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髋臼后壁骨折手术治疗中被忽视的重要因素——钢板固定位置 本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期 医院急救中心骨科赵飞医师推荐 文章题目画龙点睛，直入主题：通过临床设置对照研究，探讨了髋臼后壁骨折采用K-L入路，置重建板远离臼缘与靠近臼缘的不同临床效果，通过临床病例对照，得出钢板在螺钉前、靠近臼缘的治疗效果相对好。文章设置了病例对照，具有科学性；临床病例筛选具有统一的专业标准；术后检测指标标准统一；数据真实可靠，统计方法得当；正如笔者后面提及的，后期可就钢板放置位置进行生物力学实验的研究，探讨其具体机制。文章系回顾性研究，样本量适宜，临床问题及观点鲜明突出，富有创新性，临床应用价值大，英文摘要书写认真规范。 髋臼骨折中髋臼后壁骨折的发病率较高，约占髋臼骨折的1/4~1/3[1,2]，对于影响到髋臼稳定的后壁骨折，手术治疗已成为共识[3,4,5,6,7,8]。髋臼后壁骨折属于相对简单的骨折类型，手术简单、解剖复位容易，但临床疗效并不令人满意[9,10,11]。使用拉力螺钉结合重建钢板固定是治疗髋臼后壁骨折的金标准。在螺钉、钢板2种内固定物固定中，毫无疑问钢板提供了更主要的固定稳定性。但令人诧异的是在过去的众多相关研究中几乎将所有的重点均放在了螺钉上，如螺钉的稳定性、置入方式等。关于螺钉与钢板的放置位置，钢板应该靠前还是靠后(图1)，孰优孰劣却极少见文献报道。一些著名的骨科专著，如《骨折治疗的AO原则》、《坎贝尔骨科手术学》、《骨盆与髋臼骨折》介绍钢板置于螺钉后，而《SkeletalTmuma》介绍钢板置于螺钉前[12]。为了了解哪种固定方式更好，我们回顾性分析了我科年5月至年1月采用拉力螺钉结合重建钢板固定治疗的58例髋臼后壁骨折患者资料，比较髋臼后壁骨折手术治疗中2种钢板固定位置的临床疗效，探讨髋臼后壁骨折手术治疗中钢板的最佳固定位置。 资料与方法一、一般资料 病例纳入标准：仅限于髋臼后壁大块骨折可以采用拉力螺钉结合重建钢板固定治疗的患者，获得较完整随访资料者。病例排除标准：受伤至手术时间超过3周的陈旧性骨折者，合并股骨头骨折者，髋臼压缩骨折及粉碎性骨折者。本研究共纳入58例，男46例，女12例；年龄为20~67岁；左侧27例，右侧31例。致伤原因：交通伤32例，坠落伤26例。髋臼骨折按Letournel-Judet分型均属于后壁骨折。合并伤：髋关节后脱位13例，坐骨神经损伤4例，其他合并伤17例。根据钢板与螺钉固定位置不同分为2组：A组25例，钢板位于螺钉后方、远离臼缘；B组33例，钢板位于螺钉前方、靠近臼缘。两组患者术前一般资料的比较差异均无统计学意义(P0.05，表1)，具有可比性。 二、治疗方法 1．急诊处理： 入院后摄骨盆正位、闭孔斜位及髂骨斜位X线片，并行CT扫描检查。所有髋关节后脱位患者急诊入院后均给予手法复位，1例闭合复位失败者24h内行手术治疗。其余患者均给予胫骨结节牵引。受伤至手术时间为1~19d，平均7.1d。 2．手术方法： 患者均取健侧卧位，采用Kocher-Langenbeck入路，探查关节内情况，检查关节面是否有压缩，清理关节内游离骨折块、血肿及残存圆韧带。术中尽量保护骨块上附着的软组织，使大骨折块都达到解剖复位，应用拉力螺钉固定骨折块，并选用重建钢板(Zimmer公司，美国)固定。A组患者钢板位于螺钉后方、远离臼缘，B组患者钢板位于螺钉前方、靠近臼缘。尽可能缝合关节囊，C型臂X线机透视下确定钢板、螺钉的位置，避免螺钉进入关节腔，仔细冲洗关节腔，留置负压引流。 三、术后处理 预防感染：术前30min至术后48h使用抗生素4次，每12h1次。预防异位骨化：口服塞来昔布mg，2次/d，至术后6周。预防深静脉血栓形成：术后常规应用低分子量肝素钠0.5g(皮下注射)，1次/d，至术后7d；并采用双下肢气压泵治疗。所有患者术后3d行CPM功能锻炼，术后1周扶拐不负重下床活动，并复查X线片。自6年后常规行CT检查，了解骨折复位与固定情况。术后6周患者部分负重，术后12周患者完全负重行走。 四、术后随访及疗效评价标准 所有患者采用电话预约、门诊复查的方式进行随访。术后骨折复位质量采用改良的Matta评分标准[13]评定：优：解剖复位，良：骨折残存移位0~1mm，可：骨折残存移位2~3mm，差：骨折残存移位3mm。末次随访时患髋功能采用改良MerledAubigné和Postel评分系统评定：优：无疼痛，步态正常，关节活动范围75%，X线片示无明显关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围50%，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围50%,X线片示有明显关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛、跛行，关节僵硬伴畸形，X线片示有明显关节炎改变或股骨头向髋臼中心明显脱位。总分为18分，其中优：18分，良：15~17分，可：13~14分，差：13分。五、统计学处理 应用SPSS11.5统计学软件，计量资料用±s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P0.05认为差异有统计学意义。结果58例患者术后获平均2.3年(1~5年)随访。术后骨折复位质量采用改良Matta评分标准[13]评定：所有患者骨折均获解剖复位。A、B组患者骨折愈合时间平均分别为(14.8±3.5)、(14.6±3.4)周，差异无统计学意义(t=0.，P=0.)。末次随访时采用改良MerledAubigné和Postel评分系统评定患髋功能：A组优8例，良11例，可4例，差2例，优良率为76.0%;B组优11例，良17例，可4例，差2例，优良率为84.8%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.，P=0.)。A组1例患者术后10个月出现内固定物失效、髋臼后壁磨损缺失，行髋关节置换术治疗；1例患者术后14个月出现股骨头缺血性坏死(国际骨循环研究学会分期为Ⅲ期)；3例患者术后发生异位骨化，其中1例为Brooker分级Ⅲ级，关节活动受限，1例为Ⅱ级，1例为Ⅰ级；3例患者术后2年发生创伤性关节炎。B组3例患者术后发生异位骨化，无一例患者术后发生内固定物失效、股骨头缺血性坏死。A组患者术后并发症发生率(32.0%，8/25)高于B组患者(9.1%，3/33)，差异有统计学意义(χ2=5.,P=0.)。典型病例图片见图2，图3。 讨论髋臼后壁骨折是髋臼骨折中发生率最高的一种类型，Letournel和Judet[14]报告单纯后壁骨折占所有髋臼骨折的23%。由于其发病率高，有关其治疗的文献报道也较多。但大量文献[10,11,15]报道显示髋臼后壁骨折的临床疗效并不令人满意，手术治疗优良率为68%~89%。有文献[15]报道后壁骨折的预后较其他复杂髋臼骨折差。创伤性关节炎、骨化性肌炎和股骨头缺血性坏死是髋臼后壁骨折远期预后不佳的主要原因。Tannast等[16]报告高达21%的患者在术后20年内需要接受全髋关节置换术治疗，其中一半的全髋关节置换术发生在伤后1.5年内。对于髋臼后壁骨折患者，早期导致全髋关节置换术的原因并不是股骨头缺血性坏死，而是各种原因导致的股骨头磨损，如螺钉进入关节、复位不良使关节面形成台阶、固定不稳定使后壁磨损或再骨折等。 近年来，随着手术医生对髋臼后壁骨折认识的逐步加深，以及新材料和新技术的应用[17]，对于解剖复位、边缘压缩、粉碎性骨折及股骨头骨折的处理已受到足够重视，但对髋臼后壁的大骨折块，使用拉力螺钉结合重建钢板固定这种基础技术中的螺钉与钢板的放置位置，钢板应该靠前还是靠后，孰优孰劣却不完全了然。一些著名的骨科专著，如《骨盆与髋臼骨折》、《骨折治疗的AO原则》、《坎贝尔骨科手术学》、《SkeletalTrauma》也没有相关阐述，但我们通过本研究发现钢板放置的位置不同，决定了固定的牢固程度，对临床疗效有着明显影响。几乎所有单纯髋臼后壁骨折的损伤机制均为股骨头向后上撞击髋臼后壁造成，后壁骨折块向后上翘起。按骨折固定的基本原理，内固定物应该放置在更能防止骨折块再次移位的位置。因此，为避免后壁骨折块再向后上移位，钢板应放置于髋臼后壁前缘，以便能更有效地起到支撑作用，更好地保护拉力螺钉(图4)。反之，钢板放置于骨折块后方，后壁骨折块受到应力时首先受累的是位于前方靠近髋臼缘的拉力螺钉，螺钉的点很难抵御后壁整个面的后撬力，加上髋臼后壁骨质相对松软，这种固定方式的不安全性是显而易见的。该方法钢板不能对后壁骨折块提供良好支撑，在髋臼后壁受力时骨折块可产生向后的微动，可能出现骨折移位、后壁折断、磨损，股骨头也同时磨损变形。对于谨慎、医从性较好的患者，术后早期严格不负重，此问题可能不大，但若患者依从性差，则存在很大问题。特别是当后壁存在一些横形或纵形的隐性骨折时，很难避免失败。本研究A组的典型病例二次手术可见后壁、股骨头磨损，而钢板位于缺损后方，这说明没有起到对后壁骨折块有效的支撑、保护作用。钢板位于骨折块后方的固定方式只适合防止髋臼后壁骨折块向前撬起，但这种情况是没有的。且拉力螺钉越靠近髋臼边缘，越不能垂直骨折线，固定的稳定性也就越差，也更容易进入关节，增加了不必要的操作难度。 髋臼后壁骨折与所有骨折一样，也可能出现骨折不愈合、愈合不良等并发症，尤其是操作中剥离过大、骨折粉碎时，骨折不愈合、愈合不良时有发生。钢板靠近髋臼边缘放置，存在隐性骨折线或骨折愈合不良时，前缘支撑钢板也会起到对后壁骨折良好的保护作用。 影响后壁骨折疗效的因素包括：解剖复位、边缘压缩骨折、稳定固定及合并股骨头骨折等[18]。医生能做的是解剖复位、稳定固定。解剖复位对大块后壁骨折很容易做到，但如何获得稳定固定，需要更深入的研究。髋臼后壁骨折内固定物固定不牢靠是导致手术疗效不佳的重要危险因素，如何避免固定不牢靠及其导致的并发症是治疗的重点。我们认为髋臼后壁骨折使用重建钢板固定时，应尽量靠近臼缘固定，这样钢板可提供对髋臼后壁和拉力螺钉良好的保护支撑，从而最大限度地起到稳定固定的作用，且钢板的良好塑形有助于复位并对骨折产生加压固定。由于本研究缺乏生物力学实验，且病例数偏少，研究结果有待于收集更多病例并进行进一步的生物力学研究加以证实。参考文献（略） （收稿日期：-06-06 （本文编辑：聂兰英） 回复“read,了解任务流程。 赞赏 长按北京中科皮肤医院好不好白驳风
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