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代谢性酸中毒是临床常见的疾病，那么重症的二甲双胍相关性乳酸性酸中毒你又有没有见过呢？ 病例资料患者，男，67岁。 因“腹痛、腹泻1ｄ，突发意识不清1ｈ”入院。 1ｄ前患者出现腹部阵发性隐痛，腹泻3～4次黄色稀水便，恶心呕吐1次，时有胸闷，无胸痛。近1周乏力明显，进食少，每日尿量约ｍL。1ｈ前突发意识不清，呼吸困难，入急诊时心率由70～80次／min突然降至20～30次／min，呈室性逸搏心律，指脉氧降至40％，呼吸微弱，紧急给予胸外心脏按压、静注肾上腺素、气管插管机械通气等抢救，约2min恢复自主循环。 既往有2型糖尿病史6年，平时皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30Ｒ），服用二甲双胍ｍｇ，3次／ｄ，有原发性高血压、阵发性房颤病史10年，服用卡托普利12.5ｍｇ，2次／ｄ，血糖血压控制不详。 入ICU时，体温36℃，心率60次／min（房颤律），呼吸30次／min，血压47／21ｍｍHg，浅昏迷，烦躁，呼吸深大，双瞳孔直径4ｍｍ，光反射迟钝，颈软，两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心音强弱不等，律绝对不齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹无压痛反应，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音弱，偶可闻及。四肢末梢湿冷，皮肤皱缩。留置胃管吸出大量褐色胃内容。 血常规：WBC 16．28×／Ｌ、Hb ｇ／Ｌ、红细胞压积（HCT）51．2％；尿常规：PH 7．5、糖（－）、尿酮体（＋）； 血气分析：吸氧浓度（FiＯ2）80％、PH 6．、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）15ｍｍHg、动脉血氧分压（PaＯ2）．9ｍｍHg、实际碳酸氢盐（HCO3－）4．2ｍｍol／Ｌ、碱剩余（BE）－26．42ｍｍol／Ｌ；血乳酸28ｍｍol／Ｌ；电解质：Ｋ＋4．27ｍｍol／Ｌ、Ｎａ＋．7ｍｍol／Ｌ；阴离子间隙（AG）44．5ｍｍol／Ｌ； 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）63Ｕ／Ｌ、天门冬氨酸转氨酶（AST）Ｕ／Ｌ、白蛋白23．0ｇ／Ｌ、血清总胆红素26．7μｍol／Ｌ；尿素氮10．9ｍｍol／Ｌ，肌酐μｍol／Ｌ，尿酸μｍol／Ｌ；肌钙蛋白（CTn－I）34．μｇ／Ｌ；Ｂ型脑钠肽（ＢＮＰ）ｎｇ／Ｌ；血糖5．4ｍｍol／Ｌ；血淀粉酶75Ｕ／Ｌ；降钙素原（PCT）＜0．5μｇ／Ｌ；心电图：房颤，ST－T改变（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ST段压低，T波平坦）；全胸片及肝胆胰腺Ｂ超未见异常。APACHEⅡ评分33分。 糖尿病乳酸性酸中毒伴休克、胃肠道感染？心跳骤停心肺复苏术后、急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死。 入ICU后给予深静脉置管、积极液体复苏（晶体＋白蛋白）、强心升压、5％碳酸氢钠纠正酸中毒、呼吸机辅助通气、低温脑保护、维护脏器功能、静脉胰岛素控制血糖、抗凝、抗血小板、稳定粥样斑块等综合处理。患者可能合并胃肠道感染，给予抗感染处理。 入院6ｈ，仍处于浅昏迷状态，呼吸深大，在去甲肾上腺素24μｇ／min及肾上腺素15μｇ／min静脉泵入下，血流动力学极不平稳，反复发生严重心动过缓，频发室性早搏、短阵室速，分钟通气量（MV）达20～22Ｌ／min，尿量20～30ｍｌ／ｈ，复查血气分析：FiＯ％、PH 7．、PaO．1ｍｍHg、PaCO．8ｍｍHg、HCO3－4．1ｍｍol／Ｌ、ＢＥ－25．91ｍｍol／Ｌ，血乳酸29ｍｍol／Ｌ，AG42．8ｍｍol／Ｌ，在继续补液扩容纠酸的同时，给予股静脉双腔血滤管留置，使用血滤机进行连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF），碳酸氢盐置换液及透析液各ｍl／ｈ，血流速ｍl／h。 入院12ｈ，心电及血压较前平稳，室早减少，ＭＶ降至12～14Ｌ／min，尿量增加，～ｍl／ｈ，血气分析：FiＯ％、PH7．、PaＯ．1ｍｍHg、PaCO．3ｍｍHg、HCO3－9．7ｍｍol／Ｌ、ＢＥ－17．17ｍｍol／Ｌ，ＡＧ 34ｍｍol／Ｌ，血乳酸降至22ｍｍol／Ｌ。12ｈ内补液量约9ｍｌ，输注5％碳酸氢钠ｍｌ，其中前6ｈ内输注2ｍｌ。 入院24ｈ，在去甲肾上腺素10μｇ／min、肾上腺素8μｇ／min维持下血压平稳，肢体末梢温暖，心律转为窦性心律，血气分析：FiＯ％、PH 7．、PaＯ．3ｍｍHg、PaCO．9ｍｍHg、HCO3－18．8ｍｍol／Ｌ、BE－6．42ｍｍol／Ｌ，ＡＧ 23ｍｍol／Ｌ，血乳酸降至16．4ｍｍol／Ｌ，血淀粉酶Ｕ／Ｌ，考虑胰腺损害，在禁食、胃肠减压、抑酸基础上，加用生长抑素抑制胰液分泌。 入院48ｈ，意识转清，无深大呼吸，停用血管活性药物，酸碱正常，血乳酸3．0ｍｍol／Ｌ，ＡＧ 13ｍｍol／Ｌ，CTn－I 22．81ｎｇ／ｍｌ，血淀粉酶Ｕ／Ｌ。 入院72ｈ，血乳酸2．1ｍｍol／Ｌ，CTn－I12．40μｇ／Ｌ，血淀粉酶Ｕ／Ｌ，停止CVVHDF，顺利脱机拔管。 入院第6ｄ，生命体征平稳，尿量1～ｍl／ｄ，肠鸣音正常，肠内营养支持，无腹痛腹泻，CTn－I3．94μｇ／Ｌ，BNP ．3ｎｇ／Ｌ，血乳酸、血气分析、ＡＧ、肝肾功能、淀粉酶均在正常范围。7月18日转心内科，诺和灵30Ｒ控制血糖良好，冠状动脉造影示左冠前降支主干未见明显狭窄，第一对角支开口80％狭窄，第二对角支粗大，近端85％狭窄，对第二对角支给予雷帕霉素药物洗脱支架植入。8月3日治愈出院。患者入ICU72ｈ内血PH、HCO3－、乳酸和ＡＧ的动态变化见图1。 图1 患者入ICU72ｈ内血PH、HCO3－、乳酸和AG的动态变化 乳酸性酸中毒是否可使用碳酸氢钠纠酸？ 一旦发生二甲双胍相关性乳酸性酸中毒（MALA），首先要及时停用二甲双胍，去除诱发因素。纠正酸中毒是MALA最重要的治疗，静脉应用碳酸氢钠仍存在争议。MALA常死于致命性酸中毒，严重的酸中毒往往导致血流动力学不稳定和呼吸衰竭，甚至心跳骤停，碳酸氢钠虽然可以改善LA患者外周血的PH值，但大剂量碳酸氢钠反而会使脑脊液和细胞内酸中毒恶化，引起血钠过高或容量负荷过重，氧合解离曲线左移，不利于周围组织对氧的摄取和利用，还会增加细胞膜对二甲双胍的通透性，促进乳酸产生增加，增加ＬＡ的病死率。当血PH＜7.15时，推荐使用碳酸氢钠纠正酸中毒，也有主张血PH＜6.9时使用碳酸氢钠。 本例患者入ICU时PH仅6.，在入ICU６ｈ内共输注５％碳酸氢钠2ｍl的情况下，血PH仅轻度升高，短时间内在维持心电及血流动力学方面起到一定的作用，但收效甚微，血乳酸仍保持持续高水平，酸中毒难以纠正，我们及时采取CVVHDF，在48ｈ内使患者血PH恢复正常，乳酸也明显下降，治疗效果较为满意。 病例来源：临床急诊杂志 那么，这一期的问题来了： 如何计算血清阴离子间隙（AG）？ 温馨提示可在医生工具→BP工具→代谢性酸中毒→逐步诊断方法中找到答案 亦可在医客北京正规的白癜风医院北京看白癜风哪家医院最权威
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