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刘先生今年46岁，是一位ALK阳性晚期肺癌患者，已有7年的艰辛抗癌经历，由于“肺部感染、肺性脑病、II型呼吸衰竭”经插管并行有创呼吸机辅助通气，只能长期卧床。 看着眼前病情日渐加重的亲人，家属却不忍轻言放弃，坚持带着他四处求医。医院专家会诊，基本一致认为：刘先生目前不适合抗肿瘤治疗，只能进行最佳支持治疗…… 年4月，他们医院求医，但刘先生病情已到晚期，医生也束手无策，这么一躺，很快2个月就过去了，病情毫无起色。 该院呼吸科主任突然想起，曾经在某个会议上听到广州呼吸健康研究院肿瘤病区周承志主任提出了晚期重症肺癌这个概念，便迅速与广州呼研院取得联系。 “晚期重症肺癌”指因疾病本身各种相关原因，或者在应用抗肿药物所致，PS评分为2—4分，但是存在极大可能性能够从现有的系统性抗肿瘤手段中获益的ⅢB、ⅢC及Ⅳ期肺癌患者，而并非指终末期肺癌。 此概念由周承志主任团队于年提出。诊疗策略上强调尽可能实现微创化动态监测靶点及疗效；必要时通过呼吸支持治疗来实现抗肿瘤治疗，尽可能将每一个药物的作用发挥尽致，尽可能将每一个对患者有用的药都用到；具体治疗理念包括联合、交替、全局观、PS评分具有可逆性和波动性、药物的升降级、癌肺同治。 脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个，是治疗的难点，对家庭造成严重困恼，严重影响患者生活质量。晚期重症肺癌合并脑转移，那更是悲剧中的悲剧。刘先生是一位有着7年病史的脑转移重症肺癌患者，最近卧床2个月，经历气管插管、呼吸机辅助通气治疗，已经到达绝望的边缘，在呼研院多学科会诊协作治疗后，实现脱离呼吸机，无需吸氧，最后能够顺利出院，这不是医学奇迹，而是源于各科医生对病情的理性判断和准确用药。 肺癌并脑转移 病例简介 医院诊断：右肺腺癌IVA期，ALK阳性、EGFR弱阳性 方案：“顺铂+力比泰”化疗5疗程后肿瘤明显缩小 年8月-年12月口服“克唑替尼胶囊”，后自行停药； 年11月出现“癫痫发作”，医院检查发现“脑内多处转移”，并行全脑放疗，后口服“布加替尼，mg，qd”； 年10月出现严重幻听，检查发现“颞叶”新发转移，后将“布加替尼，mg，qd”； 年4月患者间断出现“幻听、幻嗅、乏力”，后自行改口服“劳拉替尼”； 年5月间断出现精神症状，为阵发性空间识别错误及被害妄想，医院住院治疗，行相关检查，诊断为“二氧化碳潴留、肺性脑病”，经医院住院20余天后，病情无明显改善； 后转“医院ICU”，住院期间，曾给予“气管插管、美平、万古霉素、米卡芬静”等静脉滴注等治疗，住院期间患者因二氧化碳潴留、意识淡漠无法拔管。请周承志主任会诊后考虑患者“二氧化碳潴留、肺性脑病”的诊断并不全面，而肿瘤脑转移及放射性脑损伤在二氧化碳潴留中也扮演了主要角色。 于年5月30日行“贝伐珠单抗联合替莫唑胺”的治疗方案，患者于年6月11日拔出气管插管，并改有创通气为无创通气，但不能脱机。 为进一步诊治，于6月12日收住我科。 患者自入住ICU后留置胃管，经胃管进食肠内营养液及米糊，留置尿管于昨日拔除，患者小便可，大便正常，体重变化情况不详。 体格检查： 体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压/66mmHg； 胸廓正常对称，呼吸稍急促，肋间隙正常； 呼吸节律两侧对称，左肺叩诊呈清音、右侧中下肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，右上肺呼吸音减弱，右下肺呼吸音减弱，可闻及散在细湿罗音；脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出； 入院诊断： 1.右肺腺癌cT4N2M1C脑转移IVB期ALK(+)PS4分； 2.肺炎； 3.放疗后脑病； 4.肺性脑病； 5.II型呼吸衰竭； 6.轻度贫血； 7.低蛋白血症； 8.乙肝病毒携带状态 入院检查： 血气分析:pH7.; 二氧化碳分压52.8↑mmHg; 氧分压:.7↑mmHg 无创： STIPAP16cmH2OEPAP8cmH2OFiO% 胸片：右中下肺含气不全，右侧少-中量胸腔积液.余两肺散在渗出炎症，未除外转移 头颅MRI：双侧大脑半球多发转移瘤伴瘤周水肿，小部分转移瘤合并出血，左侧额叶转移，脑干未见异常。 我科诊治过程 01晚期重症肺癌不是指终末期肺癌在中国，由于各种原因，医院就诊的肺癌患者大多数已是晚期。晚期肺癌患者约占所有肺癌患者总数的2/3以上，该部分患者的死亡并不是因为肺癌处于终末期，而是由于肺癌的并发症或患者本身的基础疾病等加重所致。对于这些PS评分较差、存在极大可能从现有治疗手段获益的晚期肺癌患者，我们有条件、也应该采取更加积极的治疗策略。 本例晚期肺癌患者虽然有7年病史，一直靶向治疗，后期因脑转移及全脑放疗导致呼吸功能衰竭，PS评分现处于4分。该患者虽然为重症肺癌，但并非终末期；虽然目前针对性的靶向药物均已用过，但化疗、抗血管生成药物及免疫治疗在合适的时候仍然有机会应用。通过呼吸支持等治疗联合低毒的抗肿瘤药物，即“癌肺同治”改善患者的PS评分。为随后接受更多的抗肿瘤治疗创造条件。 关键问题1：CO2潴留、无法脱机原因？ 经过前期呼吸支持、抗感染、营养支持等综合治疗后，患者神志、呼吸功能逐渐改善，但患者CO2水平仍较高，无法拔除气管插管，我们考虑跟放疗后脑病、脑转移有关。后期必须通过针对脑转移的治疗，才有可能脱机。主要矛盾从维持生命变为控制肿瘤，现阶段选择高效低毒的药物控制脑转移是成功的关键。 关键问题2：脑转移治疗 不可否认，该患者由于药物可及性方面等原因，过早的选择了全脑放疗导致了一定程度的放射性脑损伤，是患者后期PS评分较差及二氧化碳潴留的主要原因。 NSCLC脑转移：患病率高、预后差。40－50％脑转移病变原发于肺癌，10-20%NSCLC患者初治时即存在脑转移；40%-50%患者在疾病过程中出现脑转移，脑转移大多为多发性，约50％的脑转移患者诊断时存在的转移灶数量≥4个。ALK+NSCLC中，约35%的初诊ALK+NSCLC患者发现脑转移，约40%的克唑替尼治疗期间进展患者；NSCLC患者发生脑转移（BM）后预后差自然平均生存时间仅1-2个月2。肺癌出现脑转移是一块难啃的“骨头”。 患者为ALK+肺腺癌，经历ALK-TKI一、二、三代治疗，目前使用第三代劳拉替尼治疗基本无效，还有什么治疗手段？ 患者PS评分4分、CO2潴留，常规化疗、免疫治疗均只适合与PS2分及以下的患者，暂不考虑； 抗血管生成治疗贝伐珠单抗用于脑转移患者，具有抑制肿瘤、减轻脑水肿等作用。替膜唑胺最初用于脑胶质瘤，是为数不多能够透过血脑屏障的药物，目前也被推荐用于肺癌脑转移。基于以上考虑，我们选择以下方案： 经治疗后患者拔除气管插管，使用无创通气过渡。 02强调“癌”“肺”同治癌肺同治是指在治疗肺癌的同时不能忽略肺部其他急、慢性呼吸系统疾病，如慢阻肺、间质性肺病、肺部感染等的处理。患者刚刚拔除气管3天（6-14），由于咳嗽功能没有完全恢复，出现痰堵、肺不张，通过呼吸介入团队处理后肺部分复张（6-18）。 只有癌肺同治才有可能让患者康复，特别是患者长期卧床，机械通气1个多月，现阶段呼吸康复治疗是非常关键，我们请呼吸康复团队治疗早期床上康复治疗。 03结果患者经口进食无呛咳，偶有咳嗽、咳痰，不吸氧状态下血氧饱和度90%左右。查体：神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。患者目前间断使用家庭用无创呼吸机，无肺性脑病表现，病情稳定，PS评分逐渐改善至2分，复查血气中CO2分压稳定在45-52mmHg，胸片提示双肺炎症明显减少，头颅MR双侧脑转移灶水肿减轻、部分病灶缩小，予出院。 复查胸片 部分病灶缩小，予出院 复查脑MR 出院前，曾经卧床两个月的刘先生已无需吸氧，能自由下地行走。 周承志教授点评 在本患者治疗过程中，尽可能通过呼吸支持治疗技术为抗肿瘤治疗创造条件，尽可能将每一个药物的作用发挥尽致，尽可能将每一个对患者有用的药都用到，抓住当前患者主要矛盾，个体化治疗，根据具体PS评分实施抗肿瘤药物的升降级策略，并牢记“癌肺同治”，充分发挥研究院多学科协助模式，从而实现患者的最大化获益！ 致谢：本患者的成功治疗有赖于广州呼吸健康研究院钟南山院士的指导，以及李时悦教授支气管镜室介入团队、郑则广教授呼吸康复治疗团队的大力支持，才能取得如此好的惊人疗效。 作者介绍 医案惊奇第1期——拨开云雾见晴天 医案惊奇第2期——聆听患者的“心声” 医案惊奇第3期——三思，请刀下留人 医案惊奇第4期 妙龄女子肺空洞何方妖怪下重手 医案惊奇第5期 康复治疗的奇迹：从绝望中寻找希望 医案惊奇第6期 年轻女子得怪病，辗转7月终确诊 医案惊奇第7期 胸内积水“因”难判，原来竟是“它”捣乱！ 医案惊奇第8期红斑狼疮可致肺损伤？多学科会诊破解真相 编辑王文熙 责编黄庆晖 林心情周承志扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 长按中科白癜风微博中科白癜风公益惠民活动
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