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来源 骨今中外 文 虎群盛 原文标题：AcuteManagementofOpenFractures:AnEvidence-BasedReview 原文作者：MohamadJ.Halawi；MichaelP.Morwood 原文来源：Orthopedics：November-Volume38·Issue11:e-e 1外科清创充分的清创是预防感染促进骨折愈合的重要步骤。其目的是清除所有的污染组织和失活组织，包括皮肤、皮下脂肪、肌肉和骨骼。根据损伤部位将伤口纵向延长进行探查。要对骨髓腔进行清理去除所有的失活组织以及没有软组织附着的骨骼。Edwards等人研究发现去除死骨可以明显降低开放性骨折的感染率。虽然可以根据渗血情况判断骨骼和皮肤的血运情况，但是对于肌肉的活力还是应该按照Artz等人介绍的标准进行评估，它包括4C，颜色、收缩力、循环情况、肌肉韧性。当对软组织活性和清创是否足够存在怀疑时，应该再次进行清创。 2手术时机清创手术的最佳时间还存在争议。从历史上看，按照年Gustilo和Anderson报告的那样，开放性骨折应在受伤6小时内进行清创手术。这个说法是受到年PaulLeopoldFriedrich报告的影响，他当时在豚鼠上建立了灰尘感染模型。在豚鼠创面给与灰尘后6-8小时起污染微生物就达到了感染的情况，因此理论上说在这个时间段进行清创是最佳的。虽然早期的研究确实发现在II型和III型开放性骨折中急诊清创是有帮助，但是近期的一些研究则发现在给与抗生素治疗之后6小时内清创变的并不那么重要。Skaggs进行了一项多中心的回顾性研究，纳入例儿童开放性骨折患者，平均年龄8.8岁。所有的患者在到达急诊室时就给与抗生素治疗，但是从受伤和进行清创手术的时间不同。结果显示无论Gustilo伤口分型如何，6小时内进行清创手术的患者与延迟到72小时后进行手术的患者在感染发生率方面并无显著差异。 同样，Spencer等人进行了一项5年的前瞻性研究，试图了解清创时间与感染发生率之间的关系。纳入例患者处开放性长骨骨折。60%的患者在受伤6小时内进行清创手术，40%的患者时在6小时后进行手术。两组患者的感染发生率分别为10.1%和10.8%，并无统计学差异。他们总结认为对于开放性骨折最好是在正常的工作时间由经验丰富的医生团队进行常规手术，延迟手术并不会增加感染发生率。近期的一项meta分析也显示延迟到12小时后手术并不会增加开放性长骨骨折的感染率。 3冲洗方案因为相关的研究太少，什么才是最佳的冲洗液尚未确定。Anglen对例开放性骨折随机使用杆菌肽抗生素生理盐水或肥皂液生理盐水进行冲洗。2组患者之间的感染率没有差别，但是杆菌肽抗生素盐水组中的伤口愈合并发症的风险较高（9.5％比4％;P=0.03）。Fernandez和Griffiths等人进行的一项Cochrane荟萃分析发现在开放性骨折中使用渗盐水冲洗和其他各种形式的液体冲洗对感染率的发生并无显著差异。Crowley的呢感染进行的文献回顾也建议使用无添加剂的生理盐水冲洗，主要是担心毒性反应和影响愈合。 4冲洗压力人们普遍认为采用高压冲洗可能会损坏骨与软组织，并将污染物组织推到机体的更深部位。这种观点主要源于体外和动物模型的研究。低压脉冲灌洗（LPPL）或单向冲洗在去除污染4个小时后的细菌方面与高压脉冲灌洗（HPPL）效果相似。然而，当冲洗时间被推迟到4个多小时之后，LPPL则无法有效去除细菌。 近日，FLOW实验（开放性伤口冲洗）已经在研究开放性伤口的最优冲洗液和压力。在这个多中心双盲研究中，开放性骨折患者被随机分配使用LPPL或HPPL连接肥皂液或生理盐水冲洗。主要的观察指标是因为感染的二次手术发生率、伤口愈合问题、和或骨折不愈合。虽然该实验的例患者显示出LPPL的效果更好，但是并不具有统计学差异。 5冲洗液液体量在有Gustilo等人提出的专家意见建议对于开放性骨折使用5至10升生理盐水或蒸馏水进行冲洗，然后再用2升杆菌肽抗生素溶液冲洗。但是十多年过去了，还不明确最佳的冲洗液用量。近期，Anglen提出的专家意见建议根据开放性骨折的严重程度使用不同剂量的冲洗液。I型骨折用3L，II型骨折6用升，III型骨折用9L。 6含抗生素装置采用含抗生素的装置可以减少开放性骨折的感染。一些研究发现采用全身性抗生素的效果和局部使用抗生素相似。Ostermann等人回顾性分析例开放性骨折患者，其中例只接受全身性抗生素治疗，另外例在全身性抗生素治疗的同时接受局部妥布霉素浸渍聚甲基丙烯酸甲酯链珠（PMMA）。作者发现PMMA组II型和IIIC骨折患者的急性感染率明显下降。PMMA组II型和IIIB型骨折患者的局部骨髓炎发生率也明显下降。 除了在骨折部位使用抗生素链珠和间隔器spacers之外，带抗生素涂层的髓内钉也被研制出来。在兔的开放性胫骨骨折植入金黄色葡萄球菌之后，Darouiche等人采用涂有氯己定和氯二甲酚的髓内钉进行治疗，和无抗生素的髓内钉相比，带有抗生素的髓内钉组的感染率下降了接近7倍。最近的一项meta分析显示无论属于哪种级别的开放性骨折，在开放性胫骨骨折中使用局部抗生素可以明显降低开放性骨折的感染发生率，尤其是III型开放性骨折。 7骨折的处理骨折的早期稳定可以减轻疼痛、利于下床活动，防止进一步的软组织损伤，并促进骨折愈合。对于关节内骨折而言早期稳定更为重要，有利于关节的早期活动。要根据血流动力学情况、骨折位置和类型以及软组织损伤的程度选择不同的治疗方法。 8外固定外固定是多发创伤患者尤其是合并软组织缺损患者的有效临时固定方法。也可用于确定性治疗取得良好疗效。Edwards等人采用外固定治疗例III型开放性胫骨骨折患者，平均随访9个月，93%的患者获得骨折愈合。同样，在一项前瞻性随机研究中，Tornetta等人纳入29例IIIB型开放性骨折患者，分别使用外固定或非扩髓髓内钉进行治疗，结果显示两组患者在骨折愈合时间、关节活动度、感染发生率方面并无显著差异。 关于儿童开放性骨折固定的研究主要集中在胫骨骨折。在一项系统回顾中，Baldwin等人发现对于I型和II型开放性骨折人们倾向于使用石膏固定而不是外固定，但是在IIIB型和IIIC型骨折外固定则得到了广泛使用。Gougoulisa等人进行的另外一项系统回顾同样发现这个情况，51.7%的儿童开放性胫骨骨折使用闭合复位石膏固定，26.9%的患者使用外固定，19.5%的患者使用内固定。 交锁髓内钉 和外固定相比，髓内钉有助于缩短负重时间减少后续手术次数，患者的依从性更好，对位畸形的发生率更低。原先，开放性长骨骨折一般使用非扩髓交锁髓内钉，因为人们认为扩髓会破坏髓腔内的内膜血供进一步损伤骨骼的血供，从而导致骨不连发生率升高。近期，有一项评估扩髓和非扩髓胫骨髓内钉的多中心的随机对照SPRINT实验（前瞻性评估胫骨骨折髓内钉效果），它们支持使用非扩髓髓内钉。虽然两组开放性患者在临床结果方面并无显著差异，但是扩髓组的二次手术发生率较高。 但是在一些股骨开放性骨折髓内钉固定的研究中，却又未发现扩髓与非扩髓髓内钉在感染发生率和骨不连发生率方面存在什么不同。对于多发损伤患者尤其需要注意扩髓时的问题，一般认为扩髓会造成机体的二次打击。在受伤之后（第一次打击），机体会释放许多炎症介质，如果再受到二次打击如扩髓髓内钉，那么全身性的炎症反应就会激化，从而造成患者易于出现包括急性呼吸窘迫综合症在内的创伤后并发症。这一概念已经成为是否选择创伤控制（DCO）和早期确定性治疗（EDC）的基础。 9钢板螺钉内固定由于开放性胫骨骨折常常合并广泛的软组织缺损，传统的钢板技术组间不太适于该种类型骨折的治疗。Bach和Hansen比较钢板内固定和外固定支架在II型和III型开放性胫骨骨折的治疗，结果发现钢板组严重骨髓炎的发生率是外固定架组的6倍。但是新型的微创钢板技术舍得钢板内固定再次成为开放性胫骨骨折的一种治疗选择。在一项纳入56例胫骨近端关节外骨折的研究中，Lindvall等人比较了交锁髓内钉和经皮锁定钢板在骨折愈合率、畸形愈合率、复位不良、感染发生率、内固定去除率方面的结果。交锁髓内钉组开放性骨折占55%（12/22），经皮锁定钢板组开放性骨折占35%（12/34）。交锁髓内钉组和经皮锁定钢板组分别有4例患者出现了感染，感染发生率相同均为33%。 在一项胫骨干骨折髓内钉和钢板螺钉内固定比较的前瞻性随机对照研究中，Vallier等人发现开放性骨折的感染几率很高，83%的患者出现了感染，但是两组不同内固定组的感染率、骨不连发生率和二次手术发生率却很相似。 10植骨植骨可以促进骨折的修复和骨质缺损的重建。对于I型和II型开放性骨折而言可以在关闭伤口的同时进行植骨手术。但是对于III型开放性骨折，由于广泛的骨膜剥离、软组织损伤以及创伤带来的血供差等问题，最好是等到伤口愈合之后再进行植骨手术。在最终闭合伤口的时候也可以使用重组人骨形态发生蛋白2（rhBMP-2）来促进骨折愈合。在年，Govender等人发表了BESTT项目（胫骨骨折手术中的rhBMP-2运用）研究结果，对开放性胫骨骨折中使用rhBMP-2的有效性和安全性进行评估。 在这个前瞻性随机单盲实验中，共纳入例患者随机分为3组，髓内钉固定组，髓内钉联合6mgrhBMP-2组和髓内钉联合12mgrhBMP-2组。主要的疗效评估结果是因为延迟愈合或者不愈合而进行的二次手术发生率。一年随访时，和低剂量rhBMP-2和单纯髓内钉固定组患者相比，12mgrhBMP-2组患者二次手术的发生率要小44%，骨折愈合时间更短。在BESTT项目之后，美国食品药品监督局开始批准在开放性胫骨干骨折的初次治疗中使用rhBMP-2。 11伤口闭合伤口延迟愈合会增加院内感染革兰氏阴性微生物如假单胞菌属、肠杆菌属以及耐甲氧西林的风险。在一项开放性骨折软组织覆盖良好双盲随机对照试验研究中，Benson等人如果对严重污染的患者给与抗生素治疗和手术清创，即使伤口愈合时间延迟5天，感染的风险也不会明显增加。对于伤口广泛组织缺失的患者（IIIB和IIIC型损伤）Gopal等人主张早期进行骨折内固定和皮瓣覆盖（72小时内）。他们认为当皮瓣覆盖会导致较高的感染率。但他们也承认这种感染率差异并无统计学显著。 12伤口负压治疗I型开放性骨折的合并伤口通常经过二次手术或者在第一次手术中就可以关闭，也不会增加感染的风险。但是高能量损伤（II型和III型开放性骨折）可能就需要在多次的清创手术期间和进行皮瓣转移手术之前对伤口进行包扎覆盖。在一项前瞻性随机研究中，Stannard等人发现和传统的盐水纱布覆盖相比，在伤口关闭前的清创手术期间采用伤口负压治疗NPWT可以将感染发生率降低5倍。但是Bhattacharyya等人回顾性分析38例IIIB型开放性胫骨骨折患者，却发现使用NWPT时并不允许延迟皮瓣覆盖手术。当伤口皮瓣手术平均延迟4.8天后感染发生率就会明显上升。 13结论开放性骨折的急诊处理对于骨科医生而言还是一种挑战。有确凿的证据显示尽可能早的预防性应用抗生素（例如第一代头孢菌素）可以减少深部感染的风险。紧急手术清创冲洗是标准处理方法，通常在白天由经验丰富的团队进行。手术的目标是达到彻底清创、稳定骨折和重建软组织覆盖。在冲洗溶液、冲洗压力、伤口闭合时间和术后清创伤细菌培养的价值等方面还存在许多争议。多种固定技术都可以用于开放性骨折，每个都有其优点和缺点。诸如带抗生素的装置、rhBMP-2和清创手术间隙中使用的伤口负压治疗在内的辅助治疗方法正在不断出现。 觉得不错，请点赞！↓↓↓↓ 赞赏 长按郑州哪儿有治疗白癜风的医院北京治疗白癜风专科医院
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