脂肪填充面部假体隆胸

住院病历

姓名：xxx职业：无

性别：女住址：.

婚姻：婚工作单位：无

年龄：31岁供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）

籍贯：入院日期：20年08月26日09：30

民族：记录日期：20年08月26日09：40

主诉：自觉乳房小影响美观、面部形态欠佳2年

现病史：患者自青春期开始乳房发育慢于同龄人，近2年自觉乳房小，面部形态欠佳，影响美观，为求改善来诊，门诊以“双侧小乳、面部形态欠佳”收诊。患者近日以来精神好，饮食、睡眠佳，大小便正常。近期无上感，无发热病史。

既往史：过敏，既往体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无药物过敏史，无重大外伤手术史及输血史，按计划预防接种。

个人史：生于原籍，无疫水及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病冶游史，无重大精神创伤史。

婚育史：爱人及子女体健。

月经史：月经史13，末次月经年08月01日，月经颜色正常，经量不多，白带无异味，无痛经。

家族史：家族中无遗传病史及其它特殊病史可询。

体格检查

体温：36.2℃脉搏62次/分呼吸：18次/分血压：/60mmHg

发育正常，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正确回答问话，检查合作。皮肤粘膜颜色正常，无潮红、苍白，无黄染及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常，无肿块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳通畅，无异常分泌物。鼻中隔无明显偏曲。口唇红润，牙龈无红肿出血，咽不红。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。呼吸运动平稳，语颤正常对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围，无振颤及摩擦感，心界不大，心率62次/分，节律整齐，未闻及异常杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触软，无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动正常。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。

　　　专科情况

双侧乳房不对称，右侧乳房大腺体约ml,左侧乳房大腺体约ml。双侧乳头高度不一致，右侧乳头较左侧乳头水平高约1cm。乳头间距15.5cm，经乳头胸围79cm，乳房下皱襞胸围70cm，乳头至下皱襞距离左侧5.5cm，右侧6.0cm，胸骨切迹至乳头距离左17cm，右17cm。乳房腺体厚度左侧约10.2mm，右侧约10.2mm。乳头乳晕发育正常，双乳未扣及肿块，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。面部消瘦，皮下脂肪含量少，欠饱满；双侧颞部凹陷，右侧明显，双侧额部眉弓上方凹陷，形成台阶样；双侧颧部低平，右侧较左侧低；双侧鼻唇沟凹陷，左侧明显；双侧面颊凹陷，左侧明显；颏部短小、后缩。详见照片。

实验室及器械检查

1、正位胸片未见异常”；

2、心电图示“正常心电图”。

3、双侧乳房B超：双侧乳腺小叶增生。

4、血常规：正常,传染四项：正常，凝血五项：正常

初步诊断：

1、双侧小乳

2、面部形态欠佳（颞部凹陷、额部凹陷、颧部低平、鼻唇沟凹陷、面颊凹陷、颏部短小）

医师签名：

年08月26日

-8-:00首次病程记录

患者，xxx，女，31岁，因“自觉面部形态欠佳、乳房小影响美观2年”,入院，分析病史如下

现病史：患者自青春期开始乳房发育慢于同龄人，近2年自觉乳房小，面部形态欠佳，影响美观，为求改善来诊，门诊以“双侧小乳、面部形态欠佳”收诊。患者近日以来精神好，饮食、睡眠佳，大小便正常。近期无上感，无发热病史。

体温：36.2℃脉搏：62次/分呼吸：18次/分血压：/67mmHg

一般状况良好，心肺检查无异常，腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：双侧乳房不对称，右侧乳房大腺体约ml,左侧乳房大腺体约ml。双侧乳头高度不一致，右侧乳头较左侧乳头水平高约1cm。乳头间距15.5cm，经乳头胸围79cm，乳房下皱襞胸围70cm，乳头至下皱襞距离左侧5.5cm，右侧6.0cm，胸骨切迹至乳头距离左17cm，右17cm。乳房腺体厚度左侧约10.2mm，右侧约10.2mm。乳头乳晕发育正常，双乳未扣及肿块，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。面部消瘦，皮下脂肪含量少，欠饱满；双侧颞部凹陷，右侧明显，双侧额部眉弓上方凹陷，形成台阶样；双侧颧部低平，右侧较左侧低；双侧鼻唇沟凹陷，左侧明显；双侧面颊凹陷，左侧明显；颏部短小、后缩。

初步诊断：

1、双侧小乳

2、面部形态欠佳（颞部凹陷、额部凹陷、颧部低平、鼻唇沟凹陷、面颊凹陷、颏部短小）

鉴别诊断：无。诊断明确。

诊断依据：

1、青年女性，青春期后乳房发育明显慢于同龄人。

2、双侧乳房不对称，右侧乳房大腺体约ml,左侧乳房大腺体约ml。面部消瘦，皮下脂肪含量少，欠饱满；双侧颞部凹陷，右侧明显，双侧额部眉弓上方凹陷，形成台阶样；双侧颧部低平，右侧较左侧低；双侧鼻唇沟凹陷，左侧明显；双侧面颊凹陷，左侧明显；颏部短小、后缩。

治疗计划：

1、积极完善术前各项检查及准备

2、拟于今日在静脉麻醉下行“假体隆乳术（腋下切口）、自体脂肪填充面部术

3、术后接受预防感染，给予对症支持治疗

医生签名：/

-08-:00术前小结

术前诊断：

1、双侧小乳

2、面部形态欠佳（颞部凹陷、额部凹陷、颧部低平、鼻唇沟凹陷、面颊凹陷、颏部短小）

术前依据：1、正位胸片未见异常”；

2、心电图示“正常心电图”。

3、双侧乳房B超：双侧乳腺小叶增生

4、血常规：正常,传染四项：正常，凝血五项：正常

手术指证：

1、青年女性，青春期后乳房发育明显慢于同龄人，不满面部形态，自觉影响美观，要求行假体隆乳、自体脂肪填充面部手术。

2、双侧乳房不对称，右侧乳房大腺体约ml,左侧乳房大腺体约ml。面部消瘦，皮下脂肪含量少，欠饱满；双侧颞部凹陷，右侧明显，双侧额部眉弓上方凹陷，形成台阶样；双侧颧部低平，右侧较左侧低；双侧鼻唇沟凹陷，左侧明显；双侧面颊凹陷，左侧明显；颏部短小、后缩。

拟施手术名称及日期：假体隆乳术、自体脂肪填充面部术

术前特殊准备：1.东莨菪碱注射液0.3mgim术前30分钟

术前讨论

讨论主持人及参加人员：

讨论结论：

1.本次手术为假体隆乳术，假体植入胸大肌后间隙，

2.术中在胸大肌后间隙剥离时，动作轻揉、仔细操作，减少出血和组织损伤。

3.严格执行无菌操作原则，避免形成感染。

医师签名：

日期：20年08月26日

手术记录

科别

美容外科

病室

床号11

门诊号

住院号

姓名xxx

性别女

年龄31岁

手术日期年

月

15:00-18:00

手术前诊断双侧小乳、面部形态欠佳

手术后诊断双侧小乳、面部形态欠佳

手术名称假体隆乳术、自体脂肪填充面部术

麻醉方法静脉麻醉

麻醉者

术者

助手

护士

手术步骤：

1.术前设计：观察两侧乳房综合情况，用画线笔标记出埋植乳房假体所需剥离的范围，双上肢外展位固定，顺皮纹方向标记腋部切口线长约3.5cm。标记双大腿前侧供脂区，面部填充范围（颞部、额部、颧部、鼻唇沟、面颊、颏部）以碘酒固定。

2.手术准备：受术者取仰卧位，待静脉麻醉起效后，常规术野消毒，铺无菌巾。

3.假体隆乳术：将(生理盐水ml+2%利多卡因注射液20ml+1‰肾上腺素0.5ml注射液)均匀混合配制成局部肿胀麻醉药。沿乳房剥离范围及腋下部切口线处注入肿胀麻醉药。于左侧腋下切口线切开皮肤组织、皮下组织至深筋膜层，沿深筋膜上钝性向胸大肌外侧缘分离。钝性剥开胸大肌外缘进入胸大肌下，将配制好的肿胀液均匀注入胸大肌下间隙。用乳房剥离器剥离于胸大肌下间隙，根据术前标记范围剥离出假体植入腔隙，剥离完成后填塞无菌盐水纱布，同法完成对侧手术。浸泡乳房假体（生理盐水50ml+2支庆大霉素16万单位+1支地塞米松）。取出腔隙内无菌盐水纱布，检查两侧腔隙大小合适，无活动性出血，将乳房假体置入剥离好的腔隙，将假体调整至合理的位置，左侧置入ml,右侧置入ml。观双侧乳房的位置、形态、基本对称满意后，5/0可吸收线间断皮下缝合，6-0尼龙线皮肤间断缝合。术区纱布、医用棉垫、弹力绷带加压包扎固定。

4．自体脂肪填充面部术：于双大腿前侧抽取约30ml纯净脂肪，供脂区加压包扎。将抽取的脂肪组织填充于颞部左侧6ml、右侧5.5ml,额部左侧1ml、右侧1ml,颧部左侧1ml、右侧0.9ml,鼻唇沟左侧1ml、右侧0.7ml,面颊左侧2.7ml、右侧2.5ml,颏部2ml。

5.术毕，术中麻醉可，术程顺利，受术者安返病房休息。

手术过程中发生的特殊情况：无。

手术完毕病人一般情况：一般情况良好，无特殊不适。

记录者20年08年26日

20年08月26日19：00术后记录

患者，xxx，于今日下午15：00在静脉麻醉下行“假体隆乳术、自体脂肪填充面部术”，手术过程详见手术记录单，手术顺利，麻醉满意，术中出血约20毫升，术后生命体征正平稳，胸部术区加压包扎。安返病房。术后积极予抗炎止血及补液治疗。密切注意生命体征变化，注意观察双侧乳房周围肿胀情况。

医生签名：

20年08月27日9：00AM主任查房记录

术后第一天，精神可，饮食一般，昨日夜间入睡困难，给予艾司唑仑片1mg口服后安静入睡，生命体征平稳，心肺听诊正常。术区加压包扎完好，切口敷料无渗出。主任查看病人后指示：继续预防感染、止血治疗，遵医嘱执行。

医生签名：

年08月28日

患者术后第二天，神志清，精神可，饮食及睡眠情况良好，生命体征平稳，术区加压包扎完好，切口敷料无渗出，予换药，见切口愈合良好，乳房形态好，无皮下积血，加压包扎术区。继续预防感染治疗。

医生签名：

年08月29日

患者术后第三天，一般情况良好，生命体征平稳，术区加压包扎完好，切口敷料无渗出，乳房形态好，无皮下积血。停用抗生素等静脉补液治疗。

医生签名：

年08月30日

患者术后第四天，病情平稳，饮食及睡眠情况良好，未诉特殊不适，生命体征平稳，乳房形态好，无皮下积血。患者要求出院依据病情办理出院。

医生签名：出 　　院 　　小 　　结

姓名：xxx科别：美容外科病室：床号：13住院号：

入院日期

　　年08月26日10:50

出院日期

年08月30日12:10

住院天数

4天

门诊诊断

双侧小乳、面部形态欠佳

入院诊断

双侧小乳、面部形态欠佳

出院诊断

双侧小乳、面部形态欠佳

入

院

时

情

况

患者xxx，女性，31岁，因“自觉面部形态欠佳、乳房小影响美观2年”来我院求治，平素体健。入院查体：体温：36.2℃脉搏：62次/分呼吸：18次/分血压：/65mmHg，一般状况良好，心肺腹检查无异常，脊柱四肢无畸形，活动正常。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：双侧乳房不对称，右侧乳房大腺体约ml,左侧乳房大腺体约ml。双侧乳头高度不一致，右侧乳头较左侧乳头水平高约1cm。乳头间距15.5cm，经乳头胸围79cm，乳房下皱襞胸围70cm，乳头至下皱襞距离左侧5.5cm，右侧6.0cm，胸骨切迹至乳头距离左17cm，右17cm。乳房腺体厚度左侧约10.2mm，右侧约10.2mm。乳头乳晕发育正常，双乳未扣及肿块，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。面部消瘦，皮下脂肪含量少，欠饱满；双侧颞部凹陷，右侧明显，双侧额部眉弓上方凹陷，形成台阶样；双侧颧部低平，右侧较左侧低；双侧鼻唇沟凹陷，左侧明显；双侧面颊凹陷，左侧明显；颏部短小、后缩。详见照片。

主要

化验

结果

血常规：正常，传染四项：正常，凝血五项正常。肝肾功：未见异常。

特殊

检查

及

会诊

年08月26日我院门诊：

1、胸部平片未见异常”。

2、心电图示“正常心电图”。

3、双侧乳房B超：双侧乳腺小叶增生

诊

疗

经

过

入院后完善相关检查及术前准备，于年08月26日于静脉麻醉下行“假体隆乳术、自体脂肪填充面部术”；手术顺利，术后积极予止血、抗感染及支持对症等治疗，密切注意生命体征，受术者生命体征平稳，恢复顺利，手术效果满意。

出

院

情

况

　一般情况良好，切口愈合良好，乳房形态好，手术效果满意。

出

院

医

嘱

1、术后7天拆线，术后一个月、三个月复查；

2、拆线后进行乳房按摩三个月至六个月；

3、不适随诊。

治愈情况

治愈

医生签名：/