苏长海

江苏医院()

我院自～年采用经皮穿刺置管负压吸引配合灌洗，治疗腹腔感染性脓肿共38例，疗效满意，体会如下。

临床资料

一般资料

男23例,女15例;年龄15～65岁,平均28.7岁。脓肿部位:左膈下10例、肝脏2例、右膈下7例、左下腹4例,右下腹11例、肠间隙4例，其中肝脓肿合并感染性休克1例感染原因：胃癌根治术后5例，十二指肠球部穿孔术后7例，阑尾穿孔术后14例，腹部外伤术后6例，门脉高负压水严重感染3例，原发性肝脓肿2例，腰椎病变1例。

方法

穿刺前参考B超、CT等影像学资料，采用超声波定位，选择脓肿距皮肤最近的安全部位做好穿刺标志。取仰卧位或侧卧位，常规消毒、铺巾，穿刺点1%普鲁卡因局麻，皮肤用尖刀刺1mm小口，按照超声探查方向穿刺。达到预定深度后拔出针芯，接注射器边退边吸，见到脓液后吸2ml作常规检查及培养，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入导管，固定后进行治疗。

置管成功后吸尽脓液根据吸出脓液量的多少，以等量或少于吸出量的液体自引流管缓慢灌注入脓腔冲洗次数，然后接负压吸引器，每日进行2～3次灌洗。灌洗液可用生理盐水、甲硝唑等，亦可加入适量广谱抗生素（待知药物敏感实验结果后加入敏感抗生素进行灌洗）。根据引流情况，每7～10天作1次脓腔造影，了解脓腔缩小情况。在放管后5～7天可更换直径较粗的导管进行灌洗。

结果

治愈36例，治愈天数7～45天，平均为21.3天。改手术引流2例，为右下腹脓肿置管引流后，经注射造影剂发现脓肿系源于腰椎病变，转骨科手术治疗1例；因置管过程中损伤肠管，被迫中转手术开访引流1例。术后随访无一例复发。

讨论

优点

感染性腹腔脓肿的治疗，目前主张行手术开放引流或放射、超声等引导下经皮穿刺置管引流，近年来也采用经皮穿刺置管至脓腔做引流，并冲洗脓腔和注入抗菌药物，疗效确定。因后者深受广大患者的欢迎，故医院单位开展较多，可以说此法是治疗腹腔脓肿的一个转折点。其优点有①简单：只要具有穿刺知识和技术的医技师，无论外科、内科、放射科医师均可进行操作，易在基层单位开展。②方便：可在床旁进行治疗，不搬动患者。1例因肝脓肿至休克患者入院时血压为7/5kPa，意识模糊，经抗休克等治疗无效，随即在床旁进行引流，引出脓液ml，继续抗休克治疗血压很快上升。③安全：有些患者特别是休克患者，体质较差，不能耐受麻醉和手术，用此法可有效引出脓液、稳定病情，为以后的进一步治疗创造条件。④并发症少：患者可以早期下床活动，避免了肺部、泌尿系统的并发症，同时无术后切口感染、裂开、腹膜炎、肠粘连及肠梗阻等并发症。⑤节约：减少了因手术而引起的护理量增加，同时也为患者减少医疗费用。⑥对于一些复杂、甚至无法手术的病例，可以起到去繁就简、柳暗花明的效果，具有外科手术不可比拟的优越性。⑦通过灌洗引流，可经物理洗涤作用将液化的坏死组织法、脓液及时排出。⑧通过敏感抗生素的灌洗，起到全身用药时无法直接到达脓腔的效果，可以缩短疗程，与～年36例经手术切开引流病例相比较，平均住院时间缩短了7.8天。

注意事项

穿刺时应以安全和通畅为原则。在穿刺点及入路的选择上，应参考各种影像学资料，选择距皮肤最近处穿刺，使导管进入脓腔的最低位，不扭曲或成角，确保其引流通畅；同时穿刺中应防止损伤邻近脏器。穿此前全身应用抗生素，以防炎症扩散。穿刺及放管时应注意：①穿刺方向要准，但在穿刺中如吸出血液、粪便、肠液等立即退针，重洗选择穿刺点及方向进行穿刺；②放管前不宜吸脓过多，以免因脓腔缩小而放管困难；③放管后尽量吸尽脓液；④放管后将引流管缝合固定于附近皮肤上，接负压吸引器，加强护理，防止引流管阻塞、扭曲、脱落；⑤灌洗事推注液体不宜过快，同时应注意观察患者生命体征。术后全身应用抗生素治疗1周。

拔管原则：①患者精神、食欲等全身情况好，体温、血象正常；②X线造影脓腔消失，B超、CT检查无脓腔；③引流管内无引流物引出，通过引流冲洗液清亮无脓性坏死组织。

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