在年5月13日下午,第十届CAOS上,来自北京医院骨科的周勇刚教授给为我们带来一场具有非凡意义的讲座:严重骨缺损的全膝关节翻修术的手术技巧。大家一起来学习一下! 近年,随着全膝关节置换术(TKA)的全面开展及手术适应症的扩大,TKA翻修的手术量亦呈快速增长趋势。TKA翻修术的基本原则为:重建下肢力线,处理骨缺损,平衡伸直与屈曲间隙,获得膝关节稳定,同时获得足够的力学支撑。 但是与初次TKA相比,翻修TKA面临的一个最主要的问题就是骨缺损。目前研究发现,绝大多数的全膝关节翻修术中均伴有骨缺损,骨缺损直接影响着再次植入的假体的稳定性,所以正确处理TKA翻修术中的骨缺损是手术的关键,也是手术成功的基础。 骨缺损原因 TKA术后骨缺损的原因包括首次TKA手术中错误截骨、感染、无菌性假体松动、TKA翻修术中假体取出不当等。所以,周教授认为骨缺损的问题首先在于预防,比如TKA初次及翻修术中严格规范、谨慎操作,避免造成人为的骨量丢失;如初次TKA术后发现骨溶解,应尽早行翻修术。 骨缺损分型 虽然目前针对TKA翻修时骨缺损的分类方法很多,但并无一种分类方法是完美的,在众多分类方法中,周教授认为AORI(AndersonorthopaedicResearthInstitute)分型方案较为可靠: Ⅰ型缺损:股骨远端及胫骨近端干骺端骨皮质完整,仅有轻度骨缺损,股骨及胫骨假体均无下沉。 Ⅱ型缺损:干骺端骨皮质缺损,股骨假体下沉,胫骨假体下沉至腓骨头或低于腓骨头水平。Ⅱ型缺损又根据是一侧或两侧股骨髁/胫骨平台受累,又分为A和B亚型。两侧都有又称为T亚型。 Ⅲ型缺损:干骺端节段性缺损累及大部分股骨髁或胫骨平台,股骨假体下沉至内外上髁水平,胫骨假体下沉至胫骨结节水平,有时还可累及侧副韧带或髌腱的附着处。 此分型的准确率仍受限制:股骨67%,胫骨82%。 骨缺损的治疗 在骨缺损的治疗过程中,周教授提出以下建议:周密的术前计划、充分的知识准备、充足的材料及假体准备、按照AORI分类原则选择方案、考虑患者年龄因素、考虑医生的理念及经验。 骨缺损重建选择 骨缺损的重建包括:骨水泥±螺钉,适用于骨缺损狭窄且深的情况;骨移植,即结构性植骨用于大块骨缺损,打压植骨用于包容性骨缺损;组配式金属加强块/楔垫;结构性金属块(如Sleeve/TMCone);异体骨复合假体;特制假体或肿瘤假体。 根据AORI分型选择重建方法 1.延长杆的使用:是TKA翻修术的基础,股骨侧/胫骨侧必须使用延长杆,文献显示此方案可明显降低4年内的翻修率。 2.AORI分型中Ⅰ型缺损:对于Ⅰ型骨缺损,由于干骺端骨质基本完整,关节横轴位置相对正常,可以选择普通假体进行翻修,如骨缺损深度5mm,可以用骨水泥填充。 3.AORI分型中Ⅱ型缺损:TKA翻修术较少见,多数情况下仅使用骨水泥填充就已经足够;也可以选择异体松质骨打压植骨;个别情况下需要薄的加强块。 4.AORI分型中FⅡA型缺损:多数可采用金属加强块进行骨缺损修补。优点为:简单快速,利于恢复关节对线,效果明显,感染发生率较小,可一次性解决骨吸收/塌陷问题。同时可纠正关节异常旋转力线,纠正屈伸间隙不平衡,加强旋转稳定性。 5.AORI分型中TⅡA型缺损:多数采用金属楔形加强块或阶梯状加强块进行修补。优点:阶梯状加强块稳定性优于楔形块。 同时,针对此型骨缺损,我们还可以采用异形TMCone进行修补。 (优点:用于假体取出后形成的锥形缺损;可提供快速坚强的内固定;填充巨大的中央型骨缺损;具有良好的抗压能力,增强假体的固定效果;因不被吸收而解决骨吸收、塌陷及不愈合等问题;能吸附成骨细胞诱导骨长入;无传播疾病风险。缺点:随访时间较短;假体取出时可能存在困难。) 6.AORI分型中FⅡB型、Ⅲ型缺损: I.打压植骨。前者的优点是对包容性骨缺损首选,恢复骨量,可以再血管化;缺点是难用于非包容性缺损,金属网不能很好解决此问题,并发症发生率较高(14.3%),有植骨塌陷及吸收问题。 II.异体结构植骨。优点是恢复骨量,容易按骨缺损形态塑形,更适合于年轻病人,可以用于较大的骨缺损,如15mm以上;缺点是很难获得正确的形态和大小,宿主骨与植骨结合不完全并不可预测,大块异体骨会随时间延长而强度变弱或塌陷,尤其是存在不稳和畸形时,必须使用长延长杆,有传播疾病的可能。 III.不吸收的结构植骨——TMCone。优、缺点同上。 IV.干骺端固定Sleeve。优点是使TKA翻修术操作简化,器械商提供的工具齐全,安装及假体植入较容易,与宿主骨接触面积大,假体较稳定;结合MBT使用减少Post磨损和对旋转对线要求。 7.组配式金属加强块的使用:从生物力学角度来说,其作用等同于定制假体,同时在TKA翻修术中的总体优良率较高,为84~98%。 股骨加强块包括远端加强块(可恢复关节力线,缩小伸直间隙)、后髁加强块(增加假体稳定,单侧使用可恢复正确旋转对线,双侧使用可减少屈伸间隙)、前髁加强块(起到稳定假体,保证假体在髓腔内正确位置的作用)。 胫骨加强块:楔垫(替代单侧较浅的骨缺损),加强块(替代单侧稍大的骨缺损),双加强块(代偿胫骨衬垫厚度不够,平衡屈伸间隙)。 最后,周教授提出了自己针对TKA翻修术的独到见解:虽然AORI分型并不完美,但却是目前针对TKA翻修术评价骨缺损较为常用和实用的方案。 AORI分型中Ⅰ型缺损,较为少见,利用骨水泥填充足够。 AORI分型中ⅡA型缺损,利用金属加强块为主,结合其他方案。 AORI分型中ⅡB型、Ⅲ型缺损:以干骺端假体固定方案为主,并结合其他治疗方案,假体主要采用TMCone或者Sleeve方案。 赞赏 长按白驳风专家在线北京哪家看白癜风最好
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