

(2)湿度和出汗（1分）；

(3)弹性（2分）；

(4)皮疹（2分）；

(5)皮肤脱屑（1分）；

(6)皮下出血点、瘀斑和紫癜（2分）；

(7)蜘蛛痣与肝掌（2分）；

(8)水肿（2分）；

(9)瘢痕（2分）；

(10)皮下结节（1分）；

(11)毛发（1分）。

13、淋巴结（20分）

①按顺序（10分）：耳前-耳后-枕后-颌下-颏下-颈前-颈后--锁骨上窝-腋窝（五组，顺序正确）-滑车上-腹股沟-腘窝（漏一项扣1分）。

②手法：（8分）

A、检查头颈部淋巴结：可双手同时触及，也可单手触及，患者头偏向检查侧，使之松弛（2分）；

B、锁骨上窝淋巴结：患者的头部稍前屈，双肩上耸，医师用双手进行触诊，由浅入深触摸至锁骨后深部（2分）；

C、腋窝淋巴结：医师以右手检查患者左侧，左手检查右侧。先检查左侧，医生以左手握住患者左腕部。屈肘外展抬高约45o，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，进行滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内，前壁，再翻掌向外，并将患者外展的上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧（2分）；

D、滑车上淋巴结：医师手扶托患者腕部，屈肘90o，另一手小指抵肱骨小突，以食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸，医师右手检查患者左侧，左手检查患者右侧（2分）。

③肿大淋巴结描述注意：大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部有无红肿、瘀斑、瘘管。（2分）

（二）头颈部(10O分)

1、头颅：（8分）

(1)、大小（2分）。

（2）、毛发（颜色、有无脱发）（2分）

（3）、形态（小颅、尖颅、方颅、巨颅）（2分）。

（4）、运动（2分）

2、眼：（10分）

（1）眼睑（眼内翻、眼睑下垂、闭合障碍、水肿）。（1分）

（2）泪囊（1分）

（3）结膜（充血、沙眼、倒睫）（1分）

（4）眼球外形（突出、下陷）。（1分）

（5）运动（医生手置于受试者眼前30-40cm处，嘱病人固定头部，眼球随手指移动，一般按左→左上→左下→右→右上→右下顺序进行。（3分）

（6）角膜（有无云翳、白斑、软化、溃疡）。（1分）

（7）巩膜（有无黄染）。（1分）

（8）瞳孔（大小，对光、反射、调节、辐奏反射）（1分）。

3、耳：（8分）

（1）外形（大小、对称、有无结节）。（2分）。

（2）、外耳道（有无溢液、耵聍、狭窄）。（2分）

（3）乳突（有无压痛）。（2分）

（4）听力检查:（方法：病人闭目，用一手指塞住一侧外耳道，医师以拇指和食指磨擦从一米外向患者耳部移近耳部，正常时一米可以听到捻指音）。（2分）

4、鼻：(10分)

（1）外形（1分）

（2）鼻翼扇动(2分)

（3）鼻中隔（1分）

（4）鼻窦压痛

方法：上颌窦，医生双手固定于病人两侧耳后，将拇指分置于左右额部，向后按压；（1分）额窦：一手扶持病人枕部另一手置于眼眶上面用力向后按压；（1分）筛窦：一手扶持病人枕部，以另一手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压（1分）。如有压痛者可以做鼻窦叩痛检查，用中指尖部指腹叩击上颌窦和额窦，并问他有无疼痛。（1分）

（5）鼻出血（1分）

（6）鼻腔分泌物（1分）

5、口腔（10分）

（1）口唇：根据被检查者情况答其中的一种。（如：红润、苍白、水肿、疱疹、发绀）。（2分)

（2）口腔粘膜：颜色（1分），有无溃疡出血（1分），腮腺开口部位。（1分）

（3）牙齿（有无龋齿、缺齿、义齿）。（1分）

（4）牙龈（红肿、溢脓）。（1分）

（5）舌：形态，（1分）颜色，（1分）运动。（1分）

（6）、咽部和扁桃体（4分）

（1）咽部检查方法：病人坐于椅上，头略后仰、口张大并发“阿”音，在照明配合下医生用压舌板将舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压。（2分）

（2）检查内容：黏膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体有无肿大、化脓。（2分)

6、颈部外形和分区（9分）

1、两侧对称（3分）

2、颈前三角：为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。（3分）

3、颈后三角：为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。（3分）

7、颈部姿势与运动（5分）

直立（1分）、转动自如（2分）、有运动受限及颈部强直（2分）

8、颈部血管（10分）

①有无颈静脉充盈。（5分）方法：取30-40度半卧位，充盈超过2/3为怒张，颈静脉也可见搏动，但触之无搏动感。

②颈动脉搏动（5分）安静时可触及搏动，但不易看出。

9、甲状腺（20分)

（1）望诊（8分)

大小（2分）、形态（2分)、表面皮肤颜色（2分)、有无疤痕（2分)、周围血管充盈（2分）。

（2）触诊（l4分）

触诊方法：

①前面触诊：（3分）

A、检查者站于受检者前面，用拇指指腹从胸骨上窝沿气管正中向上触摸，并令其作吞咽动作感觉手指下软组织有无增厚，了解甲状腺峡部有无肿大。

B、检查者一手拇指将气管推向对侧，另一手食、中指置于对侧胸锁乳突肌后缘向前推动拇指触及该侧甲状腺，并令受检者作吞咽动作，食指和中指向对侧推气管，拇指触诊甲状腺，换手触诊对侧甲状腺，检查者右手检查患者右侧甲状腺，左手检查左侧甲状腺。（1分）

②后面触诊：受检者取坐位。检查者站其后面，一手食、中指将气管推向对侧，另一手拇指向前下方推动胸锁乳突肌，食、中指触及甲状腺侧叶，应同时令受检查作吞咽动作。用同样方法检查对侧甲状腺。（3分）

③、甲状腺大小、（1分）形态、（1分）质地、（1分)压痛、（1分)肿块部位、大小、形态、硬度、表面光滑度、活动度、压痛、（1分)、搏动或震颤（1分）、与颈总动脉关系（l分）。

（3）听诊是否有血管杂音。（1分)。

10、气管（4分）

医生将食指与无名指分置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上、观察中指是否在食指与无名指中间，若两侧距离不等则示有气管移拉。

1、眼球突出见于哪些情况?

眼球突出分双眼球突出和单侧眼球突出，前者见于甲状腺功能亢进，后者见于局部炎症或眼眶内占位性病变，偶见于颅内病变。

2、瞳孔的正常变异有哪些？

正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径3-4mm，生理情况下婴幼儿和老年人瞳孔较小，身处于强光下瞳孔较小。青少年瞳孔较大，精神兴奋或身在暗区瞳孔较大，看近物时瞳孔小，看远物时瞳孔大。

3、瞳孔的常见病理改变有哪些?

1)瞳孔缩小：颈交感神经麻痹，有机磷农药和毒覃中毒，某些药物反应，如吗啡、氯丙嗪等镇静剂。

2)瞳孔扩大：外伤、青光眼、视神经萎缩，动眼神经麻痹，某些药物反应如阿托品。双侧散大，对光反射消失，见于濒死状态。

3)瞳孔大小不等：双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，脑外伤、脑肿瘤、脑疝、中枢神经梅毒。4、耳廓结节常见于何种情况？

耳廓背面或内缘能触及痛性结节，常见于痛风，是尿酸盐沉积所致。

5、听力减退见于哪些情况?

(1)耳道有耵聆或异物阻塞；(2)耳部血管硬化；(3)听神经损害；(4)鼓膜穿孔。

6、鼻窦包括哪几对?何处不能作体表检查?鼻窦压痛有何意义?

鼻窦包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，除蝶窦因位置深不能作体表检查外，其余均可检查，其局部压痛提示该窦有炎症。

7、脑脊液鼻漏常见于何种情况?

颅底骨折或损伤，颅骨先天性畸形，颅骨肿瘤。

8、颈静脉怒张常见于何种情况？

提示静脉压增高。见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。；

9、气管偏移见于哪些疾病？

向健侧偏移见于大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤及单侧甲状腺肿大。向患侧偏移见于肺不张、肺纤维化、胸膜拈连等。

10、触甲状腺时，一侧甲状腺大，应该考虑哪些情况？

甲状腺囊肿、甲状腺瘤、甲状腺癌和单侧甲状腺肿大。

(三)、胸(心、肺)部(分)

一、胸部（l0分）

1、胸壁（2分）

（1）注意胸壁有无静脉充盈及曲张，有无皮下气肿（1分）；

（2）胸部压痛检查（1分）用手指压或轻叩胸壁、胸骨。

2、胸廓（3分）

（1）外形、两侧对称性（1分）

（2）前后径与横径的比例（正常为l：l.5、小儿和老年人则前后径略小于横径或相等）。(1分)

（3）肋骨骨折检查：用手掌平放在胸部前、后，轻轻压向背部。（1分）

3、乳房（5分）

（1）望诊：对称性、大小、位置、外形、皮肤颜色、有无浅表静脉扩张。（2分)

（2）扪诊：了解乳房有无肿块及其性质、边界等。

检查顺序：乳房内上、外上、外下、内下、中央（乳头、乳晕)各区。

检查手法:手指及掌面平置在乳房上轻轻向胸壁按压、并作圆形和来回抚摸。切忌用手指将乳房捏起做触诊。（3分）

二、肺部（45分）

1、视诊（5分）

（1）呼吸运动(如胸式呼吸，腹式呼吸)；（2分）

（2）呼吸频率（看表，每分钟多少次）(1分)；

（3）节律、时相(整齐,异常)（2分）

2、触诊（10分）

（1）胸廓扩张度检查

手法：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。（4分）

（2）语音震颤

手法；两个手掌或手掌尺侧缘、轻轻平贴在胸壁的对称部位，但不可用手强压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性、嘱病人重复说“一、二、三、”或拉长声说“一”。（4分）

（3）胸膜摩擦感：

手法；两手掌平放于胸下腋中线处，嘱病人深吸气，感觉有无磨擦感。（2分)，

3、叩诊（l5分）

包括对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度叩诊。

（1）叩诊时病人姿势：坐位或仰卧位．肌肉放松，姿势对称．呼吸均匀。（1分）

（2）叩诊手法：间接叩诊：医生手指与肋间隙平行，叩肩胛间区时手指可与脊柱平行，但肩胛下角以下，手指仍保持与肋间隙平行，叩指力量要均匀．轻重适宜。直接叩诊：检查者用中指或手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。（3分）

（3）叩诊顺序：

由上至下，自肺尖向下逐个肋间隙进行叩诊，同一肋间还要左右对比，不同肋间上下对比，注意叩诊音的细微改变。先叩前胸，再叩侧胸，最后检查背部。卧位时可先仰卧检查前胸，然后侧卧位检查背侧及侧胸。如有必要可再转到另一侧检查对比。（2分）

（4）肺上界叩诊：

方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当变成浊音时，用笔作一记号，然后转向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止。肺尖的正常宽度约为4-6厘米，右侧较左侧稍窄。（3分）

（5）肺下界叩诊

方法，病人平静呼吸。沿不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音转为浊音时可定为肺下界的一点，连接这些点，则为肺下界。（叩右锁骨中线，左、右腋中线，左、右肩胛下线共五条线）。正常肺下界位置：锁骨中线第6肋；腋中线第8肋；肩胛下线第l0助。左右两侧肺下界大致相似。胖人肺下界可高出一肋，瘦人肺下界可低出一肋。（4分）

（6）肺下界移动度叩诊：平静呼吸时，于肩胛下线叩出肺下界位置，嘱病人做深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音变成浊音时，即为肩胛下线肺下界的最低点。当病人恢复平静呼吸后，同样，于肩胛下线叩出肺下界位置，嘱病人做深呼气后屏住呼吸的同时，沿该线继续向上叩诊，当清音变成浊音时，即为肩胛下线肺下界的最高点。两点之间的距离即为肺下界的移动度。（4分）

4听诊（15分）

（1）病人宜取坐位，也可取卧位。嘱病人微张口作均匀的呼吸。（1分）

（2）听诊时顺序：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸部到两侧部和背部，同一肋间还要左右对称部位对比。每一个部位听1-2个呼吸周期。（3分）

（3）听诊内容：

①正常呼吸音种类和分布：肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音（2分）；

②异常呼吸音（1分）；

③罗音：分为干性罗音、湿性罗音。两种罗音的发生机制及分类。（3分）

④语音共振：方法；嘱病人按平时说话声调说“一、二、三”时。用听诊器在胸壁上听、检查时要在两侧对称部位比较其强弱及性质（程度与触觉语颤呈正比）。（3分）

⑤胸膜摩擦音位置：胸下部腋中线处（最常见处，病人深吸气时明显）。（2分）

三、心脏（45分）

l、视诊（5分）

（1）心尖区隆起（1分）

（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5～l.0厘米处，其搏动范围的直径约2.0～2.5厘米，观察时应注意位置、强度、范围、节律及频率有无异常。（2分）

（3）心尖区其它部位的搏动有无。（2分）

2、触诊（以全掌、手掌尺侧或指尖触诊)。（10分）

（1）心尖区搏动（2分）

（2）震颤：判断收缩期或舒张期（2分）；心尖部、（1分）胸骨左缘第二肋间、（1分）胸骨右缘第二肋间、（1分）胸骨左缘第三、四肋间，（1分）

（3）心包摩擦感检查。胸骨左缘第四肋间处，触诊时嘱病人屏住呼吸。（2分）

3、叩诊（15分）

（1）病人取坐位或仰卧位（1分）。

（2）叩诊手法：用手指叩诊法。用力要均匀，应尽可能地轻叩，卧位时贴在胸壁上的手指与所测的心脏边缘要平行。坐位时扳指与肋间垂直（3分）

（3）叩诊顺序，沿肋间先叩左界，后叩右界；从外到内，自下而上两侧对比叩诊。（3分）

（4）正常心脏相对浊音界位置检查(8分)。

①手法：左心界叩诊：从心尖搏动外2-3厘米由外向内进行叩诊，待确定心界后，再依次移至第二肋间为止。（4分）

右心界叩诊：自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第二肋间为止。（4分）

②正常位置：右（厘米）肋间左（厘米）（测量前正中线至左锁骨中线之间的距离约8-10cm）。

2～3Ⅱ2～3

2～3Ⅲ3.5～4.5

3～lⅣ5～6

V7～9

4、听诊(15分)

（1）各瓣膜听诊区部位。（5分）

二尖瓣区：左锁骨中线内侧第五肋间处。（1分）

主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处。（1分）

主动脉瓣二区：胸骨左缘第三、四肋间。（1分）

肺动脉瓣区；胸骨左缘第二肋间处。（1分）

三尖瓣区；胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处，两侧均可。（1分）

（2）听诊顺序:按瓣膜病变好发部位的次序进行。

二尖瓣膜区（1分）→主动脉瓣区（1分）→主动脉瓣第二听诊区（1分）→肺动脉瓣区（1分）→三尖瓣区（1分）可由二尖瓣区开始，沿逆时针方向，依次为肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。(5分)

（3）听诊内容(5分)

心率、(1分)节律、(1分)心音（肺动脉、主动脉)、（1分）杂音、（1分）心包摩擦音（嘱病人屏住呼吸）。（1分）。

1、常见的胸廓畸形有哪些，各见于哪些疾病？

（1）扁平胸：前后径不及左右径一半，见于肺结核。

（2）桶状胸：前后径与左右径几乎相等，见于严重肺气肿患者或老年人及肥胖体型者。

（3）佝偻病胸：胸骨两侧与肋骨交界处隆起，为肋骨串珠和鸡胸或漏斗胸见于佝偻病。

2、“三凹征”通常指哪三凹?常见何种情况?

三凹征是指吸气性呼吸困难时出现胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，见于气管阻塞和气管异物、肿瘤。

3、潮式呼吸视诊时有何规律?

潮式呼吸又称陈—施氏呼吸，视诊时可发现呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随后出现呼吸暂停，然后又出现以上周期性呼吸，是呼吸中枢兴奋性降低的表现。

4．胸部叩诊时应注意哪些步骤？

(1)叩诊板指平贴于肋间隙，与肋间平行。

(2)叩击力量要均匀，但依不同目的，可进行轻叩法或重叩法。

(3)叩击部位应在板指第2指节上。

(4)叩诊时前臂不动，借助腕关节的运动，叩指应垂直。

5、胸部叩诊常见叩诊音有哪些，有何临床意义？

(1)清音：正常肺组织；

(2)过清音：肺气肿时出现；

(3)鼓音：肺部出现大含气腔所致，见于气胸。

(4)浊音：肺含气量减少，肺炎，肺不张。

(5)实音：胸腔大量积液、肺实变。

6、指出三种正常呼吸音的正常分布区域?

（1）支气管呼吸音：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1第2胸椎附近。

(2)支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部。

(3)肺泡呼吸音：大部分肺野均可听到。

7、肺部附加音有哪几种，常见于何种情况?

（1）湿性罗音①粗湿罗音，见于肺水肿，支气管扩张症，肺结核空洞；②中湿罗音，支气管炎，支气管肺炎；③细湿罗音，细支气管炎，支气管肺炎。

（2）干罗音：①高调干罗音：见于支气管哮喘；②鼾音：见于慢性支气管炎，支气管内膜结核或肿瘤。

8、肺炎有大片实变时听诊有何发现?

可闻及气管呼吸音，部分炎症消散时可闻及湿罗音或干罗音。

9、试述心脏叩诊顺序及心脏叩诊注意点？

病人取仰卧位，检查者于病人右侧，左手叩诊板指与肋间平行，病人坐立位时，叩诊板指与肋骨垂直。叩诊先叩左界，后叩右界，由下而上，从外向内逐一肋间叩击。叩出浊音区，分别标记，并测量正中线至各标记点的距离。叩诊时应注意：(1)病人的胖瘦及有无肺气肿而调整叩诊力度，体型胖者叩诊力度大，较瘦或有肺气肿者叩诊宜轻。(2)叩诊板指移动距离不宜过大，以免心浊音界小于实际心界。

10、大量心包积液时，心脏叩诊的特点有哪些?

心包大量积液时，心脏叩诊特点：(1)心脏浊音区和绝对浊音区一致；(2)心脏浊音区向两侧扩大；(3)心脏浊音区随体位改变而变化。坐位呈三角烧瓶形，仰卧位时心底部浊音增宽。

11、心浊音区呈“靴形”，试描述并举例说明常见于哪些疾病?

左心室扩大时心脏叩诊左心界向左下扩大，心腰加深，接近直角，心脏浊音区外形呈“靴形”。常见于高血压并左室扩大，主动脉瓣关闭不全等器质性心脏病。

12、心浊音区呈“梨形”，试描述并说明见于那些病?

左心房显著增大和肺动脉扩大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大，使心腰饱满或膨出，心浊音区外型呈“梨形”见于二尖瓣狭窄。

13、试述二尖瓣狭窄患者特征性的心脏杂音？

在患者心尖区闻及局限性低音调的隆隆样的舒张中、晚期杂音，呈递增型，右侧卧位更明显。

(四)、腹部(分)

一、视诊（20分）

1、腹部外形：（如平坦、蛙腹、舟状复）；（4分）

2、呼吸运动（如：腹式呼吸，每分钟16次）；（4分）

3、腹部皮肤及疤痕（如手术疤痕、黄染、静脉怒张）（4分）

4、有无肠型、胃型及蠕动波（4分）

二、听诊（20分）

l、肠鸣音部位：在右下腹，听诊1分钟。（正常时一般4-5次/分，注意有无亢进或消失、高调、金属音、气过水声等）。（10分）

2、血管杂音（10分）

（1）左右上腹部听诊肾动脉有无杂音；（2分）

（2）双侧下腹听诊髂动脉；（2分）

（3）双腹股沟听诊股动脉；（2分）

（4）腹中部听诊腹主动脉；（2分）

（5）脐周或上腹部听诊有无静脉嗡鸣音。（2分）

三、叩诊（20分）

1、腹部叩诊音：正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。（2分）

2、肝脏及胆囊叩诊

用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1—2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。沿右锁骨中线测量肝上界至下界的距离，正常成人在9-11厘米。（4分）

3、胃泡鼓音区及脾脏叩诊

胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在。(2分)

脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线进行。正常时在左腋中线第9—11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4.7cm，前方不超过腋前线。（1分）

4、移动性浊音

让患者仰卧，检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。（4分）

5、肝区、脾区直接叩痛（2分）

6、肾区叩击痛（2分）

7、膀胱区叩诊

在耻骨联合上方从上往下叩，由鼓音叩到浊音则为充盈的膀胱，膀胱空虚的时候是叩不出膀胱的轮廓的。（2分）

四、触诊（40分）

1、一般采取仰卧位（1分），两腿屈起（1分），病人缓慢作腹式呼吸。（2分）

2、触诊内容（12分）

（1）腹壁紧张度（局限或弥漫性）（浅触）。（1分）

（2）有无压痛，压痛部位，深浅和范围（深触）。（1分）

（3）有无反跳痛，部位及程度。（1分）

（4）是否摸到肿块？肿块大小、位置、质地、移动度及方向，表面是否光滑或结节感。（3分）

（5）麦氏点有无压痛反跳痛。（髂前上脊与脐连线的中外1/3交点处）。（2分）

（6）胆囊有无压痛。（左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点）嘱病人深吸气，如有压痛，示墨菲氏征阳性。（2分）

（7）尿路压痛点（4分）

①季肋点，第十肋骨前端：上输尿管压痛点；

②脐水平腹直肌外缘，中输尿管压痛点；

③髂前上脊水平腹直肌外缘，相当于输尿管第2个狭窄处；

④肋脊点，背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点；

⑤肋腰点，第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。

3、肝、脾、肾触诊手法（15分）

（1）肝脏触诊

病人卧位、两侧膝关节弯曲，腹式呼吸．医生用右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地自下向上进行触诊，一般要触诊右锁骨中线和正中线两个部位。(5分)

（2）脾脏触诊

病人仰卧位或右侧卧位（右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查；医生在手掌置于病人左腰部第七至第十肋处．试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放腹部与左侧肋弓垂直进行触诊。（5分）

（3）肾脏触诊（以右肾为例）

病人取仰卧位，医生将左手掌托住病人的右侧后腰部，右手掌平放在病人右季肋部，将微弯的手指末端恰放在肋弓的下方，利用病人的腹式呼吸运动将右手逐渐探入深部，在其呼气末，右手即向下深压，直抵后腹壁，并试与同时将后腰推向前方的左手相接近。（5分）

4、液波震颤：病人平卧位，用一手的尺侧缘压于脐腹中线，医师用一手的掌面轻贴于患者腹部一侧，另一手指端叩击对侧腹壁，如有大量腹水，则可有液波感或液波震颤。（4分）

5、振水音：患者仰卧，医师以一耳凑近患者上腹部（或用听诊器）同时以冲击触诊法振动胃部。（3分）

6、肝颈返流征：嘱患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

7、判断腹壁静脉血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。

1、腹部膨隆和腹部凹陷分别见于哪些情况?

正常人腹部平坦对称；弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气、胃肠穿孔、或巨大囊肿；局部膨隆见于腹腔内肿块或增大的脏器等；腹部凹陷如舟状腹见于恶性肿瘤及严重失水，局限性凹陷见于手术后疤痕收缩。

2、如何根据曲张的腹壁静脉血流方向进行疾病诊断?

腹壁静脉曲张见于肝硬化门静脉高压症及上下腔静脉梗阻。肝硬化的腹壁静脉血流方向为脐上向上，脐下向下；上腔静脉梗阻血流方向均向下；下腔静脉梗阻血流方向则向上。

3、哪些情况可见到胃肠型及蠕动波?

正常人一般见不到胃肠型及蠕动波。幽门梗阻患者于上腹部可见胃型或/和蠕动波，肠梗阻患者可见梯形肠型，蠕动方向不一致。

4、脾肿大如何分度及测量？

脾肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于肋下2厘米；中度肿大为2厘米至平脐；高度肿大超过脐以下，重大的脾脏可扪及切迹。

其测量方法为：（1）第1线（又称甲乙线）：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离。轻度脾肿大仅作第1线测量。（2）第2线（又称甲丙线）：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离。第3线（又称丁戊线）：测量脾右缘与前正中线的距离。若肿大脾超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最大距离，并以“+”表示；未超过前正中线者，应测量脾右缘与前正中线的最短距离，并以“-”表示。

5、肝浊音界扩大、缩小或上移见于哪些情况？

（1）肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等。

（2）肝浊音界缩小见于暴发性肝炎急性肝坏死、肝硬化或胃肠胀气，胃肠穿孔膈下有游离气体时肝浊音界消失。

（3）肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张。④肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸。

6、胃泡鼓音区缩小或消失见于哪些情况?

缩小或消失见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液等。

7、肠鸣音增强和减弱分别见于哪些情况？

正常肠鸣音约4-5次/分，超过10次/分为肠鸣音亢进，见于急性胃炎、服泻药后或胃肠道大出血；肠鸣音高亢、呈金属音见于机械性肠梗阻。肠鸣音只有0-1次/3-5分钟称为肠鸣音减弱，见于老年人便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠功能低下。3-5分钟未听到肠鸣音称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

8、腹部哪些疾病可听到血管杂音？

腹主动脉瘤在中腹部可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在其周围及其左右上方处听到收缩期吹风性杂音；肝脏肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可在肿块部位听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可在脐与剑突之间听到静脉哼鸣音。

(五)、脊柱及四肢(分)

一、脊柱形态（10分）

方法：从侧面观看，脊柱的四个生理曲线是否存在，然后用手指沿脊椎棘突，以适当力从上向下划后，皮肤即出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯，注意脊柱有无后凸、前凸、侧凸

二、脊柱活动度（10分）

检查病人时嘱病人作前曲、后伸、侧弯、旋转动作，以观察脊柱的活动情况。注意：检查颈椎时，用双手固定患者的肩部，检查病人的胸椎时，用双手固定病人的腰部，检查病人的腰椎时，用双手固定病人的髋部。

三、脊柱压痛与叩击痛（10分）

l、医生用右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突．检查脊柱压痛。（5分）。

2、胸椎与腰椎叩击痛检查方法有两种；（5分）

①直接叩击法。以叩诊锤或手指直接叩击各个脊柱棘突。（2.5分）

②间接叩击法：病人取坐位．医生用左手掌放在病人头顶，右手握拳以小鱼际肌部叩击左手。（2.5分）

四、四肢（70分）

l、上下肢长度目测、四肢肌肉是否有萎缩（4分）

2、肩关节（10分）

（1）视诊（6分）

①、肩关节外形：被检者脱去上衣，取坐位，双肩对比观察，是否对称，了解有无双肩倾斜，形态是否存在，关节周围有无肌萎缩。（2分）

②肩关节活动度：令被检查者向不同方向自主活动肩关节或检查者固定受检者的肩胛骨，另一手持前臂分别做肩关节的外展90o，内收45o，前屈90o，后伸35o．旋转45o，了解活动受限的方向。（2分）

③搭肩试验：被检者取坐位，挺胸，用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上，前臂不能自然贴紧胸壁，为阳性，示肩关节脱位。（2分）

（2）、触诊：用食、中指按压被检者肩关节周围组织和肌肉附着处，了解有无压痛，判断相应的肌腱或腱鞘病变。（4分）

3、肘关节（10分）

视诊：

（1）、肘关节外形：令受检者伸直双上肢，手掌向前。观察肘关节双侧及肘窝部是否饱满、肿胀，肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴三点是否形成直线，屈肘时的三角是否存在，以及有无肿胀及皮肤发红。（5分）

（2）、肘关节活动：令被检者分别做屈o-l50o，伸l0o，旋前或旋后80-90o。（5分）

4、腕关节及手检查（10分）

视诊

（1）、外形（8分）

①手的自然姿势：半握拳，腕关节前伸20o，拇指尖靠近食指关节桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由食指向小指逐渐增大。（2分）

②手的功能位置腕背伸30o并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯势。（2分）

③腕关节、手掌、手指有无局部肿胀，充血发红，局限性隆起，有无掌指畸形改变。（2分）

④有无腕关节与手的几种特征性改变（2分）

A杵状指；B匙状甲(反甲)；C腕垂症，桡神经损伤。

（2）、运动（2分）I

腕关节及各手指关节活动范围是否正常，腕关节可屈50-60o，背伸30o-60o，内收25o，外

展30o-40o，手指除拇指可作内收，外展外，其余4指掌指，指指关节仅能做掌屈。

5、髋关节（10分）

（1）、步态：（有无跛行、鸭步、呆步）（2分）

（2）、有无畸形：病人仰卧位，双下肢伸直，使髂前上脊的联线与躯体正中线垂直，腰椎平贴于床面，观察有无①内收畸形，②外展畸形，③旋转畸形。（2分）

（3）活动度：有无屈曲、后伸、内收、外展及旋转受限。（2分）

（4）髋关节周围有无压痛。（2分）

（5）“4字征”检查。（2分）

6、膝关节（10分）

（1）外型：有无膝外翻、膝内翻、膝反张、肿胀、肌肉萎缩。（2分）。

（2）有无压痛（2分）。

（3）活动度：曲、伸、内旋、外旋（2分）。

（4）浮髌试验：病人平卧位，下肢伸直放松，检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，另一手食指垂直压髌骨并迅速抬起，如有浮动感觉，按压时髌骨与关节面有碰触感。松压则髌骨又浮起，则为阳性。（2分）。

（5）侧方加压试验：病人卧位，膝关节伸直，医生一手握住踝关节向外推，另一手置于膝关节上方向内推压，如出现疼痛为侧副韧带损伤（2分）。

7、踝关节与足（6分）

（1）外观：有无水肿，畸形、皮疹、肿胀、肌肉萎缩。（2分）

（2）有无压痛。（2分）

（3）活动度：背伸、跖曲、内翻、外翻。

1、脊柱有哪四个生理性弯曲?

（1）颈段：稍前凸；(2)胸段稍后凸；(3)腰椎明显前凸；(4)骶椎明显后凸。类似“S"形。

2、腰椎活动受限的常见原因有哪些?

（1）肌纤维组织炎及韧带劳损；(2)腰椎椎管狭窄症；(3)椎间盘脱出；(4)结核或肿瘤致腰椎骨质破坏；（5）腰椎骨折或脱位。

3、试述胸锁乳突肌的临床意义。

此肌肉在临床上比较重要，原因是：①是常发生血肿的部位，可引起斜颈；②肌肉前方和后方的淋巴结感染可以肿大；③颈部过伸损伤时，此肌肉常被拉伤。

4、什么叫匙状甲？

匙状甲又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。

5、什么叫杵状指趾?

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杆状膨大，称为杵状指或趾。其发生机制与肢体末端慢性缺氧，代谢障碍及中毒性损伤有关。

6、何谓膝内、外翻，有何临床意义?

如果双脚的内踝部靠近时两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈“0"型，称膝内翻或“O”形腿畸形，两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“x”形腿畸形，见于佝偻病和大骨节病。

7、何谓足内、外翻？有何临床意义?

足掌部活动受限呈固定性内翻，内收畸形，称为足内翻；足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。此畸形见于先天性畸形或脊髓灰质炎后遗症。

（六）、神经系统检查（分）

一、颅神经（30分）

1、动眼、滑车及外展神经。（10分）

检查方法：嘱病人随医生手示方向眼睛作左右和旋转运动，观察是否有眼球运动障碍及眼球震颤。（5分）

瞳孔：注意瞳孔的形态、大小、两侧是否等园、等大，对光反射及调节辐辏反射。（5分）

2、三叉神经：病人做咀嚼动作时，医生用两手分别压两侧咀嚼肌，注意两侧肌力强弱及是否相等。（10分）

3、面神经：嘱病人作皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察眼裂，鼻唇沟及口角两侧是否对称，并观察两侧运动度是否相等。（l0分）

二、感觉功能及运动功能（30分）

1、感觉功能（l0分）

（1）浅感觉检查法。痛觉：用大头针轻刺皮肤，并左右对比。从上至下（5分）

（2）深感觉检查法。位置觉：将病人的指、趾向上、向下或左右轻微活动，并询问病人是否察觉及其移动方向。（5分）

2、运动功能。(20分)

（1）随意运动：肌力，活动的幅度及速度。（l0分）

肌力分级（0-5级）：

0级：完全瘫痪，肌肉无收缩。

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级：肢体能在床面移动，但不能抗自身阻力抬离床面。

3级：肢体能抗重力，但不能抗阻力。

4级：肢体能抗阻力，但不完全。

5级：正常肌力。

上肢肌力检查：病人取仰卧或立位，嘱病人抬起双上肢，检查者施加阻力或嘱病人用力维持某姿势，检查者用力改变某姿势，观察患者抬起或维持姿势或抗阻力等情况判断肌力。（5分）

下肢肌力检查：病人取仰卧位，屈髋屈膝90°，抬起双下肢，检查者施加阻力或嘱病人用力维持某姿势，观察小腿下落情况或检查者用力改变某姿势，观察患者抬起、维持姿势、小腿下落、抗阻力等情况判断肌力。（5分）

（2）共济试验（5分）

指鼻试验：嘱病人伸出双手，并反复伸直，屈曲肘关节以指自己鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。（2.5分）

跟膝胫试验：病人仰卧，两下肢伸直，先举起一侧下肢,然后将下肢足跟放在对侧的膝盖上，再将足跟沿胫骨向下推移。先睁眼，后闭眼重复进行。(2.5分)

（3）不随意运动(5分)

震颤——捡查时注意其部位、速度、幅度和发生情况,静止性或动作性。(2.5分)

肌张力——被动屈曲病人前臂等部位。(2.5分)

三、神经反射(40分)

l、浅层反射(l0分)

（1）角膜反射：嘱病人睁眼，被检查的一侧眼球向内上方注视，医生用细棉絮从旁边轻触角膜，则引起眼睑急速闭合．双侧需分别测试（2.5分）

（2）腹壁反射：病人取仰卧位，使腹部完全松弛，用较尖锐的器具（如竹签）在腹壁上轻轻划过，需两侧检查，每侧按上、中、下三部（此检查在老年人肥胖人或腹壁松驰的经产妇均可减弱或消失)。（2.5分）

（3）提睾反射：与腹壁反射相同，竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩。（2.5分）

（4）跖反射：同巴氏征（2.5分）

2、深层反射(10分)

（1）肱二头肌反射：使病人的上肢于肘部稍屈曲，并使前臂稍内旋，医生用左拇指置于病人的肱二头肌腱上，以叩诊锤叩打该拇指（1.5分）

（2）肱三头肌反射：使病人的上肢于肘部弯曲，医生托住其前臂及肘关节用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5～2.0厘米处。（1.5分）

（3）桡骨膜反射：病人前臂半屈半旋前位，医生用叩诊锤叩打桡骨下端。（1分）

（4）膝腱反射：病人取坐位，小腿自然垂下，或取卧位，医生用左手在病人腘窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击髌骨下股四头肌腱。（2分）

（5）跟腱反射：使病人仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生用于扶持病人脚趾稍向背曲，也可使病人跪于椅上或床上，下肢与膝关节呈直角屈曲，医生用一手扶脚使其跟腱稍被牵引。然后用叩诊锤叩打跟腱。（1分）

（6）Rossolimo征：病人仰卧，双下肢伸直，医生用手或叩诊锤急促地弹拨或叩打足趾趾面。（1分）

（7）踝阵挛：病人仰卧位，下肢的髋膝关节稍屈曲，医生用一手握住病人小腿，另一手握住病人的脚趾，并用力使踝关节背曲。（1分）

（8）髌阵挛：患者下肢伸直，医生以拇指与食指空竹其髌骨上缘，用力向远程快速连续推动数次后维持推力。阳性为股四头肌发生节律性收缩，髌骨上下移动。（1分）

（9）霍夫曼氏征：医生左手握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，并向前上方提起，再用拇指的指甲快速弹刮病人中指指甲。（1分）

3、病理反射(20分)

（1）巴宾斯基氏征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小跖根部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。（2分）

（2）巴宾斯基等位征

①奥本汉姆征（Oppenheim）：医生用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。（2分）

②Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧。（2分）

③Scheffer征：用手挤压跟腱。（2分）

④Gordon征：用手挤压腓肠肌。（2分）

⑤Gonda征：用手下压第4、5足趾，数分钟后突然放松。（2分）

⑥Puse征：轻划足背外侧缘。阳性反应均为趾背曲。（2分）

等位征阳性表现均同巴宾斯基征。

4、脑膜刺激征（6分）

①颈强直：被动屈颈时有明显抵抗感。（2分）

②克尼格氏征：嘱病人仰卧，先将—侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，在。以内出现抵抗或沿坐骨神经发出疼痛者为阳性，有时也可引起对侧下肢弯曲。（2分）

③布鲁辛斯基征：嘱病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，若膝关节与髋关节有反射性弯曲者为阳性。（2分）

1、腹壁反射的临床意义是什么?

脊髓反射弧中断或锥体束受损均可引起腹壁反射减弱或消失。胸髓7-8节病损9-10病损。11-12节病损部分别引起上、中、下腹壁反射减弱或消失，一侧腹壁反射消失见于同侧脊髓锥体束病损。老年人，经产妇因腹壁松弛亦可出现此反射减弱或消失；昏迷病人可全腹壁反射消失。

2、提睾反射消失见于哪些情况?

腰1-2节病损时双侧提睾反射减弱或消失，一侧反射减弱或消失见于同侧椎体束损害。老年人或腹股沟疝，睾丸炎等局部病变亦可引起两侧或一侧反射减弱或消失。

3、何种情况下出现跖反射阳性?

正常成人此反射呈屈曲反应。锥体束病变时出现阳性，而1岁以下小儿因锥体束发育尚未完善，此反射可呈伸性反应(即巴宾斯基征阳性反应)。

4、脑膜刺激征形成的机理及临床意义怎样?

脑膜刺激症是由于脑膜和脊神经根等病变刺激，引起的相应肌肉反射性痉挛的一种表现常见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血。颅内压增高晚期，颈强直还可见于颈椎损伤，颈部肌肉病等。

5、上、下运动神经元受损在反射方面改变有哪些异常?

上运动神经元受损，深反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。下运动神经元受损，深反射减弱或消失，相应部位浅反射亦减弱或消失，病理反射阴性。

（七）、肛门、生殖器(略)

第二章西医操作

一、洗胃术（分）

（一）、适应症（15分）

l、清除胃内各种毒物。（5分）

2、治疗完全或不完全性幽门梗阻。（5分）

3、急、慢性胃扩张。（5分）

（二）、禁忌症（5分）

1、腐蚀性胃炎（服入强酸或强碱）。（2分）

2、食管或胃底静脉曲张。（1分）

3、食管及贲门狭窄或梗阻。（1分)

4、严重心肺疾患。（1分）

（三）、准备工作（20分）

1、向病员说明洗胃的目的，以取得合作。（6分）

2、询问服毒的内容、时间、初步处理措施．主要临床表现，既往史中有无消化道溃疡、食道阻塞、食道静脉曲张、胃癌等。（7分）

3、器械准备

治疗盘内备漏斗、洗胃管、镊子、纱布（用无菌巾包裹。橡胶围裙、石蜡油、棉签、弯盘、大水桶或容器内盛洗胃液）。灌洗溶液成分，浓度及量按需要准备，盛水桶2只．压舌板、开口器、治疗巾、输液架、电动洗胃机。洗胃时，应检查机器各管道衔接是否正确，接牢，运转是否正常，机器供电电源是否有接地线。如洗胃后需灌入药．应准备相应的药品。（7分）

（四）、操作方法与步骤（60分)

1、备齐用物、携至病人床旁。（5分）

2、若病员清醒而合作者，可先用棉签或压舌板刺激咽喉部以催吐，以减轻洗胃的困难。(5分)

3、病员取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，用橡胶围裙围于胸前，如有活动假牙应先取下，盛水桶放头部床下，置弯盘于病员口角处。(10分)

4、将消毒好的胃管前端涂石蜡油，左手用纱布捏着胃管，右手持镊子夹胃管前端，自鼻腔缓缓插入，当胃管插入10～15厘米（咽喉部)时，嘱病人作吞咽动作，分次将胃管推进。当插入15厘米时胃管进入胃内（插入长度以45～55厘米为宜，约前额发际至剑突水平）。（10分）

5、在插胃管过程中病员有呕吐或呛咳，应立即将胃管拔出少许或休息片刻后再插．避免误入气管。（10分）

6、证实胃管已入胃内后，即可洗胃，将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，并留取标本迭检。（10分）

7、举漏斗高过头部约30-50厘米，将洗胃液慢慢倒入漏斗约～毫升，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃内灌洗液，若引流不畅时，可挤压橡胶球吸引。再高举漏斗注入溶液，如此反复灌洗．直至洗出液澄清无味为止。（10分）

二、心肺复苏术（分）

目的与要求：掌握迅速判断心跳、呼吸停止的方法以及急救措施，口对口人工呼吸法与胸外心脏按压方法。

一、适应症（2分）

各种原因所造成的循环呼吸骤停。

二、禁忌症（2分）

1、胸壁开放性损伤（0.5分）

2、血气胸、严重的胸骨、肋骨骨折；（0.5分）

3、胸主动脉夹层撕裂、心包填塞；（0.5分）

4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者。（0.5分）

三、准备工作（2分）

1、操作者自身准备，敏捷（0.5分）；沉着（0.5分）；

2、用物：纱布或薄手帕两块（0.5分）；

3、病人仰卧硬板床或平地上（0.5分）。

四、操作程序：

1、现场周围环境评估：确保施救现场施者与患者的安全，避开塌露、火灾、毒气、电击等危险现场；（3分）

2、对呼吸、心跳停止的迅速判断（l0分）

（1）判断患者神志：呼叫患者、轻拍患者肩部，判断神志是否消失。（3分）

（2）判断患者呼吸：通过眼看：胸部有无起伏，判断时间为10秒。无反应表示呼吸停止。span=""（3分）

（3）判断患者脉搏：判断呼吸同时，术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指（或向同侧下方滑动2-3厘米），至胸锁乳突肌前缘凹陷处。5-10秒触摸颈动脉有无搏动。（4分）

3、术前工作：

（1）如无意识、呼吸、脉搏，立即大声呼救，寻求他人帮忙启动EMS。（2分）

（2）患者仰卧于坚实平面。如为软床，胸下需垫胸外按压板，解开衣扣，腰带，暴露胸部，四肢无扭曲，去枕；（2分）

4、胸外心脏按压:C（30分）

（1）按压部位：胸骨中下1/3交界处或剑突上2横指处；两乳连线与胸骨交叉点。（5分）

（2）按压姿势。（25分）

①操作者站立于病人—侧(或骑跪于病人髌部)。以—手掌根部置于按压部位，手掌根部横轴与病人胸骨纵轴平行为宜。（3分）

②另一手掌交叉重迭于前一手背上，两手平行重叠且手指交叉。（2分）

③手指上翘、并拢。（2分）

④双肘关节伸直，双肩中点垂直于按压部位，借术者双臂和身体前倾重力垂直下压。（4分）

⑤施压力量（使胸骨下陷5-6cm，婴幼儿下陷胸廓厚度的1/3）。（4分）

⑥按压后即放松胸骨，使胸骨自行复位．放松时掌根不离开胸骨。按压要平稳，有规律地进行，不要间断；下压与放松时间相等，按压至最低点处，应有一明显停顿，不能冲击式猛压或跳跃式按压。（4分）

⑦按压频率（-次/分）。（2分）

⑧按压时间与放松时间各占心脏按压周期的50%。（2分）

⑨胸外按压、人工呼吸比率（按压-通气比）：30：2；按压30次后执行“A”（2分）

5、开放气道：A（10分）

（1）如有明确呼吸道分泌物，应当清理呼吸道、口鼻部，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。

（2）采用仰头抬颏法开放气道。鼻尖、耳垂与身体长轴垂直。

①压额举颌法：将一手置于患者的前额，另一手置于患者下颌中央旁开两指处，下压前额同时上抬下颌。鼻尖、耳垂与身体长轴垂直。

②双手托颌法：用于颈椎损伤患者。双手从两侧抓紧病人双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即打开气道。

6、口对口人工呼吸：B（25分）

（1）病人体位（仰卧位）（1分）

（2）压额、捏鼻：施术者手掌置于病人额部，拇、食指捏闭病人鼻孔。(4分)

（3）深吸一口气。（2分）

（4）包口吹气：用自己的嘴完全包住患者的口，对病人口内用力吹入气体（密闭情况，胸部是否抬起，送气时间为1秒）（5分）

（5）停止吹气后，施术者的动作。(松开鼻孔，术者头稍抬起，侧转换气，倾听呼吸音并观察病人胸廓是否抬起，准备下一次吹气)（5分）

（6）重复进行一次人工呼吸。（4分）

（7）每分钟人工呼吸次数：10-12次，吹气量每次-ml，送气量不宜过大，以免引起胃胀气、肺泡破裂。（2分）

（8）吹气期占整个呼吸周期的比约占l／3左右。（2分）

7、吹气两口后，进行胸外心脏按压C。按胸外按压：呼吸比率30：2，CAB程序操作5个循环后，再次判断患者颈动脉搏动及呼吸10秒，如已恢复，进行进一步的生命支持，如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续30:2的比例按压与通气5个循环后再次判断。（3分）

8、按压有效指标（3分）

（1）能摸到大动脉搏动。

（2）ECG有波型改变。

（3）收缩压60mmHg。

（4）散大的瞳孔缩小。

（5）眼球活动，睫毛反射与对光反射出现。

（6）出现自主呼吸或呼吸改善。

（7）神志意识改变。

（8）脸颊、口唇、甲床和皮肤色泽转红。

（9）肌张力恢复或增高。

9、终末质量（2分）

操作熟练，手法正确，程序规范，动作迅速，规定时间完成操作（6分钟内完成操作）

10、注意事项（4分）

（1）如果患者正在呼吸或重新恢复明显呼吸，并且没有怀疑外伤，使患者保持复苏体位。

（2）5次30:2的周期后，检查颈动脉搏动和其他循环体征。

（3）若患者有明显外伤，所有程序应按有可疑颈椎损伤的情况处理。

（4）将外伤和可疑外伤患者由任何体位转为抢救体位时，应注意保护颈椎，并保证患者平卧在平、直、硬的平面上。

（5）不同人群的按压通气比例：成人30：2；儿童及婴幼儿15:2。

1、婴儿及儿童胸外心脏按压有哪些特点？

（1）儿童及婴幼儿行胸外心脏按压的方法根据年龄不同，可选一只手掌根（儿童或用环抱法（后托法）或两指法（食指加中指），后两种方法适用于婴幼儿。

（2）婴幼儿按压部位与成人及儿童不同，在胸骨正中线与乳头连线交点下一横指。

2、心肺复苏的注意事项？

（1）复苏过程中头后仰保持气道通畅。

（2）人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起胃胀气。

（3）确保足够的按压频率和深度，按压尽量不中断。

（4）按压时肘肩腕关节成直线，与患者长轴垂直；放松时让胸廓充分回弹，手掌根部不离开胸壁。

3、心脏骤停有哪些表现？

（1）意识突然丧失或伴有短阵抽搐；

（2）颈、股动脉搏动消失；

（3）呼吸断续，呈叹气样，以至停止；

（4）皮肤苍白或明显发绀；

（5）心音消失。

4、试述胸外心脏按压术的并发症有：

（1）肋骨骨折（2）胸骨骨折（3）血胸（4）气胸（5）肺损伤（6）肝脾撕裂伤（7）脂肪栓塞。

三、导尿术（分）

（一）适应症（6分）

l、解除尿储留（1分）

2、留取无菌标准做检查或送细菌培养（1分）；

3、大手术、全麻及各种盆腔内脏手术前准备或术中持续引流膀胱；（1分）

4、抢救休克、昏迷危重病人时观察尿量变化，指导输液治疗；（1分）

5、测量膀胱容量、压力及残余尿量；（1分）

6、膀胱造影；膀胱内注入药物灌注治疗。（1分）

（二）禁忌症（4分）

1、急性尿道炎和尿道周围炎；

2、急性前列腺炎（1分）

3、急性附睾炎；（1分）

4、女性月经期。（1分）

（三）准备（10分）

1、向病人或陪人（昏迷者）说明导尿目的及情况，取得合作。(2分)

2、器械准备：会阴消毒包、导尿包、1／0新洁尔灭、生理盐水、络合碘、持物钳、手套、引流袋、中单、便盆、胶布等物。若导尿术的目的是为了下尿路的特殊检查和治疗时，还应根据具体的要求做好相应的器械及物品的准备。（5分）

3、术者应穿好工作服，戴好帽子及口罩，清洁洗手。（3分）

（四）操作步骤（50分）

1、患者取仰卧位，嘱患者脱去对侧内裤，盖在近侧腿上方。对侧腿用被子遮盖。屈髋屈膝，大腿外展外旋，臀下垫胶布单及棉片或便盆。（5分）

2、清洁外阴：打开会阴消毒包（开包前无菌包的灭菌日期、效果），查看灭菌指示带，操作者左手戴手套，右手持持物钳夹起棉球，以碘伏消毒外阴，女性由内向外、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左右分开大阴唇，同样的顺序消毒小阴唇及尿道口，最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门。男性患者依次消毒阴茎和阴囊。左手用无菌纱布裹住阴茎，翻转包皮消毒，按尿道口、龟头、冠状沟、阴茎体、阴茎根部、阴囊、耻骨联合、腹股沟的顺序进行。一个棉球限用一次。（5分）

3、操作者打开导尿包（开包前无菌包的灭菌日期、效果），查看灭菌指示带，在小药杯中倒入碘伏，带无菌手套，铺无菌孔巾于外阴部。（5分）

4、从导尿包内选择一根大小适合的导尿管，并检查导尿管是否畅通。将导尿管末端置入弯盘内，将前段拟插入部涂无菌石腊油。；将装有碘伏棉球的小药杯及一把无菌钳置于另一弯盆内（5分）

5、对女性患者以左手拇指及食指分开小阴唇，显露尿道口，用碘伏棉球自尿道外口开始，由内向外，由上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口；对男性患者，用纱布裹住阴茎并提起，使阴茎与腹壁成60度，左手无名指和中指夹持阴茎，并用拇指及食指分开尿道口，依次消毒尿道口、龟头、冠状沟，每个棉球只用一次。（5分）

6、插导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌石蜡油的导尿管端3-5cm处，轻柔插入尿道。插入女性尿道的4-6cm，见尿液流出后，再插入5-7cm左右，插入男性尿道20-22cm，相当于导尿管长度的1/2长度，有尿液流出后，将导尿管缓缓拉出至刚好无尿波流出时，再将导尿管向膀胱内送2.5cm。(5分)

7、根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入生理盐水量约15-20ml，轻拉导尿管有阻力感证实导尿管在膀胱内。（2分）

8、若需留尿液送检查培养．则应接中段尿液于无菌试管内。（3分）

9、导尿完毕后，将导尿管慢慢拔出即可。（5分）

10、若要留置导尿管，则用胶布将导尿管妥善固定好。男性用折迭式胶布固定，女性用“人”字形或蝶形胶布固定好。（5分）

11、接无菌引流袋。（3分）

12、料理导尿包及其用物，放置在指定的地方。（2分）

四、穿脱隔离衣及手的消毒（分）

（一）、适应范围（6分）

1、进入严格隔离病区时。

2、检查、护理需要特殊隔离的患者，工作服可能被分泌物、排泄物、血液、体液沾染时。（2分）

3、进入易引起院内播散的感染性疾病患者病史和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿）的医护人员（2分）

（二）准备工作（9分）

1、穿隔离衣前，须戴好帽子、口罩；（3分）

2、取下手表，并将听诊器从白大衣口袋内取出备用。（3分）

3、卷袖过肘并洗手

（三）、操作方法与步骤（50分）

1、穿衣：（20分）

(1)手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己，将衣领向外折、对齐肩缝，露出袖笼。（5分）

(2)一手持衣领，另一手伸入袖内上抖，依法穿好另—袖，两手上举，将衣袖尽量抖上。（5分）

（3）两手持衣领顺边缘向后，扫好领扣，系好袖口。（5分）

（4）双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住后身衣正面边缘。两侧对齐向—侧方向按压折迭，系好腰带。（5分）

2、脱衣及手消毒：（3O分）

（1）解开腰带的活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（5分）

（2）双手于消毒液中浸泡洗，并用刷自手臂至指尖刷洗2分钟，注意指甲及指缝。或在流动水下，蘸肥皂刷洗两遍，每遍一手半分钟，再清水冲洗净（肥皂水每天换一次，手刷每天煮一次)（10分）

（3）洗手后揩干，解开衣领，一手伸入另一于袖口，拉下衣袖包住手。用遮盖着的手拿取另袖外面并拉下，包住手。（l0分）

（4）两手于袖内解开腰带后，然后双手退出，手持衣领整理好，按规定挂放。（5分）

（5）如脱衣备洗。应清洁面在外将衣卷好，投入污物袋中。（5分）

四、终末质量（10分）

1、操作熟练及正确程度。（5分）

2、穿脱隔离衣时污染区域清洁区是否相互碰触，清洁区是否受污染。（5分）

五、问题（25分）

1、请指出已使用过的隔离衣的污染区域清洁区？（8分）

答：已使用过的隔离衣正面是污染区，衣里面及衣领是清洁区，穿脱时应避免污染区与清洁区互相碰触，以保持清洁区不受污染。

2、已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放？（7分）

答：隔离衣如挂在污染区，应将污染面折放在外，若挂在清洁区，则清洁面在外。

3使用隔离衣有哪些注意事项？（10分）

答：1）隔离衣只能在隔离区内使用。不同病种的传染病人不能共用隔离衣；

2）隔离衣应每日更换，如有湿润或清洁面受污染时，应立即更换；

3）依照不同隔离分区正确挂放。

五、清创术（分）

（一）、适应症：（6分）

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：

1、伤口6-8小时以内；（2分）

2、伤口污染较轻，不超过伤后12小时者；（2分）

3、头面部伤口，一般在伤后24-48小时以内，争取清创后一期缝合。（2分）

（二）、术前准备工作（9分）

1、了解熟悉病人病情，与病人或家属谈话，做好各种解释工作，履行一期缝合原则。交代一期缝合发生感染的可能性和局部表现，如不缝合下一步的处理方法，解释伤后功能、美容的影响等。争取病人配合，并签署有创操作知情同意书。（3分）

2、器械准备：无菌手术包、肥皂水、生理盐水、3%双氧水、碘伏及1:0苯扎溴铵溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。（3分）

3、戴帽子、口罩。（3分）

(三)、操作步骤：（68分）

1、清洗去污（9分）

①用无菌纱布覆盖伤口（3分）

②剪去毛发，除去污垢油腻，用肥皂水冲洗．冷开水或蒸馏水反复冲洗伤口周围皮肤直至清洁。（3分）

③去掉伤口纱布，用无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅血凝块和异物。（3分）

2、清理创伤口（24分）

①以0.75%碘酊消毒皮肤，换手套穿衣，覆盖手术单（3分）

②施行麻醉。（5分）

③检查伤口，清除血凝块和异物。（5分）

④切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（5分）

⑤处理深部伤口时应扩大伤口（3分）

⑥用无菌盐水和双氧水反复冲洗伤口。（3分）

3、缝合伤口（35分）

①根据受伤时间、部位、损伤及污染程度等决定伤口是否一期缝合。（5分）

②重新消毒铺巾，更换手套和器械。（5分）

③伤口彻底止血，损伤的一般血管予以结扎，重要的血管需修补。（5分）

④如遇肌腱及重要神经断裂，应予以缝合。（5分）

⑤按组织层次缝合侧缘，勿残留死腔。（5分）

⑥污染严重的伤口缝合后应留置引流物或延期缝合皮肤。（5分）

⑦伤口覆盖敷料，包扎。(5分)

（四）注意事项：（17分）

1、切除污染创面时，应由外向内，由浅入深，并防止切除后的创面再感染；（5分）

2、清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效解除深层组织张力。（3分）

3、术后给予破伤风抗毒素及破伤风免疫球蛋白，并根据病情给予合适的抗菌药物预防感染。（5分）

4、引流物在24-48小时候按分泌物的质与量决定是否取出和更换敷料。（4分）

六、换药术（分）

（一）要求

1、换药的基本要求：保护伤口，促进愈合，对感染伤口应充分引流分泌物，除去坏死组织和减轻感染。

2、要求：掌握无菌切口的换药和拆线以及感染伤口的换药。

（二）操作步骤（分）

l、换药前准备工作（8分）

（1）戴好帽子、口罩、穿好工作服。（2分）

（2）用洗手液洗净双手。（2分）

（3）准备好器械，敷料及胶布等物。（2分）

（4）向病人说明开始换药并嘱陪人出室。（2分）

（5）物品准备

①换药包：内有治疗碗两个，有齿、无齿镊各一把或止血钳2把，手术剪刀一把。必要时探针一个。（2分）

②2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口选择的药物、敷料。

③胶布、剪刀、汽油、松节油、棉签。根据需要酌情备用胸腹带或绷带。

（6）病人准备：向病人说明换药的目的，最好在换药室进行。病人采取最舒服且伤口暴露最好的体位。如伤口复杂，疼痛较重，可适当予以镇痛或镇静药物。（4分）

2、换药技能：（60分）

（1）一般换药：

①用手揭去外层敷料，将辅料内面向上，放在弯盘内。（4分）

②使用两把钳子（或镊子)换药。其一夹持无菌棉球、纱条、纱布等，另一夹持接触伤口的敷料等物品。（5分）

③用右手持钳揭去伤口内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水湿润后揭下。（4分）

④用左手持钳，钳取酒精棉药一个，交右手所持钳夹住。（5分）

⑤先用酒精棉球消毒伤口周围皮肤，距伤口皮肤5cm，无菌切口或拆线由内向外消毒，感染伤口则由伤口边缘向内消毒。消毒范围应超过将要敷盖的敷料范围。（6分）

⑥用生理盐水（或氯亚明）棉球轻拭去伤口内的脓液及分泌物。（4分）

⑦用无菌纱布敷盖伤口，敷料所盖范围应超过伤口2-3cm，外用胶固定。贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直（4分）

（2）缝合伤口换药：

①更换敷料：一般在缝合后第三日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好。对有缝线脓肿或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。

②拆线：详见拆线部分。

（3）其他伤口换药：

①浅、平、洁伤口：用生理盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。

②肉芽过度生长伤口：正常的肉芽鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒，水肿发亮高于创缘，可将其切除，再将生理盐水棉球拭干，压迫止血。也可以用10%-20%的硝酸银溶液烧灼，在用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用3%-5%高渗盐水湿敷。

③脓液或分泌物较多的伤口：此类创面用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面而定，可用1:0呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等，每天换药2-4次，同时可根据创面培养的不同的菌种，选用敏感抗菌药物。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的溶液进行冲洗，伤口内适当放置引流物。

④慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍，切面早期处理不当或特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面，首先找出原因，改善全身状况，既不用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。

（三）注意事项

1、严格执行无菌操作，凡接触伤口的物品均需无菌。各种无菌敷料、棉球等从容器中取出后，不得放回。污染敷料需放入弯盘或污物桶内，不得随便丢弃（4分）

2、换药次序：先无菌伤口再感染伤口。对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应最后换药或指定专人负责。（2分）

3、特殊感染伤口换药：如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染的伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要的物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚烧或深埋。（3分）

4、将凡士林纱布或盐水，氯亚明纱布条置于伤口内并送达伤口底部，不能堵塞外口。（5分）

5、用无菌纱布覆盖伤口，敷料所盖范围超过伤口2-3cm，外用胶布妥善固定。（4分）

七、拆线

组织内缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除。拆线时间根据缝合部位和手术方式决定。一般头面、颈部伤口4-5天拆线，胸腹、背、臀部伤口7-9天拆线，会阴部伤口10-14天拆线，减张缝合14天拆线。

（一）操作步骤：

1、揭开敷料，暴露缝合口。用碘酒、酒精或碘伏棉球由内向外消毒切口及其周围皮肤5-6cm，待干。（5分）

2、检查切口是否已经牢固愈合，确定后再拆线。用无齿镊轻提缝合口上打结的线头。（4分）

3、将埋入皮肤内的缝线拉出来一点。（4分）

4、用消毒剪平皮肤面剪断拉出来的一段线。（4分）

5、朝剪断线方向抽出埋在组织内的线。（4分）

6、拆线过程中遇切口意外情况出现，能正确及时处理。（2分）

7、用酒精棉球再消毒伤口周围皮肤一次。（3分）

8、伤口敷盖无菌纱布并用胶带妥善固定（4分）

9、伤口愈合不可靠，可间断拆线。伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后将两侧拉合固定包扎。（2分）

（二）注意事项

1、剪线时的部位不应在缝合线的中间或结线的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下。增加感染机会。（2分）

2、拆线后1-2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开，可用蝶形胶布牵拉保护伤口直至愈合。

3、情况延迟拆线：

（1）严重贫血、消瘦、恶病质者；

（2）严重失水、电解质紊乱为纠正者；

（3）年老体弱及婴幼儿伤口愈合不良者；

（4）有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口；

（5）切口局部水肿明显且持续时间较长者。

八、手术人员洗手法（分）

(一)适应症（2分）

凡参加手术的人员均需洗手

（二）禁忌症（3分）

l、有上呼吸道感染者（1.5分）

2、洗手部位有皮肤破损感染者。（1.5分）

（三）准备工作。（10分，每项1分）

1、不穿白大衣进手术室无菌区。

2、在更衣室更换衣服，裤子、鞋子、帽子、口罩。

3、做到手术前“五不露”（头发、刮净胡须、袖口、领口、裤腿）。

4、洗手前将衣袖卷到肘上12-13cm处。

5、先揭开浸手筒和擦手巾桶（槽）盖。

6、检查好水龙头及洗手用水等准备工作。

7、准备好洗手用品。

8、检查指甲，不留长指甲并去除污物。

9、用持物钳在储桶（缸)内取出洗手刷子。

10、洗手前先看好钟点计时。

（四)操作步骤：

1、肥皂水洗手法（60分）

（l）先用肥皂洗手及前臂。（3分）

（2）用洗手刷粘附肥皂水刷手。（2分）

（3）按正确的分段向上的原则进行刷手。（3分）

（4）从手指尖开始刷遍手部各个部位。（5分）

（5）按顺序，两臂交替向上走的原则刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等。（3分）

（6）刷前臂时注意刷尺侧，刷上臂时注意刷肘部。（3分）

（7）刷上臂要达肘上10cm，共刷三遍，每遍3分钟，总计10分钟。（3分）

（8）冲洗时注意使水从指尖流向肘部。（3分）

（9）刷手时要严肃认真，不得谈笑。（3分）

（10）刷手后不能碰及污染区。（3分）

（11）检查肥皂水是否冲干净。（3分）

（12）用左手或右手取出擦手巾。（3分）

（13）将擦手巾折成三角形放在腕部，其尖端指向手背部。（3分）

（14）擦手巾不能碰触衣物等污染区。（3分）

（15）翻转擦手巾（或更换擦手巾），擦另一只手。（3分）

（l6）将用过的擦手巾放在指定的地方。（2分）

（l7）浸泡75%酒精或1‰新洁尔灭溶液前看钟计时，泡手5分钟。（3分）

（l8）浸泡手液过肘上6cm。（3分）

（l9）浸泡手完毕，保持手指、手臂向上的位置，使液流入筒内。如浸泡1‰新洁尔灭液时，注意拿出一粒钮扣或玻璃珠。（3分）

（20）保持拱手姿势、手臂悬空置于胸前入手术间。（2分）

（21）待手干燥后再穿手术衣及戴手套。（3分）

2、络合碘洗手法（60分）

（1）先用肥皂水擦洗甲床、手指、指间、前臂及上臂。（10分）

（2）用清水洗干净肥皂泡沫。（5分）

（3）用持物钳（专用）夹起一块浸有络合碘的海绵或纱布块。（2分）

（4）依次分别擦洗双手指甲床、指间、前臂和肘上10cm处2分钟。（10分）

（5）用清水冲净双手及臂部络合碘泡沫，再夹起一块络合碘海面或纱布块，同样方法洗手2分钟。（3分）

（6）再用清水冲净双手及臂部络合碘泡沫，并用消毒毛巾擦干双手。（10分）

（7）双手泡入75%酒精或1‰新洁尔灭溶液内5分钟即可。（5分）

（8）若不用酒精或新洁而灭泡手，则要用络合碘洗手二遍，共5分钟。（10分）

（9）再用消毒毛巾擦去手上的络合碘泡沫即可。（5分）

4、氨水洗手法（60分）

（1）取消毒脸盆两个，各盛30℃-40℃左右温水ml，每盆内防消毒小毛巾两块。可供两人使用，但两人必须同洗第一盆后再同洗第二盆，不得各洗一盆后在交叉洗。每盆内加入10%氨水10ml，配成0.05%的氨水（12分）

（2）将双手及臂部先用普通肥皂水擦洗后，冲去肥皂泡沫。（8分）

（3）在第一盆氨水中，用小毛巾按顺序交替揉擦双手指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10厘米处，注意擦洗甲缘、指蹼、掌纹和腕部的皮肤皱褶处，避免遗漏，总共擦洗3分钟。（12分）

（4）在第二盆氨水中，按上法重复擦洗一遍，时间也为3分钟。（8分）

（5）擦洗完毕，拧干盆内毛巾，从手向上臂方向依次拭干已洗过的部位（10分）

（6）将手及臂部浸泡于75%的酒精（或其他消毒液）中5分钟，浸泡范围到肘上6厘米。（10分）

5、提问（25分）

（1）常用洗手法有哪几种？（10分）

①络合碘洗手法；

②肥皂刷手法；

③氨水洗手法；

④紧急洗手法。

（2）洗手的原则：（10分）

按循序从手至下，左右交替，不留空白，特别注意甲缘、甲沟、批晆。

（3）洗手的范围、时间，泡手的范围、时间。（5分）

九、穿手术衣及戴无菌手套

（一）、要求

l、掌握正确的穿手术衣及戴无菌手套的方法。

2、掌握无菌操作原则。

（二）、操作步骤（分）

l、洗手后，保持双手悬空举起于胸前的姿势进入手术室。（4分）

2、洗手后，未戴手套前手指不能接触敷料包内无菌铺单及手术器械。（5分）

3、用左手或右手在打开的敷料包内取一件无菌手术衣。（5分）

4、取衣后注意走在空旷处穿衣。（4分）

5、用双手提起衣领的两角，抖开手术衣。（5分）

6、注意使衣服内侧面朝向自己再抖开衣服。（5分）

7、看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内。（5分）

8、两臂向前平举伸直，而不向上或两侧过度伸臂。（5分）

9、不能用手接触手术衣正面。（4分）

10、递腰带时微弯腰取腰带，手不能接触衣服。（5分）

1l、两手交叉向后递带子，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。（5分）

l2、用左手或右手在打开的手套盒内取出一包无菌滑石粉。（5分）

l3、将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌、手背上。（5分）

14、从手套盒内取出手套。取手套时只能手持手套套口翻折部，不能用手接触手套的外面。（5分）

15、用左手或右手持无菌手套检查有无破损并将左右手套相对。（5分）

16、先用一只手持手套套口翻折部，另一手插入手套相应的指筒末端。（5分）

17、此时，带好手套的一手不能接触另一手套的翻折部。（5分)

l8、已戴好手套的手插入未戴手套套口翻折部之下，帮助未戴手套的手插入套内。（5分）

l9、将手套套口翻折部翻转并包盖于手术衣的袖口上。（5分）

20、带好手套后，双手置于胸前或插入胸前特制的衣袋中。（5分）

2l、用无菌生理盐水洗净手套外面的滑石粉后再上手术台。（4分）

22、手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背后向前反折脱掉，小心使手套的碗口随之反转于手中。先用右手将手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手在左手掌部推下左手手套，全程防止手接触手套外面。（5分）

23、脱下手套如未破，不必重新刷手，只需手浸泡酒精或苯扎溴胺5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次为污染手术，不管手套是否已破，接台手术均要重新洗手。

十、手术区皮肤消毒及铺无菌巾

（以阑尾切除术为例）

一、要求：

1、掌握手术区皮肤消毒技术和无菌操作。

2、掌握手术区铺无菌巾技术。

二、目的：

消灭拟做切口处及周围皮肤上的细菌。

三、操作（分）

1、准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布贴痕迹，可先用汽油或者松节油拭去。（5分）

2、充分暴露手术消毒区。（5分）

3、术者洗手后用右手（或左手）持消毒持物钳。（5分）

4、用2%碘酒纱布块涂擦皮肤三遍。（5分）

5、消毒由于手术区壮心部向四周自上而下涂擦，涂擦时注意不留空白区。（5分）

6、已接触外周部的纱布不要返回中心消毒区域涂擦。（5分）

7、手术区皮肤消毒范围包括切口周围15cm。（5分）

8、待碘酒干后，再用75%酒精涂擦两边，将碘渍拭净。（5分）

9、用酒精涂擦范围不能超过碘酒涂擦范围，第二遍酒精涂擦至外周部位时，应将外周碘渍擦去。

10、最后消毒脐孔。（5分）

11、以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。现将消毒液倒入肚脐少许，用卵园钳夹持浸有碘酒的棉球或纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐，涂擦时不留间隙，第二、第三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕后，翻过卵园钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。

12、双手接过护士所递的无菌巾，注意不能接触护士手套，双手应保持在手术台面和腰部平面以上进行。（5分）

13、铺无菌巾时应站在患者的右侧进行。第一块先铺切口下方（底端，相对不洁区），第二块铺盖切口上方（头端），第三块铺盖对侧（切口左侧），第四块铺盖所站的一侧（切口右侧）。或按下方、对方、上方、己方的逆时钟方向循序铺盖，无菌巾遮盖处距切口约2-3厘米。（5分）

14、手指不能接触术野皮肤。（5分）

15、不能将无菌巾从手术区外方向中央区移动。（5分）

16、用巾钳夹住巾单的交角处，注意勿夹皮肤。（5分）

17、铺好无菌巾后在于消毒液中泡手1分钟，然后穿手术衣，戴无菌手套。（5分）

18、由已穿好手术衣，带好手套的两名手术人员共同铺中单，先铺下方，后铺上方。（5分）

19、铺大孔单时先注意大单的正、反面和头、足端。（5分）

20、准确地将孔对准手术区后放下中单。先将大单向手术台两侧（左右侧）展开，然后再向手术两端（头、足端）展开。（5分）

21、将大单头端盖过麻醉架，下端盖过患者的足端，大单两侧及足端垂下且要超过手术床边30厘米。（5分）

十一、胃插管术（分）

（一）要求：

l、掌握胃插管术。

2、掌握胃插管的目的和禁忌症。

（二）适应症（口述）（10分）

1、急性胃扩张（2分）

2、对不能进食或拒绝进食者经胃管注入流质食物、药物及水分。（2分）

3、清除胃内毒物或刺激物．避免毒物吸收。（1分）

4、急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前。（2分）

5、抽取胃液进行分析检查。（2分）

6、上消化道穿孔和进行胃肠减压。（1分）

（三)禁忌症（口述）（10分）

l、食道静脉曲张、食道疤痕狭窄。（2分）

2、上消化道出血（2分）

3、严重高血压、冠心病。（2分）

4、心力衰竭。（2分）

5、服腐蚀性食物后。（2分）

（四）物品准备

盛温开水的治疗碗、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针、压舌板、听诊器。（3分）

（五）操作步骤（60分）

1、操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人或陪人（昏迷者）说明插胃管的目的、以便得到合作。戴口罩（3分）

2、病人取坐位或半卧位。颌下铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，用棉签清洁鼻孔。打开鼻饲包，戴手套。（6分）

3、选用合适的胃管，测量胃管插入的长度，并用生理盐水冲洗胃管是否通畅。（3分）

4、用石腊油涂擦胃管前段。（3分）

5、左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿—侧鼻孔缓慢插入。先向上，后平行，再向后下（3分）

6、胃管插入咽喉部时（约l4-16厘米)，嘱病人作吞咽动作时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中（3分）

7、插入深度成人约为45-55厘米，（或相当于病人发际到剑突的长度．小儿多用此法估计）。（3分）

8、检查胃管是否在胃内（10分）

（1）抽取胃液法：用注射器接胃管末端抽吸出胃液即证明已插入胃内。（3分）

（2）检查胃管是否在胃内还可以将胃管末端置于盛水碗内，如有大量气体逸出则表示误入气管，应立即拔出，防止意外。（3分）

（3）听气过水声法：将听诊器置于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到起过水声，证明胃管在胃内。（4分）

9、确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，然后用另一块纱布拭去口角的分泌物，撤弯盘。撤治疗巾，别针固定于枕旁或病人的衣领处（3分）

10、协助病人取舒适体位。整理用物，洗手。（3分）

（六）、注意事项

1、插管中若病人出现呛咳，呼吸困难，紫绀等表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后再插。(3分)

2、插营不畅时，应注意检查胃管是否盘在口中。（3分）

3、插管中若病人出现恶心，应暂停片刻，并嘱病人深呼吸或作吞咽动作，随即迅速将胃管插入。（3分）

4、昏迷惑者吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前应使病人头后仰，待胃管插至15厘米（会厌部)时再以左手托起头部，使下领靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行至胃。（5分）

5、鼻饲者先注入少量温开水．再慢慢注入流汁或药液，每次不超过毫升，间隔时间大于2小时，最后再用少量温开水洗净胃管。（3分）

6、洗胃时则应将洗胃液慢慢注入胃内，每次～毫升，然后吸出，反复进行2～3次，至洗净为止。胃肠减压时应酌情每隔1-2小时抽吸一次，胃管留置时应用夹子和纱布将胃管打折包好夹住（5分）

十二、胸膜腔穿刺术（分）

（一）适应症（6分）

1、诊断性穿刺；（2分）

2、治疗（抽气、抽液减压）；（2分）

3、胸腔内注射药物。（2分）

（二）禁忌症（4分）

1、血小板明显减少；（2分）

2、抗凝治疗者。（2分）

（三）准备工作（l0分）

l、向病人及家属讲话，说明穿刺目的，大致过程，可能出现的并发症，并签字。过度紧张者，术前半小时可给镇静剂。（2分）

2、询问病人有无药物过敏史．有过敏史者需做普鲁卡因皮试。(2分)

3、器械准备：胸穿包、手套、治疗盘（包括碘酒、酒精、棉签、麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔注药，应准备所需药品。（4分）

（四）操作方法及步骤（60分）

l、病人体位：（4分）

①患者取坐位、面向椅背、两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）

②不能起床者，可取仰卧位或半卧位，患侧前臂置于枕部。（2分）

3、穿刺点定位：（7分）

可先行超声波定位，或选用胸部叩诊实音最明显处进行穿刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记。（1分）

部位选择：（6分）

①肩胛下角线7—9肋间。（1分）

②腋后线8肋间。（1分）

③腋中线6-7肋间。（1分）

④腋前线5肋间。（1分）

⑤包裹性胸腔积液．可根据X线及超声波定位穿刺。（1分）

⑥气胸抽气减压选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。（1分）

3、消毒（6分）

①用碘酒、酒精（自内向外）进行常规消毒。消毒范再直径为l5厘米。（2分）

②解开穿刺包。（1分）

③戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，检查穿刺针是否通畅。（1分）

④铺好消毒孔巾。(2分)

4、局麻（3分）

在肋骨上缘的穿刺点，先皮内注射普鲁卡因形成皮丘，然后自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边注射药物．注药前须先回抽，观察无气体、血液、胸水后方能推注药物。

5、穿刺（30分）

①先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤右手持用无菌纱布包裹的穿刺针，沿麻醉部位肋骨上缘垂直缓慢刺入。当针锋抵抗感突然消失后（表示针尖已进入胸膜腔），接上50毫升注射器，由助手松开止血钳夹紧胶管，抽吸液体后取下注射器，将液体注入盛器中，计量或送检。（10分）

②术中严密观察病人的反应。（4分）

③抽液量不能过大、过快，首次抽液量不超过毫升，以后每次抽液不超过l毫升。（儿科应按年龄决定抽液量）。（6分）

④如需胸腔内注药，在抽液完后，将药用注射器先抽好药物，接上穿刺针后的胶管，回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔内。（5分)

⑤抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定后，嘱病人静卧休息（5分）

（五）术后处理（5分）

1、术后病人卧位或半卧位休息半小时。(1分)

2、测血压，观察术后反应注意并发症出现（气胸、肺水肿等）。（1分）

3、根据需要填写检验单，分送标本。（1分）

4、术毕应清理好穿刺包，将所用物清洗包好归还原处，洗手。（1分）

5、做好穿刺记录。（1分）

（六）终末质量（5分）

无菌观念强，操作过程流畅。

（七）注意事项：（10分）

1、胸穿前要向病人说明穿刺目的，消除顾虑。（2分）

2、操作过程中要严密观察患者的反应，如出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、晕厥当胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并给与其他对症治疗。（3分）

3、避免在第九肋以下穿刺，以免损伤膈肌。应沿肋骨上缘进针，以免损伤肋间血管和神经。（3分）

4、恶性胸腔积液可在穿刺后注入化学药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎。促进脏壁层胸膜粘连，闭合胸腔。（2分）

(八)提问

1、常见的穿刺部位有哪些？

答：（1）、肩胛下角线7-9肋间；（2）、腋后线7-8肋间；（3）、腋中线6-7肋间；（4）腋前线5-6肋间。(5)包裹性胸腔积液可根据X线及B超定位穿刺。（6）气胸抽气减压选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。

2、为什么胸穿抽液量过多、过快会造成肺水肿？

答：胸穿抽液量过多、过快会使胸腔内压力突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，造成肺水肿。

十三、腹腔诊断性穿刺术（分）

（一）适应症（10分）

1、诊断性腹穿：穿刺抽液做化验和病理检查，以协助诊断，或明确腹腔内有无积脓、积血（5分）

2、治疗性腹穿：大量腹腔积液、腹腔内注射药物、行人工气腹作为治疗手段。（5分）

二、禁忌症（10分）

1、穿刺点皮肤感染；（1分）

2、严重肠胀气；（1分）

3、既往因手术或炎症腹腔内有广泛粘连；（2分）

4、确诊为包虫病、卵巢暖囊肿者；（2分）

5、躁动、不能和作或肝性脑病先兆；（2分）

6、妊娠。（1分）

三、术前准备（8分）

1、了解、熟悉病人病情；（1分）

3、术前嘱病人排尿，以防刺破膀胱；（1分）

4、器械准备：腹穿包、手套、治疗盘（包括碘酒、酒精、棉签、麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。如需要腹腔注药，应准备所需药品；（4分）

5、穿刺前测量血压、脉搏、呼吸及腹围。（2分）

四、操作方法（52分）

1、根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位；（3分）

2、术者戴好帽子、口罩及无菌手套、穿好工作服。（3分）

3、选择穿刺点，并标记：（4分）

（1）麦氏点和反麦氏点；

（2）脐与耻骨联合中点上方1.0cm，稍偏左或右1.0-1.5cm处；

（3）侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；

（4）少数积液或包裹性积液可在B超引导定位下穿刺。

4、让病人向穿刺侧侧卧5分钟。（2分）

5、消毒术野皮肤；（4分）

6、戴无菌手套，铺无菌孔巾（4分）用碘酒、酒精消毒皮肤，铺无菌孔巾。（4分)

7、用2%的利多卡因局部浸润麻醉，先注射皮下出现橘皮样皮丘改变，然后自皮肤至腹膜逐层麻醉；（4分）

8、用细套管针或l7-l8号长针头连接空注射器，经穿刺点缓慢刺入腹腔。（4分）

9、推进针头的手有落空感时，拔出针蕊插入细塑料管或直接抽吸。（2分）

10、若抽不到液体应调整针头方向，塑料管或针头深度，或改变体位再抽吸。（5分）

11、抽到液体后应（4分）

①观察液体性状。(1分)

②送常规显微镜下镜检。（1分）

③疑胰腺病变者作淀粉酶测定。（1分）

④抽到血液应观察10分钟以判断其是否凝固。（1分）

12、抽不到液体应采取的措施为：（3分）

①重复穿刺。（1分）

②改行腹腔灌洗术。（1分）

③临床密切观察。（3分）

13、拔针局部用酒精消毒。（2分）

14、盖无菌纱布并以胶布固定。（2分）

15、嘱病人平卧1-2小时，测血压、脉搏、呼吸及腹围。（4分）

16、整理用物、清洁场所，洗手。（2分）

五、注意事项（6分）

1、穿刺过程注意病人生命体征；（1分）

2、放腹水速度不宜过快；如出现头昏、心悸、出汗、面色苍白等表现应停止放水；（1分）

3、初次放腹水量＜0ml；重复放腹水量＜0ml/次；（1分）

4、大量放腹水后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克；（1分）

5、对于大量腹水病人，应行迷路穿刺法，术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出。若有渗漏，可用蝶形胶布或火棉胶布粘贴。（2分）

六、终末质量（8分）

1、操作流畅、无并发症；（4分）

2、无菌观念。（4分）

七、提问

抽不到液体应该取什么样的措施？

答：1、变换穿刺点重新穿刺；2、改行腹腔灌洗术；（2分）3、临床密切观察，酌情再次穿刺。（2分）

十四、骨髓穿刺术（分）

（一）适应症（10分）

1、必须做骨穿检查才能确诊的疾病；（2分）

2、做骨髓检查能提供重要诊断依据的疾病；（2分）

3、血象及临床表现可疑血液病者；（2分）

4、观察白血病及贫血的治疗反应；（2分）

5、为明确发热原因需做骨髓细菌培养或寄生虫病原体检查者。（2分）

（二）禁忌症（10分）

1、血友病（绝对禁忌）；（5分）

2、有出血倾向者（相对禁忌，操作时需特别注意）（5分）

（三）术前准备（10分）

1、操作者戴口罩、帽子；（3分）

2、了解、熟悉病人病情，与病人及家属谈话，交待检查目的、检查过程及可能发生的情况，并签字；（3分）

3、器械准备：骨髓穿刺包，无菌手套、治疗盘（內盛消毒剂，局部麻醉剂，5ml与20ml注射器、载玻片、培养基、胶布）。（4分）

（四）操作步骤（42分）

1、携齐用物至床旁，核对床号、姓名；（2分）

2、选定穿刺位置：（10分）

①髂前上脊穿刺点：髂前上棘后1-2cm处,(常用)；

②髂后上脊穿刺点(常用)；

③腰椎穿刺点：位于腰椎棘突突出处；(少用)；

④胸骨穿刺点：胸骨体相当于第1、2肋间的位置(少用)。

3、体位：根据选择的穿刺点来决定；（2分）

4、常规消毒穿刺部位的皮肤。（2分）

5、打开穿刺包外层。（2分）

6、戴手套检查穿刺针，并调节穿刺针进针长度。（2分）

7、铺无菌孔巾；（2分）

8、用2％普鲁卡因在穿刺点，作皮肤浸润麻醉，深达骨膜层。（2分）

9、髂脊穿刺应垂直进入穿刺点皮肤后旋转进针，胸骨穿刺应将穿刺针与皮肤成45-60度角进针。（4分）

10、穿刺针有落空感后拔出针芯，观察针芯有无骨髓液粘附。（4分）

11、抽吸少量骨髓(约O.2m1)后，迅速注于玻片，快速涂片2-3张并用周围血涂片作比较。（4分）

12、如须同时做涂片及培养，宜先涂片，再抽骨髓O.5-lml注入培养管。（2分）

13、插人穿刺针芯后拔针，消毒穿刺点后用纱布覆盖伤口，胶布固定。（2分）

14、整理用物、清洁场所，洗手。（2分）

（五）终末质量（13分）

1、操作熟练程度；（7分）

2、无菌观念。（6分）

（六）注意事项（10分）

1、术前要做凝血时间检查；（2分）

2、穿刺针与注射器必须干燥；（2分）

3、穿刺针进入骨髓后不要摆动过大；（2分）

4、胸骨穿刺时不可用力过猛；（2分）

5、抽吸骨髓量不宜过多；（1分）

6、骨髓抽吸后立即涂片，同时做周围血片对照。（1分）

（七）提问（5分）

1、骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓量多少恰当？（2.5分）

2、抽不出骨髓有哪些可能？（2.5分）

答：（1）定位不准，没有进入骨髓腔；（2）估计不足；（3）病人本身的可能：骨髓纤维化、恶性肿瘤骨转移。

十五、腰椎穿刺术（分）

（一）适应症（10分）

1、诊断性穿刺

（1）脑脊液检查以助于中枢神经系统疾病诊断如颅内感染、蛛网膜下腔出血、肿瘤等。（2分）

（2）测颅内压，行动力学检查了解颅内压及明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。（2分）

（3）动态观察脑脊液变化判断病情指导治疗。（2分）

（4）注入放射性核素行脑、脊髓扫描。（2分）

2、治疗性穿刺：注入药物治疗相应疾病或行内外引流术或置换术。（2分）

（二）禁忌症（10分）

1、颅内压明显增高或已有脑疝迹象者；（2分）

2、怀疑颅后窝占位性病变；（2分）

3、穿刺局部有感染、脊柱结核或脊柱开放性损伤；（2分）

4、凝血功能异常，有出血倾向；（2分）

4、有休克等病情过重，不宜搬动者。（2分）

（三）术前准备（10分）

1、着好装，配备助手；（1分）

2、熟悉病人病情，向病人及家属讲明穿刺目的，大致过程，可能出现的反应，同意后签字。（4分）

3、了解病人意识，测脉搏、血压、呼吸。（1分）

4、器械准备：腰穿包，无菌手套，治疗盘，消毒剂，麻醉剂，棉签，胶布，敷料，水柱测压表。（4分）

（四）操作步骤（50分）

1、携齐用物至床旁，核对床号、姓名。（2分）

2、体位：病人取侧卧位于硬板床上，背靠近床沿与床面垂直，头颈向前胸屈曲，双手抱膝，曲髋，腰椎尽量后凸，利于腰椎间隙暴露。（5分）

3、穿刺点定位：双侧髂后上棘连线与正中线交点为穿刺点，一般取腰椎3—4或4～5间隙，髂脊连线水平，并作标记。（10分）

4、消毒皮肤。（2分）

5、打开腰穿盒盖。（2分）

6、戴手套、铺无菌孔巾、钳夹固定孔巾。（6分）

7、检查包内器械。（2分）

8、铺无菌孔巾并固定。（2分）

9、局部麻醉。（2分）

10、左手固定穿刺点皮肤，右手持针拇指按压穿刺腰椎间隙，右手持穿刺针缓慢垂直刺入(在椎间隙后正中线处进针。成人进针深度约4-6cm，儿童则为2-4cm。有落空感后，再进针少许。（4分）

11、缓慢拔出针芯，有脑脊液流出后，测压，用无菌试管收集脑脊液，(首管做生化，第二管作常规检查)。（5分）

12、穿刺点消毒后敷盖无菌纱布、胶布固定。（2分）

13、术毕，嘱病人去枕平卧4-6小时，并检查病人的生命体征，以免引起低颅压头痛（2分）

14、整理用物、清洁场所，洗手；（2分）

15、送标本。（2分）

（五）终末质量（15分）

1、操作熟练程度；（8分）

2、无菌观念。（7分）

（六）注意事项（9分）

1．术中严密观察，如有异常立即停止操作并作相应处理；（3分）

2、可疑颅高压着或后颅窝占位性病变者，非作腰穿不可时，须先脱水降颅压；（3分）

3、脊髓腔内注药时，先应放出等量脑脊液，再注入等量药物。（3分）

（七）提问（5分）

1、脑脊液的正常压力是多少？（2.5分）

2、怎样区别穿刺损伤？（2.5分）

十六、静脉及动脉穿刺术

中心静脉穿刺技术的目的在于：快速输液，输血，给药（去甲肾上腺素、高浓度补钾、某些化疗药物、高浓度肠外营养制剂），取血化验，对中心静脉或右心进行生理监测或电起搏，PiCCO监测，建立临时血液净化通路，建立ECMO通路。常用的穿刺静脉有：颈内静脉，股静脉和锁骨下静脉。动脉穿刺术的目的在于：抽取动脉血气分析，有创动脉血压监测，PiCCO监测，介入诊疗操作，建立ECMO通路。

中心静脉穿刺

（一)适应症

1、持续或间断静脉输液输血或给药或抽取血液标本。

2、持续或间断输人已知或可疑配伍禁忌的药物，或长期应用某些对血管有刺激性的药物(如氯化钾、某些抗生素和化疗药物)。

3、中心静脉压监测。

4、完全胃肠道外营养。

5、血液净化：血液透析、血液滤过、血浆置换等。

6、麻醉过程中给药。

（二）禁忌症

1、严重血小板减少、凝血功能障碍。

2、局部皮肤感染、穿刺静脉感染、静脉血栓形成。

3、穿刺部位解剖学异常。

4、患者烦躁不安，不能配合。

(三)锁骨下静脉穿刺术

锁骨下静脉位于锁骨、肋骨和斜角肌三角内，较粗(直径约1-2cm)，被周围组织包绕牵拉，即使在休克循环状态很差的情况下，锁骨下静脉也能保持扩张状态，且易于固定，不易感染。

1、操作方法与步骤:

（1）用物准备：穿刺包（内有消毒棉球、无菌纱布、手术孔巾、5ml、10ml注射器、14号穿刺针、引导钢丝、扩张管、中心静脉导管、导管固定片、带缝线针、透明敷贴），2％利多卡因10ml、无菌生理盐水ml、络合碘消毒剂。

（2）病人取仰卧位，去枕，肩胛间区稍垫高，头转向穿刺的对侧，穿刺侧上肢紧靠身体放好，在穿刺侧锁骨中点下方1-1.5cm处做标记。

（3）手术野常规皮肤消毒，铺手术孔巾，在标记点用2％利多卡因局部浸润麻醉。麻醉针与身体中线成30～45度角向喉结方向进针，边进边麻醉，直至见到回血为止，记住麻醉进针的方向、角度和深度。

（4）少量生理盐水的10ml注射器和14号穿刺针，按原穿刺点、方向、角度和深度穿刺，穿刺过程中始终保持一定的负压，直至见到通畅的回血为止（回血应为暗红色，无液面搏动感）。

（5）穿刺针尾插人导丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，从导丝尾插人扩张管，按一个方向旋转将扩张管旋入血管后左手用无菌纱布按压穿刺点，然后拔除扩张器，将导管顺导丝置人血管中。一般下管深度为13～15cm，拔除导丝。

（6）将抽有生理盐水的注射器分别连接每个导管末端（单腔管仅有一个末端），在抽吸回血后，向管内注入2-3ml生理盐水，卡住卡板，取下注射器，连接输液管路，或肝素封管；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球压迫穿刺处及缝针处，透明敷贴固定，敷贴上标记操作时间，取下孔巾。

2、常见的并发症

并发症有：气胸、血胸、局部血肿、皮下气肿等。

（四）颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的并发症比锁骨下静脉穿刺少，且直径较粗，但置管不易固定，多用于只需短时间保留导管的病人，右侧颈内静脉常作为临时血液净化通路的首选置管部位。

操作方法与步骤：

1、颈内静脉穿刺所用器材和锁骨下静脉穿刺相同。

2、病人取头低仰卧位，头转向对侧，穿刺侧上肢紧靠体侧放好，常规消毒、铺巾，取胸锁乳突肌胸骨缘外侧的顶点为穿刺点，用2％利多卡因浸润麻醉，朝向同侧乳头方向，与皮肤成30度角，稍带负压进针直到见到通畅的回血为止（回血应为暗红色，无液面搏动感），目测进针点、方向、角度和深度，换穿刺针穿刺。以下步骤与锁骨下静脉穿刺方法相同。

（五）股静脉穿刺术

股三角中有三个主要结构，自内向外分别是股静脉、股动脉和股神经。股静脉穿刺点的定位不依据体表解剖标记，而是依靠摸到股动脉的搏动来定位，如遇到严重休克或心跳停止的病人，股静脉穿刺比较困难。

摸清股动脉搏动，在股动脉内侧0.5-lcm处平行于动脉方向，与身体平面成30-45度角进针。其它步骤与锁骨下静脉穿刺术相同。

动脉穿刺术

（一）适应症：

1、经静脉穿刺输血仍不能维持正常灌注压而需进行动脉输血者。

2、需进行直接动脉测压者。

3、需反复动脉采取血标本者。

4、反复进行动脉造影、心导管检查或心功能测定者。

（二）禁忌症：

1、严重血小板减少、凝血功能障碍。

2、局部皮肤感染、穿刺动脉痉挛、血栓形成。

3、Allen’s试验阳性者不能进行桡动脉穿刺。

4、患者烦躁不安，不能配合。

（三）操作方法（以动脉釆血为例）：

1、准备以下器材：2-5ml注射器及20号穿刺针头，l:0肝素1ml，橡胶塞，络合碘消毒剂，冷藏用冰盒或冰箱。

2、注射器抽取肝素，冲洗注射器管壁及针头后将肝素及空气全部排出。

3、桡动脉穿刺时，病人应将腕部直至掌心向上，手自然放松。穿刺点位于掌横纹上l-2cm的动脉搏动处。

4、肱动脉穿刺时病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。

5、股动脉穿刺时，病人仰卧，下肢伸直稍外展j穿刺点位于腹股沟韧带中点下方，l-2cm的动脉搏动处。

6、用络合碘消毒穿刺部位的皮肤和术者的左手食指和中指。

7、用已消毒的手指摸到动脉的准备位置，使动脉恰好在手指的下方。

8、在食指边的动脉搏动处进针：桡动脉和肱动脉穿刺的进针方向为逆血流方向并与皮肤成45-60度角；股动脉穿刺时穿刺针应与皮肤垂直。无论穿刺哪条动脉，进针深度不应过大，以免刺破对侧动脉壁。回血应为鲜红色，有液面搏动感，血压较高者，血液可靠动脉血压自动流入注射器内；血压较低者，需靠注射器的内塞抽取血液。

9、取血后拔出穿刺针，并在局部压迫止血5～10分钟。

l0、针头向上竖直注射器，排出气泡，尽快将针头插人橡胶小盖中，以防止血液与空气接触，将注射器在两手掌间搓动4—5次，使肝素和血液混和均匀。

11、血标本应立即送检，否则应将标本保存在冰箱或冰盒中。

12、如需动脉输血，测压或动脉造影等治疗或检查时，动脉穿刺后按所需流程进行。

（三）注意事项：

1、肝素的PH和PaC02值均较低，若注射器中余留的肝素过多将会影响检测的结果。

2、随着时间的推延，血液标本中的PaC02会升高，PaC02和PH值会下降，故标本应尽快送检。

（四）并发症：

局部血肿，感染和周围组织或神经的损伤。

十七、心脏电除颤

（一）、适应症（5分）

主要用于心室颤动和心室扑动。

（二）禁忌症（10分）

1、病史已多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月内有栓塞史；（3分）

2、伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动；（3分）

3、伴病态窦房结综合症的异位性快速心律失常；（2分）

4、伴洋地黄中毒、低血钾症时，暂不宜电除颤。（2分）

（三）准备工作（10分）

1、操作者准备：了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失、呼吸断续或停止，皮肤发绀、心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。（2分）

2、患者准备：摆放于复苏体位。（2分）

3、用物准备：准备抢救物品、导电膏（打开备用）、电极片、纱布，摆放有序。（2分）

4、环境准备（2分）

5、报告心律“患者出现室颤，需紧急除颤”准备时间不超过30秒钟（2分）。

（四）操作步骤（40分）

1、备齐用物至床旁，打开电源，正确开启除颤仪，检查电量、导线、电极板，调至监护位置，观察显示仪上心电波形，检查除颤仪后报告“设备完好，电量充足，连线正常，电极板完好”。（2分）

2、暴露患者胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。（3分）

3、判断患者心律失常类型。（3分）

4、电极板上均匀涂抹满导电膏。（2分）

5、选择合适的能量：单相波除颤用J,双相波除颤用J。（2分）

6、电极板位置安放正确：“STERNVM”电极板上缘置于胸骨右缘第二肋间，“APEX”电极板上缘置于心尖部；电极板与皮肤紧密接触。（2分）

7、充电，口述“请旁人离开”。（2分）

8、电极板压力适当，两手同时按下两个电极板上的放电按钮。（4分）

9、再次观察病人的心电改变。（3分）

10、如果室颤、室扑持续出现，立即重新充电，重复上述步骤。（4分）

11、操作完毕，报告“除颤成功，恢复窦性心律”，移开电极板，将能量开关恢复到零位，清洁除颤电极板。（2分）

12、清洁皮肤，整理患者衣物，安置患者于适合的卧位，洗手。（2分）

13、检测心率、心律，并遵医嘱用药。（5分）

14、记录。（2分）

15、除颤器的清洁与维护：用干纱布擦净两个电极板，用酒精纱布消毒电极板。（2分）

（五）思考题及答案（15分）

1、试述电极放置的位置?

(1)标准位置：一电极置于右胸骨旁第2肋间，另一电极置于心尖部，临床上多采用。

(2)前后位置：一电极置于心前区，另一电极置于左肩胛与脊柱间，很少使用。（5分）

2、试述电极板的直径大小?经胸壁体外电复律常用能量是多少?电击复律有哪些并发症?

电极板直径：

(1)成人l0-l3cm儿童8cm婴幼儿4.5cm

(2)成人经胸壁电复律常用电功率

心房颤动:-J；心房扑动：25-75J；室上性心动过速：50-J；室性心动过速：-J；心室颤动：-J。（5分）

电击复律并发症：栓塞、皮肤灼烧、诱发新的心律失常、心肌损伤、急性肺水肿、低血压。（5分）

（六）终末质量（10分）

1、患者心律失常得到及时发现和有效控制；（2分）

2、根据患者个体情况正确调节能量；（2分）

3、患者安全，无皮肤的灼伤等并发症；（2分）

4、操作熟练，动作迅速，急救意识强。（4分）

十八、简易呼吸器的使用

简易呼吸器具有结构简单，操作迅速，易于携带，可随意调节，不需用电动装置，通气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、氧气导管、氧气储气袋等组成。

（一）基本原理和目的：

氧气进入球形气囊，人工挤压气囊打开前方活瓣，将氧气压入与病人口气贴紧的面罩内或气管导管内，以达到维持和增加机体通气量、纠正低氧血症的目的。放松呼吸囊时，二氧化碳等气体通过呼吸活瓣排至大气中。

（二）适应证

各种原因导致呼吸停止或有呼吸功能障碍的病人的气道管理。

1、心肺复苏。

2、呼吸功能障碍：COPD；哮喘持续状态；严重感染、休克或创伤导致的急性呼吸窘迫综合征；麻醉期间呼吸抑制。

3、特殊情况下替代呼吸机。

（三）相对禁忌症：

1、未经减压引流的张力性气胸，大量胸腔积液；

2、重度肺囊肿或肺大泡；

3、中等以上的咯血

4、低血容量性休克未被补充血容量以前；

5、急性心肌梗死。

（四）操作程序

1、检查呼吸囊的弹性及有无漏气；

2、牢靠地将面罩，呼吸囊及氧气连接，调节氧气流量8-10升/分，使储气袋充盈；

3、开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，并托起下颌，保持气道通畅；

4、将面罩扣住口鼻并用拇指和食指紧紧按住，其他手指则紧按下颌（EC手法），用另外一只手规律的挤压球体将气体送入肺中，每次送气-0ml，成人频率16-20次/分，小儿酌情增加；

5、若是气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应将导管内痰液吸净，并固定好导管的位置，并将各接口紧密接好；

6、听诊两肺，了解两肺呼吸音情况。

（五）、注意事项3．

1、如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋鼓起，如未接氧气时应将氧气储气袋及储气阀取下。

2、挤压呼吸囊时压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3-2/3为宜；（通常ml的潮气量足以将胸廓抬起）

3、在操作过程中应注意胸廓的起伏，嘴唇颜色的变化，气道的压力等；

4、必要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠；

5、使用完毕应清洁，消毒及测试简易呼吸器。

十九、气管内插管术

（一）适应症（8分）

1、呼吸骤停者；（2分）

2、呼吸衰竭者；（2分）

3、气道梗阻；（2分）

4、须进行机械通气的昏迷病人。（2分）

（二）禁忌症（8分）

1、呼吸道损伤、烧伤、强酸强碱灼伤；（2分）

2、颌面严重外伤，下颌骨骨折等；（2分）

3、破伤风患者；（2分）

4、咽喉严重感染或咽喉脓肿形成。（2分）

（三）准备工作（12分）

1、麻醉喉镜、气管导管、套囊、气管导管衔接管、牙垫、导向管芯、吸痰导管；（2分）

2、注射器、针头、氧气；（2分）

3、简易呼吸器或呼吸机；（2分）

4、负压抽吸器；（2分）

5、气管内滴注药物；（2分）

6、外用生理盐水。（2分）

（四）、操作方法（45分）

从急诊抢救角度出发，仅介绍口腔插管法，其步骤如下：

1、病人体位：患者一般采用“去枕平卧位”，头部略抬高及后仰，术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行；（2分）

2、开放气道：术者用两手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。使用简易呼吸器面罩给纯氧，给予患者一定氧储备，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。（4分）

3、选择相应规格的气管导管（成人男性7.5-8.0号，女性7.0-7.5号），用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油；（1分）

4、置镜：术者左手持喉镜从病人右口角置入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，暴露悬雍垂，继续向前推进，直至看到会厌，再向前使镜片前端进入舌根与会厌处，将镜片向上向前提起，即可暴露声门。如系直镜片，其前端应挑起会厌暴露声门；（5分）

5、插管：当声门暴露后，右手持带有导丝的气管导管，自右口角插入口腔，对准声门以旋转力量轻轻地经声门插入气管；（5分）

6、拔出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拔出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。导管尖端至门齿的距离约18-22cm；(5分)

7、调整好插管深度后，先放入牙垫，再退出喉镜；（3分）

8、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定：确认方法：（1）最简单的办法是做胸外按压，当按压时听到气流通过导管的声音；（2）将抽成须状的棉签置于导管口处，当按压胸廓有气流通过时，可见棉须随气流飘动，证明导管在气管内而不在食管内；（3）如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；（4）病人如有自主呼吸，连麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；（5）如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认。（5分）

9、确认导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再而固定：（5分）

（1）内固定：将5-10ml左右空气注入气囊，具体充气量可观察小气囊的张力；

（2）外固定：然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。

10、连接呼吸器：证实导管在气道内后，迅速连接已准备就绪的简易呼吸器或呼吸机进行机械通气，并根据患者病情及血气分析结果，调节呼吸机参数。（5分）

11、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰后湿化的方法要正确，注意无菌操作。（5分）

（五）提问（17分）

1、插管路径（8分）

（1）经鼻气管插管：优点是因使用导管较细，不易造成损伤，容易固定，不妨碍吞咽；其缺点是操作费时，不易成功，不适于急诊抢救；且管腔长而细，容易被分泌物堵塞。多应用于张口困难或喉镜不能置入的患者。（4分）

（2）经口气管插管：优点是操作简便，迅速而有效，便于抽吸下呼吸道的分泌物；缺点是不易固定。患者清醒时有不适感，妨碍吞咽及进食，影响口腔护理。（4分）

2、插管时的注意事项（9分）

（1）导管的大小要根据患者年龄和身材选用不同规格的型号；（3分）

（2）导管插入不宜过深，过声门长度而儿童为2.5-3.0cm，成人为4-5cm；（2分）

（3）插管时间不宜超过72小时，在此时间内经给氧和人工呼吸血氧不见好转者，应行气管切开术；（2分）

（4）小儿导管无气囊，成人导管的气囊宜每小时放气5-10分钟。（2分）

（六）终末质量（10分）

1、操作者技术熟练，动作流畅；（2分）

2、插管质量好、选管正确；（2分）

3、未发生插管并发症，喉气管黏膜损伤，门齿损伤、粘膜水肿溃疡、肉芽组织形成、环杓关节脱位或炎症等；（4分）

4、插管二次以上视为操作不成功。（2分）

二十、鼻导管(塞)吸氧

（一）目的（4分）

纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。

（二）适应症（12分）

1、呼吸系统疾病：肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。（3分）

2、心血管系统疾病：心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常；（3分）

3、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等；（3分）

4、其他：严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。（3分）

（三）物品准备（12分）

1、用物：氧气筒、氧气表、湿化瓶(内盛1／2瓶蒸馏水)、通气管、流量表、橡皮管及接头(应检查氧气筒内是否有氧，氧气表、流量表有无漏气，橡皮管接头是否完好)、板手、手电筒、棉签、胶布、纱布、盛冷开水小杯、弯盘、用氧记录表。（9分）

2、氧气筒上挂有防水、防震、防热、防油及有氧标志。（3分）

（四）操作步骤（40分）

1、操作者洗手，将所用物品携至床边，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩；（5分）

2、协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔；（3分）

3、装表：（10分）

(1)先打开氧气筒上总开关放出少量氧气冲走气门的灰尘后上表。

(2)接氧气表并旋紧。

(3)橡胶管连接氧气表的湿化瓶。

(4)启动给氧装置：

①关流量表小开关；

②开氧气筒总开关；

③开流量表小开关；

④用水检查氧气流出是否畅通及全套装置是否适用；

⑤关流量表小开关待用。

4、输氧：（10分）

（1）橡胶管接头连接鼻导管；

（2）开流量表小开关；

（3）调节氧流量；

（4）湿化及检查鼻导管是否通畅；

5、轻轻插入约为鼻尖至耳垂距离长度2／3的鼻导管；无呛咳即固定；（5分）

6、记录用氧时间及流量。将氧气卡挂于氧气表上。并向病人及家属交代注意事项。（5分）

7、清洁病人面部及整理床位。（2分）

（五）吸氧方法（20分）

1、单侧鼻导管法：连接鼻导管与玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插入温水药杯中，实验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入人体长度，将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。（4分）

2、双侧鼻导管法：用特制双侧鼻导管捅入双鼻孔吸氧的方法。使用时将双侧鼻孔导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插入双鼻孔内深约1cm，用松紧带固定；（4分）

3、鼻塞法：将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于一只鼻孔内，鼻塞的大小以恰好能塞住鼻孔为宜，勿深入鼻腔。（4分）

4、面鼻法：置氧气面罩于病人口鼻部，松紧到固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至6-8L/min。（4分）

5、氧气枕法：氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一脚有橡胶管，上有调节加以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管，调节氧流量。（4分）

（六）注意事项（12分）

1、严格遵守操作规程，注意用氧安全，作好“四防”(防火、防震、防热、防油)，有标牌；（2分）

2、患者吸氧过程中，需调节氧流量时，应先将患者鼻导管取下调节好流量后，再与患者连接，停氧时，先取下鼻导管，再关氧气开关。

3、吸氧时，注意病人的脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度；（2分）

4、湿化瓶每次使用后均需清洗、消毒；（2分）

5、氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时，即不可再用；（2分）

6、对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而与影响抢救工作。（2分）

二十一、吸痰术

(一)适应症（10分）

吸痰术适应于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸入羊水等，更应立即采用吸痰术。

（二）物品准备（15分）

治疗碗內盛有已消毒的血管钳、无菌持物钳、无菌敷料缸内备有纱布、剪刀、盛唛4消毒液挂瓶、有盖敷料缸内盛生理盐水、一次性手套、弯盘、听诊器、手电筒、治疗巾、电动吸痰器或中心吸引器，必要时备压舌板、舌钳、开口器及电源插板。

（三）操作步骤（65分）

1、电动吸痰术

（1）操作者戴帽子、洗手、带物品至床前，核对床号、姓名，根据病情解释操作目的，戴口罩。

①拍背：五指并拢，掌心微弯呈空心掌，从肺底到肺尖反复叩击；（2分）

②听呼吸音：胸骨上窝、胸骨角及两侧第1、2肋间隙；（2分）

③观察口腔粘膜：用手电筒检查口腔上下左右三个方面。（2分

（2）病人取舒适卧位，检查病人鼻腔，如有活动性义齿取下。昏迷病人用开口器；（4分）

（3）助患者将头偏向一侧；（3分）

（4）挂消毒液瓶，接电动吸痰器电源，消毒瓶挂于床头，检查并调节负压。（一般成人40.0-53.3kpa，儿童40.0kpa）；（6分）span=""

（5）戴手套；（3分）

（6）铺治疗巾（2分）

（7）揭开生理盐水敷料缸；（3分）

（8）连接吸痰管，血管钳夹吸痰管试吸少量生理盐水检查是否通畅并润湿导管；（4分）

（9）吸痰管在无负压的情况下插入预定部位后，再开始吸痰：（10分）

①吸口腔内痰；

②更换吸痰管后吸咽部痰液；

③更换吸痰管后吸气管内痰液，将吸痰管插入气管深部后，稍退0.5-1.0cm，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液；

④吸净痰液，松开踏脚开关。

（10）每次抽吸时间15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再吸；（3分）span=""

（11）吸痰毕，

①血管钳分离吸痰管，放入医疗垃圾桶内集中处理；

②抽吸生理盐水冲洗接头和管道内痰液，接头插入小瓶中，关吸引器开关；

③口述吸痰过程中注意观察病人生命体征的改变，注意吸出物的形状、量、颜色等；（5分）

（12）纱布擦净口鼻分泌物；（3分）

（13）检查口腔粘膜有无破损（3分）

（14）听诊双肺呼吸音；（3分）

（15）取下治疗巾，脱手套；（3分）

（16）拍背、助患者咳嗽排痰；（3分）

（17）协助病人取舒适卧位。询问感受，整理床单。（3分）

2、中心吸痰术

（1）操作者戴帽子、洗手、带物品到床前，核对床号、姓名，根据病情解释操作目的，戴口罩。

①拍背：五指并拢、掌心微弯呈空心掌，从肺底到肺尖反复叩击；（2分）

②听呼吸音：胸骨上窝、胸骨角及两侧第1、2肋间隙；（2分）

③观察口腔粘膜：用手电筒检查口腔上下左右三个方面。（2分

（2）病人取舒适卧位，检查病人鼻腔，如有活动性义齿取下。昏迷病人用开口器；（4分）

（3）助患者将头偏向一侧；（3分）

（4）挂消毒液瓶，接电动吸痰器电源，消毒瓶挂于床头，检查并调节负压。（一般成人40.0-53.3kpa，儿童40.0kpa）；（6分）span=""

（5）戴手套；（3分）

（6）铺治疗巾（2分）

（7）揭开生理盐水敷料缸；（3分）

（8）连接吸痰管，血管钳夹吸痰管试吸少量生理盐水检查是否通畅并润湿导管；（4分）

（9）一手反折吸痰管的末端，另一手持吸痰管前端插入预定位置后然后放松导管末端，再开始吸痰；

①吸口腔内痰；

②更换吸痰管后吸咽部痰液；

③更换吸痰管后吸气管内痰液，将吸痰管插入气管深部后，稍退0.5-1.0cm，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液；

④吸净痰液，松开踏脚开关。

（10）每次抽吸时间15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再吸；（3分）span=""

（11）吸痰毕，

①血管钳分离吸痰管，放入医疗垃圾桶内集中处理；

②抽吸生理盐水冲洗接头和管道内痰液，接头插入小瓶中，关吸引器开关；

③口述吸痰过程中注意观察病人生命体征的改变，注意吸出物的形状、量、颜色等；（5分）

（12）纱布擦净口鼻分泌物；（3分）

（13）检查口腔粘膜有无破损（3分）

（14）听诊双肺呼吸音；（3分）

（15）取下治疗巾，脱手套；（3分）

（16）拍背、助患者咳嗽排痰；（3分）

（17）协助病人取舒适卧位。询问感受，整理床单。（3分）

（四）注意事项（10分）1、严格执行无菌操作；（2分）

2、吸痰动作要轻柔，以防止损伤粘膜；（2分）

3、痰液黏稠时，可配合拍背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释；吸痰重患者如发生紫绀，心率下降等缺氧症状时，应立即停止吸痰，待症状缓解后再吸；（2分）

4、小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些；（2分）

5、储痰瓶内液体不能超过2/3满度，以防损坏机器。（2分）

二十二、止血包扎法

（一）适应症

各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以压迫止血、保护伤口、固定辅料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。

（二）术前准备

1、了解熟悉病人情况。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取清醒病人的配合。

2、消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带（空气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮带）等，亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等代替。

（三）操作步骤

1、止血法

（l）手压法；用手指、手掌旁。拳头压迫伤部以上的动脉干以减少出血，压迫点应放在易于找到的动脉经路上，压在骨骼的浅面。例如将颈总动脉压向第五颈椎横突；上肢将肱动脉压在肱骨干上；下肢压迫股动脉。适于短时同内控制动脉血流后再换用其它止血法。

（2）加压包扎止血法：适用于四肢一般伤口临时性止血。用急救包或厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕．略施压力以能适度地止血而不影响伤肢血循环为度。

（3）强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定上述体医院。

（4）填塞止血法：用于肌肉、骨端、腹股沟和腋窝等部位出血，由于血管位置深．加压包扎和止血带不便使用时适于用填塞法止血。即用1-2层大的无菌纱布铺盖伤l-2层，再用纱布条、绷带等填充，外面加压包扎。松紧度达到止血为度。

（5）止血带止血法：（充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮带、休克裤等）。适应于大血管破裂或其他急救止血无效者。

①止血带缠扎部位。扎止血带的标准位置：上肢为上臂上l/3，下肢为股中、下1/3交界处，但上臂中、下l/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。止血带的位置应紧靠伤口近心端的健康部位（减少组织缺血范围）。

②止血带的压力；以阻断动脉血流为度，使用充气止血带时，在成年人上肢_一般维持压力约mmHg，下肢约mmHg，比较适宜。

③止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间，以1小时为宜。气候寒冷肢体温度较低时，时间可以稍长，但应该低于1个半小时,应注明上止血带的时间，手术时应尽快地在2～3小时内到达目的地。上止血带总时间应该低于5小时。

④止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下，方可放松止血带。

2、包扎法：

目的是保护伤口，减少污染，固定敷料和帮助止血。常用材料为绷带和三角巾。要求包好后固定不动和松紧适度。

绷带包扎法

（1）绷带卷包扎要求：

①绷带要求清洁、柔软、平坦无皱纹，最好是消毒绷带，切勿用湿绷带。

②包扎时使伤员位置舒适，面向伤员，站在靠近受伤部，对工作最方便的位置进行包扎，在需要抬起患肢时，要给予扶托。

③用右手握绷带卷，左手拿绷带头，绷带的外面贴着皮肤。

④包扎伤口要从低于创口的地方开始，—般是从前到后，从下向上，从远到近地缠绕。

⑤凡是开放性创伤及急性大出血等，在包扎前必须将创伤部位冲洗干净，然后用消毒纱布盖住创口，再缠绷带。

⑥关节附近，骨关节突起的部往，以及指、跖间，在包扎前要用棉垫或纱布隔开，免得因受压迫而并发褥疮。

⑦包扎开始时，应先在原位缠两周，把绷带固定住，以后每缠一周，一定要压住前一周的l/2或l/3。在绷带的结尾，也要这样在原住缠二周后用别针或胶布固定，或者将绷带尾端等宽撕开，打活结固定绷带的固定结或别针切勿放在创口中、骨头突出部位或坐卧时易摩擦的地方。

⑧包扎时用力要适宜．每周的压力要均等，过紧使血脉不通畅，引起浮肿或郁血；过松则容易脱落。注意将指或趾甲端露在外面，还要注意肢体的功能位，如手臂一般要弯着绑，腿一般要直着绑。

(2)绷带的基本包扎法:

包扎时要掌握“三点一走行”，即绷带起点、止点、着力点和行走方向、顺序。包扎均由远端开始，先环形包扎两周固定，再近端包扎。指（趾）端尽可能外露，以便观察肢体末梢血液循环情况。包扎时用力均匀，松紧适度，反折部分不可压在伤口或骨隆突处。

①环形包扎法：即用绷带作环形重迭的缠绕。它的第一周可以稍斜缠绕．第二、第三周作环形缠绕，并将第一周斜出圈外的绷带的一角折到圈里．然后再重复缠绕，这样就不易脱落。适应于肢体较短小或园柱形的部位，如手、足、腕部、颈部、额部、胸部及腹部等粗细相等的地方。

②螺旋反折包扎法：开始时先做两周环形包扎，再做螺旋形包扎，到渐粗的地方，以一手拇指按住绷带上端，另一手将绷带自该点反折向下。并盖前周的l/2或1/3，各周反折须整齐排列。反折处不宜在伤口或骨头突出的地方。适应于粗细不等的四肢，如前臂、小腿、大腿等处。

③8字形包扎法：在弯曲关节的上下两方．把卷带由下而上，再由上而下成8字形来回缠绕。这种包扎法主要用于各个关节。如肘、脆、膝、踝等处。以关节为中心，从两边向中心缠的叫向心型；从中心向两边缠的，离心型，使用时最好用离心型扇形带，因为向心型的最后一圈容易滑脱。

④人字形包扎法：适应于肩部，腹股沟部（大腿根部）等部位。用绷带按照8字形包扎法，一圈大一圈缠绕，就成为重迭的人字形。

⑤回反包扎法：又叫帽式包扎法，主要用在指端，头顶或残肢端，是一系列左右或前后回反的缠绕，直到该端全部遮盖后，再作环形包扎法固定。

三角巾包扎法：三角巾制作较方便．包扎时操作简便．且能适应各个部位，但不便于加压。

（1）头顶部伤口：采用帽式包扎法，叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶点拉向枕部，底边经耳向上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到前额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。

（2）头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结，放在额前，底边中点打结，放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，在绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。

（3）颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边，罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，在绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。

（4）头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，包扎好后反折顶角向上固定。

（5）一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成四指宽的带形，将带子上的1/3盖住伤眼，下2/3从耳下至枕部，再经健侧耳上之前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。

（6）双眼损伤：采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，在绕至耳后、枕部，对侧耳上打结。

（7）下颌、耳部前额或颞部的伤口：采用下颌带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上长端绕頂后在颞部于短端交叉，将两端环绕头部，在对侧颞部打结。

（8）肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。

（9）前臂悬吊带：前臂大悬吊带适应于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前反折，用别针固定。前臂小悬带适应于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤。方法：将三角巾折叠成带状，中央放在伤侧前臂的下1/3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。

（10）胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。

（11）腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

（12）臀部伤口：单臀包扎法。需要两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕城一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。

（13）四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕伤口包扎。

（14）手（足）部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。

四头巾包扎法

主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。

毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前

特殊伤损的包扎

（1）开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折碎片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。

（2）开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断其他气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布棉垫或毛巾填加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。

（3）肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3-4条，每条7-8cm，长度为胸廓周径的2/3，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布重叠2-3cm。

（4）开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要回纳，如自行回纳者还需特别注明。

（5）腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。

（四）注意事项

1、迅速暴露伤口并检查，采取急救措施；

2、有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒；

3、使用止血带必须包在伤口的近心端：局部给于包布或单衣保护皮肤；在上止血带之前，应抬高患肢2-3分钟，以增加静脉血向心回流；必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45-60分钟放松止血带一次，每次放松止血带时间为3-5分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端；绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。

4、包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则应尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。

5、包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。

二十三、脊椎损伤的急救搬运

1、搬运目的：

（1）避免患者受到不必要的干扰。

（2）使伤员者脱离危险地区。

（3）医院进一步救治。

（4）防止进一步再损伤。

2、脊柱损伤骨折的搬运：

脊柱骨折的伤员，在固定骨折或搬运时要防止脊椎弯曲或扭转。因此，不能用普通软担架搬运要用木板担架，严禁用一人抬胸、一人抬腿的拉车式搬运。搬运时必须托住伤员的头、肩、臀和下肢，这样不使伤员的脊柱强度弯曲以免造成脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。

(1)用木板、门板或担架搬运。

(2)先使伤员双下肢伸直，双上肢也伸直放在身旁，木板或担架放在伤员一侧。2-3人扶伤员躯干，使成一整体滚动至板上（即滚动法），或3人用手同时将伤员平直托起（即平托法）。注意不要使躯干扭转，关键是胸腰椎严禁前屈（弯腰）。禁用一人抬胸、一人抬腿的拉车式方法。

(3)对颈椎损伤的伤员，首先要有专人牵引，固定头部，然后一人托肩，一人托臀，一人托下肢，动作一致抬放到硬板担架上，颈下必须垫一小垫，使头部与身体成直线位置，使头、颈随躯干一同滚动，或使伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。颈两侧用沙袋固定或用颈托（临时颈托也可）或用折好的衣物放，肩部略垫高，防止头部左右扭转和前屈、后伸。

(4)对胸腰椎损伤伤员，在只有软担架的情况下，可采用将伤员俯卧在软担架上,使伤员脊柱后伸搬运。