第五章　新生儿与新生儿疾病 　　

　　 　　一、概　述 　　◆新生儿的分类方法： 　　1.根据胎龄 　　●足月儿：37周≤胎龄＜42周的新生儿 　　●早产儿：胎龄＜37周的新生儿 　　●过期儿：胎龄≥42周的新生儿

　　2.根据出生体重（2、3、5、8） 　　●正常出生体重儿：g（5斤）≤出生体重＜g（8斤） 　　●低出生体重儿：出生体重＜g 　　●极低出生体重儿：出生体重＜g（3斤） 　　●超极低出生体重儿：出生体重＜g（2斤） 　　●巨大儿：出生体重≥g

　　3.根据胎龄与出生体重的关系 　　●小于胎龄儿（SGA）：出身体重＜第10百分位 　　●适于胎龄儿（AGA）：第10百分位＜出身体重＜第90百分位 　　●大于胎龄儿（LGA）：出生体重＞第90百分位 　　——参照数据：同胎龄儿平均出生体重

　　4.按出生后周龄分类 　　●早期新生儿：生后一周以内的新生儿 　　●晚期新生儿：生后第2～4周的新生儿 　　5.高危儿： 　　——已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

　　●足月儿：胎龄～天 　　●早产儿：胎龄～天 　　●过期儿：胎龄≥天

　　二、新生儿特点及护理

　　1.正常足月儿和早产儿的——外观特点

早产儿

足月儿

皮肤

绛红，水肿，毳毛多

红润，皮下脂肪丰满，毳毛少

头

头更大，占全身的1/3

头大，占全身的1/4

头发

细而乱，如绒线头

分条清楚

耳廓

软，缺乏软骨，耳舟不清楚

软骨发育良好，耳舟成形，直挺

乳腺

无结节或结节＜4mm

结节＞4mm，平匀7mm

外生殖器

男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇

男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂

指/趾甲

未达指（趾）尖

达到或超过指（趾）尖

跖纹

足底纹理少

足纹遍及整个足底

　　2.正常足月儿和早产儿的——生理特点

　　（1）呼吸系统： 　　√胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收 　　——如吸收延迟会出现湿肺症状。 　　肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷 　　——缺乏表面活性物质，易导致新生儿呼吸窘迫综合征。“肺不熟” 　　√足月儿： 　　生后第1小时内呼吸率可达60～80次/分； 　　1小时后呼吸率降至40～50次/分； 　　以后维持在40次/分左右； 　　如持续超过60～70次/分称呼吸急促。——缺氧 　　√早产儿： 　　呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则； 　　易出现呼吸暂停（呼吸停止20秒以上，伴心率＜次/分及发绀） 　　肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。

　　（2）循环系统： 　　√足月儿：睡眠时平均心率为次/分，血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。 　　√早产儿：安静时心率平均为～次/分，血压较低。 　　 　　 　　　部分早产儿可伴有动脉导管开放。

　　（3）消化系统： 　　

正常足月儿

早产儿

吞咽功能

出生时吞咽功能已完善，易溢乳

吸吮能力差、吞咽反射弱，易发生哺乳困难及误吸

消化酶

除胰淀粉酶外，其余足够消化蛋白质及脂肪

各种消化酶不足，尤其脂肪消化吸收较差

胎便排出

生后24h内排出胎便，3～4d排完

胎粪形成少、肠蠕动无力，胎便排出常延迟

黄疸

肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因

肝功能更不成熟，黄疸重，且持续时间长，易发生胆红素脑病

肝功能

对各种药物的处理能力低，易发生药物蓄积

肝内糖原储存少，合成蛋白质能力差，易发生低血糖和低蛋白血症

　　（4）泌尿系统 　　√新生儿： 　　肾功能不成熟……易水肿、脱水、代谢性酸中毒。 　　√早产儿： 　　肾功能更不成熟…… 　　易产生低钠血症、易出现糖尿、低血糖； 　　普通牛奶人工喂养时，产酸过多，常发生晚期代谢性酸中毒。

　　（5）血液系统

正常足月儿

早产儿

白细胞计数

出生时：（15～20）×/L3～10天：（10～12）×/L

较低：（6～8）×/L

血容量

85ml/kg（50～ml/kg）

85～ml/kg

血红蛋白

出生时：g/L

较低

（6）神经系统 　　√新生儿脑重占体重10%～20%（成人仅2%），但脑沟、脑回尚未完全形成。 　　√脊髓末端约在L3～4腰椎下缘——故腰椎穿刺应在L4～5腰椎间隙进针。 　　√由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富 　　——即使在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

原始反射：吸吮反射、拥抱反射、觅食反射、握持反射 　　足月儿： 　　原始反射——可引出！数月后自然消失 　　病理反射——可引出！“病理反射不病理”（神经系统发育尚不完善） 　　早产儿： 　　原始反射——很难引出或反射不完整。 　　病理反射——不可靠！

　　（7）体温调节 　　√新生儿产热少、散热多---易发生低体温。 　　√散热多的原因---皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚。 　　√产热少的原因---产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，更易发生低体温，甚至体温不升。 　　√中性温度——是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。 　　-新生儿正常体表温度：36.0～36.5℃； 　　-核心（直肠）温度：36.5～37.5℃； 　　-适宜的环境湿度为：50%～60%。 　　√室温过低时——新生儿寒冷损伤； 　　√室温过高时—— 　　早产儿因汗腺发育差，易体温升高； 　　足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。

　　（8）能量和体液代谢 　　√新生儿每日基础热能消耗为50kcal/kg（kJ/kg） 　　√每天共需热量约～kcal/kg（～kJ/kg） 　　√足月儿：每天钠、钾需要量各1～2mmol/kg。 　　 　　 　　　但生后10d内不需补充钾。 　　 　　 　　　＜32周早产儿：需钠约3～4mmol/kg 　　√早产儿常有低钙血症。

　　（9）免疫系统 　　√新生儿的特异性和非特异性免疫功能——均不够成熟 　　√皮肤黏膜薄嫩，易擦伤。 　　√脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液。 　　√血清补体含量低，缺乏趋化因子，白细胞吞噬作用差。 　　√IgG是唯一可通过胎盘的免疫球蛋白（6个月后用完），早产儿体内含量低。 　　√新生儿分泌型IgA缺乏——使新生儿尤其易患呼吸道及消化道感染。

　　（10）常见的几种特殊生理状态 　　①生理性体重下降 　　●新生儿出生后2～4天体重可下降6%～9%，最多不超过10%； 　　●足月儿生后7日、早产儿生后10日恢复至出生体重。 　　●其原因与最初几天进食较少、不显性失水增加及排尿、排便等有关。 　　②生理性黄疸约60%的足月儿，80%的早产儿于生后第2～3天开始出现皮肤、巩膜黄染。

　　③乳腺肿大 　　●男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，多于2～3周后消退，不需处理. 　　●如强烈挤压，可继发感染。切勿挤压 　　④假月经 　　⑤“马牙”和“螳螂嘴”切勿挑破/挤压

　　---早产儿四低下--- 　　□低血糖 　　□低血钙 　　□低血钠 　　□低体温

　　3.新生儿护理

　　（1）保暖 　　——保暖时注意事项： 　　①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽。 　　②体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴。 　　③使用热水袋时应注意避免烫伤。 　　④放置母亲胸前保暖时，应注意避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。 　　（2）喂养 　　□VK：新生儿生后应立即肌注维生素K11mg。 　　 　　　早产儿维生素K1连续用3d。 　　□VC：早产儿生后4天加维生素C。 　　□VA/VD：10天后补充维生素A～IU/d，维生素D～IU/d。 　　□铁：4周后添加铁剂。 　　□早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。

　　（3）呼吸管理 　　□保持呼吸道通畅——早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。 　　□出现青紫——则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。 　　□呼吸暂停早产儿——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱、枸橼酸咖啡因。 　　□严重呼吸暂停时——需用面罩或机械正压通气。

　　（4）预防感染 　　□严格执行新生儿室的消毒隔离制度 　　□加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理 　　□有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离 　　（5）皮肤黏膜护理 　　□脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有黏液或少量渗血，可用碘伏涂抹，覆盖吸收性明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。 　　□口腔黏膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。 　　（6）预防接种 　　（7）新生儿筛查 　　略。

　　三、新生儿窒息 　　□婴儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。O2进不去，CO2出不去 　　□窒息的本质——缺氧！ 　　□新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。

动态分析：是否存在宫内窒息！

窒息的时候脑最容易受损

“新生儿Apgar评分”一分评多反映产时窒息（宫内窒息）

五分评/十分评：反映预后

体征

出生后一分钟内评分（一分评）

0分

1分

2分

心率（P）

0

＜次/分

≥次/分

呼吸（R）

无

呼吸表浅，哭声弱

呼吸佳，哭声响

肌张力（A）

松弛

四肢屈曲

四肢活动好

弹足底或导管插鼻反应（G）

无反应

有些动作

反应好

皮肤颜色（A）

青紫或苍白

（已经没有末梢循环了）

躯干红，四肢紫

（大循环仍良好）

全身红

总分

10分

0～3分为重度窒息 　　4～7分为轻度窒息 　　8～10分无窒息

无中度窒息（无轻度营养不良） 　　5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。（缺血缺氧性脑病发生几率大）

　　3.缺氧导致各器官受损及并发症

中枢神经系统

颅内出血、缺氧缺血性脑病

呼吸系统

（缺氧导致呼吸加深加快）羊水或胎粪吸人综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征

心血管系统

缺氧缺血性心肌损害（各种心律失常、心衰、心源性休克）

泌尿系统

（肾损伤）肾功能不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成

代谢方面

低血糖、高血糖、低血钙、低钠血钠、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒

血液系统

DIC（死亡前奏）、血小板减少等

血气分析：代酸、低氧血症、高碳酸血症

　　复苏

　　1.复苏——方案——ABCDE方案（按顺序） 　　A　●Airway——是根本！尽快吸净呼吸道黏液 　　B　●Breathing——是关键！建立呼吸，增加通气（必要时人工呼吸） 　　C　●Circulation维持正常循环，保证足够心排出量 　　D　●Drug药物治疗（酌情） 　　E　●Evaluation——贯穿整个过程！评价

2.复苏——步骤与程序 　　（1）最初复苏处理（要求在生后15～20秒内完成） 　　

拉直气道清洗羊水拍脚丫

后续边缘处理

罩加压给养（人工呼吸）鼻导管吸氧

皮肤颜色使反应缺氧与否最敏感的指标

3.复苏——常用药物及剂量

升压多巴胺，抢救肾上腺素 　　4.复苏——后处理（防治并发症） 　　（1）密切监护 　　（2）转运至NICU 　　（3）呼吸平稳、面色转红 　　——半小时后停止给氧，并吸净胃内容物（行人工加压给氧后可能存在胃胀气） 　　（4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者——给抗生素防治感染 　　（5）重度窒息儿应推迟喂养（可能存在消化、呼吸系统的并发症，喂养可能导致胃肠粘膜的坏死） 　　——给予静脉补液50～60ml/（kg·d）防止低血糖

　　四、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）窒息的并发症 　　□围生期各种因素——引起的缺氧和脑血流减少或暂停，而导致胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。 　　□是新生儿窒息后的严重并发症 　　□病死率高，可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、共济失调等。

脑电图首选

难产，产程延长颅内高压，意识，肌张力，抽

　　（一）临床表现 　　生后1周内，尤其12小时内…… 　　临床可分为：轻、中、重三型 　　---新生儿缺氧缺血性脑病临床分度---（按经验）

项目

轻度

中度

重度

意识

兴奋

嗜睡、迟钝（抑制）

昏迷

肌张力

正常

减低

松软

原始反射

拥抱反射

活跃

减弱

消失

吸吮反射

正常

减弱

消失

惊厥（抽）

无

常有（有抽，起码中度）

多见或频繁发作（不停的抽）

中枢性呼吸衰竭

无

无或轻度

严重

瞳孔改变

无

常缩小

不对称或扩大，对光反射消失

EEG

正常

低电压，可有痫样放电

表现为惊厥

爆发抑制，等电位

病程及预后

症状持续72h以内预后好少有后遗症

大多数2周内症状消失不消失者如存活可能有后遗症

病死率高，多在1周内死亡存活者症状持续数周多有后遗症

存在抽搐，但没有脑组织的损伤（无意识障碍）

（二）辅助检查 　　部位+面积

CPK-BB（肌酸激酶同工酶）：在脑组织中含量多（脑组织受损时，释放入学）

NSE（神经细胞烯醇化酶）

　　头颅B超 　　●简便价廉，能在床边操作。 　　●可发现脑室变窄或消失——提示有脑水肿 　　●脑室周围损伤的诊断敏感，但对失状旁区损伤不敏感。 　　●可在病程早期（72h内）进行，动态监测。 　　CT扫描（观察出血较缺血更明显） 　　●主要了解颅内出血的范围和类型。（诊断缺血缺氧性脑病是否合并脑出血） 　　●对HIE的诊断只能做参考。（没有确诊价值） 　　●适宜检查时间生后2～5天。 　　磁共振成像（MRI）（最敏感） 　　●对头颅超声及CT不能检测的某些部位的病变有助诊断——如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等。 　　●弥散加权磁共振（DWI）对早期（1～2天）缺血脑组织的诊断更敏感。

　　 　　“有招架之功，无还手之力！”（只可对症处理）

1.支持疗法 　　

一般新生儿补液量：60-80ml/kg

重度窒息的时候补液量：50-60ml/kg

　　2.控制惊厥 　　（1）苯巴比妥钠（鲁米那）——首选！ 　　●负荷量为20mg/kg，15～30分钟静脉滴入； 　　●若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg； 　　●维持量每日为5mg/kg。 　　●也可用苯妥英钠，用法和用量相同。 　　（2）地西洋（安定）——后备军！ 　　●在上述药物效果不显著时可加用 　　●剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。

3.治疗脑水肿 　　（1）限制液体入量，为主要措施（基础） 　　（2）呋塞米（速尿） 　　（3）甘露醇 　　（4）地塞米松——一般不主张使用！（以上均不可控制的时候才用）

结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎治疗：激素治疗（控制炎症）

儿童颅内高压表现：哭声单调

五、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）

胎儿尚未成熟，即已娩出 　　■大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。 　　■其临床特点为：生后不久2-3小时逐渐出现，加重…即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。

6小时内不发生，再无发生可能 　　■其病理特征为：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。故又称：新生儿肺透明膜病（病理学名称）

（一）病因和发病机制 　　

母亲妊娠期糖尿病，胎儿不易成熟（富二代成熟晚） 　　肺不张（肺泡塌陷）

　　同时，很多水被吸到肺泡内，形成透明膜（无法进行气体交换）

　　（二）临床表现——呼吸窘迫进行性加重！ 　　时间： 　　出生时多无症状（肺经过产道的挤压—扩张），生后1～3h（6h内）开始，第2天死亡率最高（此时肺不张最严重，肺内水肿最严重），能活3天以上则“大吉！” 　　呼吸窘迫：呼吸加快＞60、呼气性呻吟、青紫、三凹征、 　　肺部体征：呼吸音减弱、叩诊实音肺实变 　　循环功能不全（相当于胎儿期—没有建立肺循环）：心音减弱、低血压、动脉导管开放（无法关闭）正常：出生后几小时关闭（越关不上，越呼吸窘迫；越呼吸窘迫，越关不上）、休克

　　（三）辅助检查 　　1.首选——肺部X线片（肺不张） 　　■“毛玻璃”两肺透过度降低。（气少水多） 　　■“大白肺”双肺野均呈白色（完全肺实变），肺肝界及肺心界均消失。 　　■“支气管充气征”在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管影（黑色）肺泡塌陷，但支气管不会塌陷（内部有气） 　　■肺容量减少 　　2.肺成熟度评估 　　■羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：（新生儿胃液） 　　≥2提示肺已成熟；1.5～2为可疑；＜1.5提示肺未成熟 　　■胃液泡沫试验： 　　无泡沫为阴性，提示无表面活性物质（支持诊断） 　　+～++为可疑； 　　≥+++可排除新生儿呼吸窘迫综合征。

　　3.血气分析（只可证明缺氧，不可确诊） 　　■PaO2↓ 　　■PaCO2↑ 　　■PH↓ 　　■BE↓

　　（四）诊断 　　

　　（五）治疗 　　

（四）预防 　　不可避免发生早产的孕妇，产前给予肾上腺皮质激素，如：倍他米松或地塞米松。 　　需在分娩前7天至24小时给予。

六、新生儿黄疸 　　皮肤、巩膜黄染（血胆红素过高） 　　导致脑内基底神经核损伤

生理性？病理性？

（一）新生儿胆红素代谢特点 　　1.新生儿溶血（红细胞寿命短）——胆红素生成多 　　2.低蛋白血症——胆红素转运能力不足（与非结合胆红素结合的血浆蛋白不足） 　　3.肝功能发育不成熟——胆红素代谢能力不足（酶缺乏） 　　4.肠肝循环增加——胆红素重吸收的多 　　5.新生儿期多种因素——加重黄疸

1-4新生儿也可存在生理性黄疸

胆红素：红细胞的衰老的终产物

在血液中以非结合胆红素的形式运输（与血浆蛋白结合）

结合胆红素只存在于肝胆肠

胆红素代谢

红细胞（终产物在脾破裂后入血） 　　

结合胆红素：小分子，水溶性、

1-3：非结合胆红素升高

4：结合胆红素升高

新生儿黄疸：非结合胆红素升高

血液中出现结合胆红素：病理性黄疸（肝炎，胆道梗阻等）

非结合胆红素不会出现在尿中：因为无法经肾滤过

结合胆红素可经过尿排出：尿色加深

故，梗阻性黄疸，结合胆红素升高，过多入血，尿色加深，但是大便呈白陶土样

　　考点在数据

特点

生理性黄疸

病理性黄疸

黄疸

足月儿2～3天出现，4～5d达高峰，5～7d消退早产儿3～5天出现，5～7d达高峰，7～9d消退

早，可在生后24h内出现

持续时间

足月儿最迟2周消退；早产儿最迟3～4周消退

持续不退，足月儿＞2周，早产儿＞4周；黄疸退而复现，或进行性加重

血清胆红素程度

足月儿＜μmol/L（12.mg/dl）早产儿＜μmol/L（15mg/dl）

足月儿＞μmol/L（12.9mg/dl）早产儿＞μmol/L（15mg/dl）

每日胆红素升高

＜85μmol/L（5mg/dl）多用！

＞85μmol/L（5mg/dl）*17

结合胆红素

＜34μmol/L（2mg/dl）

＞34μmol/L（2mg/dl）升高即病理性黄疸，肝胆病变

一般情况

良好，不伴有有其他症状

引起病理性黄疸的疾病表现

2、、

　　（三）新生儿病理性黄疸病因分类与疾病举例

病因分类

常见疾病

胆红素生成过多

溶血

（1）红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血（2）血管外溶血：如各种出血性疾病（3）免疫性溶血病：如新生儿溶血病（4）感染性疾病：如新生儿败血症（5）肠肝循环增加：如母乳性黄疸（6）红细胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（7）红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症（8）血红蛋白病：如地中海贫血

胆红素代谢障碍肝

（1）新生儿窒息（2）先天性甲状腺功能减低症

胆汁排泄障碍梗阻

（1）新生儿肝炎（轻度排泄障碍明显，肝细胞代偿中）（2）先天性胆道闭锁（3）胆汁黏稠综合征

　　七、新生儿溶血病 　　病因：新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿溶血。

　　（一）发病机制：胎盘屏障　抗体进入胎儿体内形成凝集反应（发生于胎儿期）

新生儿脐带已经结扎，防止抗体引起新生儿黄疸，即新生儿溶血可自愈

临床特征

ABO血型不合

Rh血型不合

母儿血型

母亲是“O”型血胎儿为“A”或“B”型血

母亲是“O”型血，胎儿不可能是“AB”型血

母亲为Rh（-）“熊猫血”胎儿为Rh（+）

发病

多见多见于第一胎

未孕时，可因为细菌感染等已经产生抗体

少见/输血后一般发生在第二胎

第一次产生抗体，第二次致病

病情

轻，很少发生胆红素脑病

重，极容易发展为胆红素脑病

（二）临床表现： 　　

髓外造血（新生儿特有）：除骨髓外，肝脾也可造血，引起肝脾轻度肿大

最常见、最典型的临表：黄疸

出生后24小时出现黄疸：Rh血型不合引起的溶血

　　·防止胆红素脑病（核黄疸），预后良好 　　 　　当未结合胆红素超过： 　　→足月儿＞μmol/L（20mg/dl） 　　→早产儿＞μmol/L（15mg/dl）血脑屏障发育不完善，胆红素更易穿过 　　即发生胆红素脑病。

分期

表现

持续时间

警告期

蔫——嗜睡、反应低下、吸吮无力，拥抱反射减弱，肌张力减低

12～24h

痉挛期

抽——双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前卤隆起，惊厥，发热

12～48h

恢复期

好转——吃奶及反应好转，抽搐减少，呼吸好转，肌张力渐恢复

2周

后遗症期

胆红素脑病四联症——出现手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不良。常遗留脑瘫、智能落后

病后2月或更晚，持续终生

蔫、抽、好转、后遗症/死亡

　　（三）辅助检查 　　1.产前检查（了解） 　　常规检测母亲血型 　　——若：母为O型或Rh阴性时有血型不合的可能应检查父亲血型。 　　Rh血型不合者 　　——于妊娠12～16周，28～32周和36周时检查母血抗体；升高 　　——如母血抗体滴度增高，进一步检测羊水胆红素浓度，增高即可确诊。已经出现胎儿溶血 　　B超：胎儿水肿及并发腹水时可协助诊断。

2.产后检查（掌握） 　　贫血

确诊实验：胎儿体内是否有对应的抗体

游离抗体含量用来判断预后：抗体多：可能需要换血；抗体少：对症处理

母儿血型不合，可能溶血，不一定溶血

（四）诊断

流产。死胎：1）可能已经存在新生儿溶血；2）母体可能已经产生了抗体

　　（五）治疗 　　1.产前治疗（了解） 　　（1）血浆置换 　　孕妇血中Rh抗体1：64时，考虑血浆置换术，以清除Rh血型抗体。 　　（2）宫内输血 　　胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，而肺未成熟者可行宫内输血。 　　（3）苯巴比妥 　　孕妇分娩前1～2周口服苯巴比妥60mg/d，以诱导胎儿肝脏葡萄糖醛酸酶的产生。（代谢胆红素） 　　（4）提前分娩

2.产后治疗——降胆红素、防胆红素脑病！

不论黄疸病因，一旦出现黄疸，上光疗

（1）光照疗法（最常用） 　　■波长：～nm 　　■强度：～W 　　■距离：20～40cm 　　■注意事项：翻身、避免脱水、眼睛及生殖器遮盖保护 　　■光疗指征：足月儿胆红素＞μmol/L（12mg/dl）13，病理性黄疸　　早产儿胆红素＞μmol/L（10mg/dl）15，病理性黄疸

只可以降未结合胆红素！！ 　　■光疗禁忌：结合胆红素＞68.4μmol/L（4mg/dl）时不予光疗，避免发生青铜症。

　　（2）药物疗法（了解） 　　■肝药酶诱导剂：口服苯巴比妥；增加胆红素的代谢 　　■输注白蛋白或血浆； 　　■纠正缺氧、酸中毒； 　　■静脉滴注丙种球蛋白； 　　■肠道益生菌。减少肠肝循环

　　（3）换血疗法（大招） 　　换血意义： 　　■换出——血中游离抗体“刀子”和致敏红细胞，减轻溶血； 　　■换出——血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病； 　　■换入——RBC，纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

换血指征：——已胆红素脑病、将胆红素脑病！ 　　①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。 　　②生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl） 　　③总胆红素已达到μmol/L（20mg/dl）者。

ABO血型不合，一般不需要换血；Rh血型不合，一般需要换血 　　④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。 　　⑤小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。

换血量： 　　——～ml/kg（约全血量的2倍） 　　血型选择： 　　■Rh溶血→Rh系统与母亲同型Rh（-）、ABO系统同患儿 　　■ABO溶血→AB型血浆无抗体+O型红细胞无抗原（最好）

　　八、新生儿败血症 　　■是指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素，造成的全身性严重的炎症反应。 　　■发病率、死亡率均较高，尤其是早产儿。

　　（一）病因 　　1.病原菌：病原菌入血前有原发感染灶（感染病史—败血症） 　　我国以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等G-杆菌； 　　近年来……表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等机会致病菌所致感染有增加趋势。

　　2.感染途径 　　※早发型预后极差 　　①生后7天内起病 　　②感染发生在出生前或出生时胎儿还在宫腔内/娩出时在产道感染 　　③诱因：常有胎膜早破、宫腔内感染等病史 　　④以大肠杆菌为主G+ 　　※晚发型 　　①出生后7天后起病 　　②感染发生在出生时或出生后 　　③常有脐炎脐部有脓性分泌物、肺炎或由皮肤粘膜等侵入（局部感染，侵入血液） 　　④以金黄色葡萄球菌、机会致病菌为主

　　（二）临床表现成人以高热为主要表现

一般表现

“五不一低下”非特异性表现不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升炎症反应没有建立、反应低下

各系统表现

黄疸

生理性黄疸迅速加重或退而复现（有时是唯一表现）

肝脾大

轻～中度大

出血倾向

皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼渗血，消化道出血、肺出血等

感染性休克

面色苍灰、皮肤呈大理石样花纹，血压下降、尿少或无尿，硬肿等

其他

呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；呼吸窘迫或暂停、青紫

合并症

肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎等…

升温：提高机体内酶的作用，提高机体防御——炎症反应

　　（三）辅助检查 　　1.外周血象：只可提示有感染 　　·血白细胞总数＜5×/L或＞20×/L 　　·中性粒细胞中杆状核细胞比例≥20%（核左移）相对于数量，形态学更有意义 　　·粒细胞内出现中毒颗粒或空泡 　　·血小板计数＜×/L出血倾向 　　2.细菌培养 　　血培养：阳性可确诊，但阴性结果不能除外诊断； 　　脑脊液、尿培养（膀胱穿刺）取无菌的体液培养 　　3.急相蛋白： 　　◆CRPC反应蛋白反应最灵敏，感染6～8小时内即上升； 　　◆CRP≥15ug/ml提示败血症； 　　◆如持续增高证明感染尚未控制

　　（四）诊断 　　

　　（五）治疗——杀菌、抗感染！ 　　■原则：早用、静脉、联合、足疗程 　　根据药敏试验选择敏感抗生素（经验用药：金葡、大肠杆菌） 　　■葡萄球菌感染：宜选择耐酶青霉素、第一代头孢菌素、万古霉素； 　　■G-杆菌：第3代头孢菌素；禁用氨基糖苷类。耳毒肾毒肌肉毒，过敏仅次青霉素 　　■厌氧菌：甲硝唑。 　　九、新生儿寒冷损伤综合征 　　■又称新生儿硬肿症，指新生儿期多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿； 　　■主要由受寒引起，表现为：低体温、皮肤硬肿，重者可发生多器官功能受损。 　　■寒冷季节，生后1周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见，或有严重感染、窒息史。

（一）病因 　　

（二）临床表现 　　一般情况　“五不一低下” 　　特征性表现 　　■低体温 　　■硬肿

　　顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身 　　面积：同烧伤分度　　肤色：早期如熟虾，严重者面色苍白或发灰 　　多器官功能衰竭

　　※病情分度

硬肿范围

体温（肛温）

器官功能改变

轻度

＜20%

≥35℃

无或轻度低下

中度

20%～50%

30℃～35℃

功能损害明显

重度

＞50%

＜30℃

肾衰竭、DIC、肺出血、休克

1/2可确诊

　　（三）治疗 　　1.复温——是治疗的关键越重越缓，从慢从缓 　　□轻中度患儿（肛温≥30℃）——置入：暖箱内，调节箱温于30～34℃；——力争6～12小时患儿体温恢复正常。 　　□重度患儿（＜30℃） 　　——置于：箱温高于肛温1～2℃的暖箱中复温，每小时提高箱温1℃（不＞34℃） 　　——使患儿体温在12～24小时恢复正常。 　　2.热量和液体补充 　　热量——按每日50kcal/kg（kJ/kg），逐渐增至每日～kcal/kg（～kJ/kg）。输液量——控制在每日60～80ml/kg。

本章要点：

?新生儿Apgar评分

?新生儿窒息的复苏方案

?新生儿窒息+抽=缺氧缺血性脑病

?早产儿+呼吸窘迫+大白肺=RDS

?新生儿黄疸

?母儿血型不合+溶血+黄疸=新生儿黄疸

?原发感染灶+五不一低下+黄疸=新生儿败血症

?寒冷季节+硬肿+低体温=新生儿寒冷损伤