作者姓名：邓天阁，薛洋，姜涛，莫静珍，胡开进

基金项目：国家重点研发专项项目（YFC）

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医学院口腔外科，陕西西安

通信作者：胡开进，电子信箱：hukaijin

摘要：血液及消化系统疾病的临床症状和体征会干扰此类患者拔牙操作的正常进行。此外，拔牙过程也可能会加重患者系统性疾病的临床症状，且围手术期用药亦可能对系统性疾病治疗所用药物造成影响。文章针对血液、消化系统疾病患者拔牙过程中可能出现的风险及其预防和处理进行阐述，以期为口腔医生在临床工作中能够对此类患者安全、顺利地实施牙拔除术提供参考。

关键词：血液系统疾病；消化系统疾病；拔牙；预防

1　血液系统疾病患者拔牙的风险及防治

　　血液系统主要由造血组织和血液组成。血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及血液和造血器官的疾病（如缺铁性贫血），可分为红细胞疾病、粒细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病、造血干细胞疾病、脾功能亢进以及出血性和血栓性疾病。由于血液以液体状态存在，不停地在体内循环，灌注着每个器官的微循环，因此血液系统疾病的表现多为全身性。同时，由于血液是执行不同生理功能的血细胞和血浆成分的综合体，并且与造血组织共同构成一个完整的动态平衡系统，因此血液系统疾病的症状与体征多种多样，往往缺乏特异性。其中，常见的症状包括贫血、出血倾向，发热，肿块，肝、脾、淋巴结肿大，骨痛等。其治疗除了常规的补充营养、去除病因、保持正常血液成分及功能外，通常还可能需要通过化疗、放疗、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗、输血等手段去除异常血液成分与抑制异常功能［1］。

1.1　血液系统疾病患者拔牙可能存在的风险 　　（1）因血小板减少、凝血因子缺乏、出血时间延长等原因，导致术中出血明显及术后出血不止［2］。（2）因凝血功能异常导致术后组织内渗血时间延长，从而加重术区肿胀，严重的可导致局部血肿形成，如果血肿发生在口底、咽旁、颌下间隙等部位，可导致呼吸困难甚至窒息。（3）因血红蛋白减少，影响创口的愈合速度，导致创口愈合延迟。（4）因白细胞减少，身体抵抗力差，加之此类患者创口愈合速度减慢、口腔又为有菌的环境，这些因素共同作用可导致拔牙术后感染的概率升高［3-5］。（5）因血红蛋白减少及术中各种不良刺激，可导致严重贫血患者术中缺氧。（6）拔牙前、后用到的一些药物与治疗血液系统疾病的药物之间存在相互作用，如：①洛索洛芬钠胶囊会增强香豆素类抗凝药物（华法林等）的抗凝血作用；②奥硝唑能抑制抗凝药华法林的代谢，使其半衰期延长，药效增强；③地塞米松等糖皮质激素类药物可能影响香豆素类抗凝药物的抗凝作用。（7）拔牙前、后用到的一些抗菌、止疼、局部麻醉药物可能诱发或加重血液系统疾病，如：洛索洛芬钠胶囊可能会引起溶血性贫血；林可霉素等林可酰胺类抗菌药物偶尔会引起白细胞减少、中性粒细胞减低或缺乏、血小板减少等。

1.2　血液系统疾病患者拔牙风险的预防

1.2.1　术前　（1）仔细询问患者的病史，特别是近1周患者有无出血及出血症状是否加重，并行血常规及凝血功能检查，根据患者病情制定治疗计划。（2）通常血液系统疾病患者的身体耐受较差，如拔除的患牙较多，最好分次拔除。（3）预防性使用抗菌药物，特别是重度贫血患者，需术前静脉使用抗菌药物［1，3-4］。（4）局麻药中肾上腺素浓度以不超过1∶为宜［3］。（5）尽量避免阻滞麻醉和黏膜下浸润麻醉，推荐使用无痛麻醉仪行牙周膜注射麻醉，并选择细针、减少进针次数，以防针眼渗血。

1.2.2　术中　（1）全程监测患者的心率、血压和氧饱和度。（2）必须严格无菌操作，以预防拔牙术后感染。（3）可通过以下措施降低手术创伤、减少出血、缩短手术时间：①采用微创的方法拔除患牙，特别是对于复杂牙和阻生牙，通过外科专用切割手机多分牙少去骨；②确保四手操作，即助手使用金属吸引器及时吸出患者口内唾液、血液等分泌物及拔出的患牙、牙根及牙碎片，既达到清洁术区、显露术野的目的，又可减少患者的异物反应和不适感；③通过颊拉钩保护好口内的软硬组织，避免误伤；④使用咬合垫帮助患者张口，既可减少患者颞下颌关节的不适和疲劳感，又可更加充分地显露术野，降低手术器械误伤口腔软、硬组织的风险。（4）重度贫血患者由于术中容易发生缺氧，因此可在术中高浓度、低流量吸氧条件下行牙拔除术。（5）严密观察患者的面部表情及反应，若发现异常，及时将手术器械移出。（6）拔牙创的处理：根据患者病情的严重程度不同，采取不同的处理方法［2，6］。对于轻度出血倾向患者，拔牙窝内填塞可吸收明胶海绵、凝血酶、胶原塞等止血材料帮助形成稳定的血凝块，其中胶原塞的止血效果最佳；对于中度出血倾向患者，除拔牙窝内填塞止血材料以外，创口表面还应使用牙周塞治剂、纤维蛋白胶或口腔内创可贴等加以保护；对于重度出血倾向患者，除拔牙窝内填塞止血材料、创口表面加以保护外，还应选择使用即刻义齿、个体化咬合板或保持器等加压止血。但是，不建议缝合创口，以免针眼处渗血。对于明确的软组织出血点可考虑结扎止血或电凝止血，一般无需全身用药［1-2，7］。

1.2.3　术后　（1）留院观察1h，待确定无明显出血后方可让患者离开，并告知患者如有异常及时复诊。（2）口洁素漱口，加强口腔卫生。（3）继续使用抗菌药物3～5d，预防感染。（4）避免触碰创口，以免止血填塞材料脱落，儿童患者束缚双手避免触碰创口。（5）告知患者医生的联系方式，同时留下患者的联系方式，以便及时随访。

1.3　血液系统疾病患者拔牙出现风险的处理方法　（1）若术中患者出现脸色苍白、胸闷、气短等全身症状时，立即停止拔牙手术，给患者及时吸氧，建立静脉通路，持续监测患者的血氧饱和度、血压、心率等生命体征，根据手术进程及患者恢复情况决定是否需要择期进行牙拔除术。（2）若患者术后出现感染，要根据感染程度给予合适的处理，详见本期专题笔谈“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（3）对于术中、术后严重出血者，应查找出血原因，并根据原因采取有针对性的止血措施。

2　消化系统疾病患者拔牙的风险及防治

　　消化系统由口腔、食管、胃、肠、肝、胆及胰腺等脏器组成。其中，肝脏是体内以代谢与解毒功能为主的一个重要器官，对来自体内外的药物、毒物及某些代谢产物有生物转化作用［1］。因此，肝脏疾病导致的肝功能受损对牙拔除术影响最大。故而，本部分将主要探讨肝脏疾病患者拔牙的风险及防治。

2.1　肝脏疾病患者拔牙可能存在的风险　各类肝病导致的肝功能障碍患者，其拔牙风险主要存在于以下几个方面，且风险的等级主要取决于肝功能障碍的程度。（1）拔牙前、后可能使用的一些消炎、止疼药物是经过肝脏代谢，从而增加肝脏负担和药物不良反应。（2）严重肝病患者常伴有凝血功能障碍，拔牙术中及术后出血的风险均增加［8-9］。（3）由于糖原异生障碍、胰岛素耐受及储备糖原动员减少等原因，肝病患者容易发生低血糖［3］。（4）乙肝等传染性肝病患者和医护人员之间有交叉感染的风险。

2.2　肝脏疾病患者拔牙风险的预防

2.2.1　术前　（1）仔细询问患者肝病病因、分期情况、感染情况、病情严重程度等。（2）减少一次拔牙的数量，从而尽量避免使用抗菌药；当无法避免使用抗菌、止疼药时，应特别注意药物的选择，避免使用经肝脏代谢的药物，如甲硝唑等硝基咪唑类抗菌药物、万古霉素等糖肽类抗菌药物和洛索洛芬钠等非甾体类抗炎药物等。肝功能不全者慎用林可霉素等林可酰胺类抗菌药物。此外，还应掌握用药剂量，避免增加肝脏负担及药物的不良反应。（3）进行肝功、血常规及凝血功能检查，掌握患者肝功能损伤程度及是否有贫血、凝血功能障碍等。（4）对于肝功能受损严重者还应进行血糖检测。

2.2.2　术中　（1）拔牙创的处理：根据患者凝血功能障碍的严重程度不同，采取不同的处理方法，具体见前文中阐述的“血液系统疾病患者拔牙出现风险的处理方法”。（2）对于传染性肝病的医护防护方法见本期专题笔谈“呼吸及免疫系统疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（3）低血糖的预防方法见本期专题笔谈“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（4）采取减轻焦虑的措施，但应避免使用苯二氮?类药物，因其会加重肝功能损害［3］。（5）对于门静脉高压者术中应监测血压；同时，因门静脉高压常伴有肾上腺素升高，应尽量减少含肾上腺素局麻药的使用，避免加重门静脉高压症状［3］。（6）确保四手操作，即助手使用金属吸引器及时吸出患者口内血液，从而尽量避免患者吞咽大量血液。因患者血液中氮的代谢能力下降，被吞咽的血液不能被肝脏解毒或清除，经侧支循环进入体循环，透过血脑屏障可引起中枢神经系统功能紊乱［3］。

2.2.3　术后　见前文中阐述的“血液系统疾病患者拔牙风险的预防”。

2.3　肝脏疾病患者拔牙出现风险的处理方法 　　（1）术后感染和低血糖的处理见本期专题笔谈“泌尿及内分泌系统和代谢性疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（2）术后出血的处理见前文“血液系统疾病患者拔牙出现风险的处理方法”。

参考文献略

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