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中科获平安医院殊荣 https://m-mip.39.net/news/mipso_6169081.html患者徐某，女性，40岁，外院住院号：。缘患者于年9月初无明显诱因下出现双侧颈部淋巴结进行性肿大。年10医院就诊，怀疑淋巴瘤可能性大。年11月初医院就诊，11月13日左侧颈部淋巴结活检病理提示：结合形态学和免疫组化检测结果，病理诊断考虑为淋巴肿瘤累及，符合经典型霍奇金淋巴瘤（倾向结节硬化型）。11月14日PET-CT提示：1.左侧腮腺内、颈部、双侧锁骨上区、左侧胸壁肌间隙、纵膈及左侧腋窝多发软组织结节影及肿块影，代谢活跃，符合淋巴瘤表现。2.右肺多发结节影，代谢无异常，请随访。3.肝脏多发低密度影，代谢无异常，考虑肝脏良性病变（囊肿、血管瘤？）4.鼻咽顶后壁代谢活跃，生理性摄取可能，请随访。5.甲状腺双叶密度不均，代谢无异常，请结合彩超。6.右侧髂骨骨岛。患者病理结合影像学确诊为霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，Ⅱb期，一般情况较好，无绝对化疗禁忌，予ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春新碱+氮烯咪胺）化疗6个周期，其中5、6周期时联合吉西他滨化疗。年7月份患者完成化疗，7月8日行PET-CT检查提示：霍奇金淋巴瘤化疗后，与-11-14本院PET-CT对比：1.颈部双侧Ⅰ、Ⅳ区、左侧锁骨上区、纵膈及左侧腋窝多发软组织结节影，部分较前体积缩小，代谢未见变化。颈部双侧Ⅱ区多发软组织结节影，较前大小未见变化，代谢增高，炎性淋巴结可能性大。请随访。2.右肺多发小结节影，代谢无异常，较前相仿，请随访。3.肝脏多发低密度影，代谢无异常，考虑肝脏良性病变（囊肿、血管瘤？），较前相仿。4.甲状腺双叶密度不均，代谢无异常，请结合彩超，较前相仿。5.右侧髂骨骨岛，较前相仿。年7月中旬，患者行颈部放疗，因严重口腔溃疡，仅完成10次放疗。年11月4日患者行常规复查，PET-CT影像学表现同年7月8日比较大致同前。年11月中旬患者经人介绍至我院要求采用中医药继续治疗。刻诊：患者精神差，易疲劳，纳可，眠差，易醒，二便正常，无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛。舌质淡暗，苔滑腻，脉沉细。患者一般情况可，建议开具围方，制成水丸治疗。处方如下：熟地克、白芍克、制山茱萸克、生晒参片克、山药克、乌梅克、蜈蚣条、全蝎克、制水蛭克、地龙克、壁虎克、僵蚕克、蜂房克、阿胶珠克、鹿角胶克、龟甲胶克、紫河车粉克、黑蚂蚁克、玄参克、阿魏克、煅青礞石克、天竺黄克、浙贝母克、生大黄克、酸枣仁克、柏子仁克、合欢花克、酒肉苁蓉克、菟丝子克、女贞子克、五味子克、肉桂克、枸杞子克、黄芪克、炒白术克、茯苓克、五谷虫克、黄连克、干姜克、焦山楂克、神曲克、陈皮克、醋鸡内金克、炙甘草克，将上方中药制成水丸，每次12克，每日4次。患者服药期间精神、体力、睡眠、胃纳等较治疗前明显好转，无诉任何不适。年4月16医院颅脑、颈部、胸部、腹部CT提示：1.颅内未见异常。2.双侧颈部淋巴结未见肿大。颈部软组织未见肿胀，颈椎骨质未见破坏。3.肺门及纵隔淋巴结未见增大，纵隔未见移位。4.右肺下叶基底段小结节，炎性结节可能，请随访。5.肝脏多发囊肿，左肾小囊肿，子宫肌瘤可能性大，双侧附件区囊肿，建议结合妇科相关检查。现患者一般情况好，继续服用水丸治疗，已正常在西藏拉萨上班。按语：结节硬化型霍奇金淋巴瘤占全部霍奇金淋巴瘤的50~70%，好发于青壮年，尤其是女性，发病年龄多在20~40岁之间，病因不详，与天然免疫缺陷、EB病毒感染等可能性大。肿瘤好发于淋巴结，绝大多数首先发生在颈部或（和）锁骨上淋巴结，也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。结节硬化型霍奇金淋巴瘤首选化疗方案为ABVD或ABVD方案联合吉西他滨类，化疗结束后可行局部放疗，以提高治愈率。笔者通过大量的临床观察，发现绝大多数化疗方案都有明显的寒热属性。首先我们来认识ABVD/吉西他滨方案组成药物其寒热属性。A-多柔比星，此化疗药极热，常见副反应为口腔溃疡、便秘。在输注的过程中如果出现药物渗出，可出现皮肤黏膜红肿热痛，甚至溃疡、坏死。B-博来霉素，常用于治疗头颈部、皮肤、外阴鳞癌、睾丸生殖细胞肿瘤等热毒偏盛的恶性肿瘤，其常见副作用为常见的有恶心、呕吐、食欲减退、指甲变色、手足指（趾）肿胀及脱皮、肺湿罗音、间质水肿等寒邪侵袭的表现。V-长春新碱，多用于急性白血病、小细胞肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤等热毒偏盛的恶性肿瘤，其常见副作用为外周神经症状，如手指、神经毒性等，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。可明显看出长春新碱为极寒之品。D-氮烯咪胺，属于细胞毒药物，类似于铂类，总体偏寒，临床表现多为恶心、呕吐、面麻、脱发等。吉西他滨，多用于晚期恶性肿瘤，其常见副作用表现为头面部疱疹、便秘、口腔溃疡等热毒偏盛之象。通过分析上述药物的寒热属性，我们会发现ABVD方案以寒药博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺为主，同时配合热药吡柔比星。药物组合为何是这样，西医认为是临床研究和循证医学结果。从中医的角度很好解释。霍奇金淋巴瘤多见于青、中年女性，起病多表现为浅表淋巴结肿大，近体表者为阳，加之肿瘤初起，在此阶段肿瘤多夹火热之毒，此火为邪火，博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺多具有清热解毒散结之效。阳气不足或阳气虚弱是霍奇金淋巴瘤发生、发展的主要病机，是病变之本，吡柔比星药性极热，具有一定的温阳散结作用。ABVD方案以寒药清热解毒消肿为主，寒邪伤阳，多次化疗后阳虚更甚，后期联合热药吉西他滨有进一步温阳的作用，其用药变化与霍奇金淋巴瘤的病情或病机演变有密切关系。可见，中西医学对霍奇金淋巴瘤的认识和治疗思路其实是一致的，利用西医循证医学的结论，可以提高我们辨证论治的准确度和有效性，同样正确的中医辨证、体质辨证，对西医化疗方案的选择同样有指导作用，二者相得益彰。对于霍奇金淋巴瘤而言，脾肾阳虚或元气大虚是病变之本，在高强度化疗、放疗后其阳虚会进一步加剧并长期存在。因此温阳、扶阳为处方第一要旨，且要贯穿始终。本例患者中年女性，确诊后第一时间采用西医放化疗，这是首选方案，此阶段绝对不可以中医药为主，不然会贻误治疗，这与中药的细胞毒作用不足有关。患者在寻求中医治疗时辨证为阳虚、元气大伤证候，影像学仍然提示颈部、纵隔、腋窝等部位多发结节样病灶，考虑肿瘤残留可能性大。因此治疗在扶正补虚的基础上仍然要给予祛邪之品。处方思路如下：1.患者化疗后阳虚进一步加重，因此处方中生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、蜂房、干姜、肉桂、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸有大补脾肾之阳与元阳之效，尤其是血肉有情之品可填精益髓，疗效更佳，配合熟地、玄参、白芍、五味子、女贞子、菟丝子、乌梅、阿胶、龟甲胶尚有阴中求阳之意。2.霍奇金淋巴瘤，临床多表现为浅表淋巴结肿大，符合中医理论痰浊流注的特点，结合影像学表现，处方可继续加强化痰散结祛瘀之品，如煅青礞石、天竺黄、阿魏、大黄、壁虎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、蜂房、水蛭、地龙等金石、脂类、虫类药具有显著的化痰散结、通络祛瘀之效。3.脾虚，运化无力是产生痰浊的重要病机，且脾胃为气血生化之源。患者在多次放化疗后亦可加重脾虚，伤及脾胃，因此健运中州同样是治疗的一个重要方面。方中黄芪、山药、白术、茯苓、神曲、陈皮、黄连、干姜、五谷虫、山楂、神曲等药物健脾益胃，一方面促进气血化生，运化痰浊，另一方面有助于金石、脂类及虫类药的消化、吸收。综上所述，对于霍奇金淋巴瘤，在初治阶段，中医辨证病标多为痰热互结，病本以脾肾不足或脾肾阳虚为主。初治以根治性化疗辅助局部放疗为主。放化疗结束后中医辨证多为脾肾阳虚或元阳不足为主，在此阶段治疗可以中医药为主，且以温阳、扶阳、大补气血为主，同时继续予化痰散结祛瘀之品，以进一步提高疗效。按照一人一病一方原则，根据患者阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里以及病理、西医诊治方案等情况，开具围方，制成水丸，缓补缓攻缓治缓调，坚持服用，多有良效。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 转载请注明原文网址：http://www.wkcme.com/mbyjg/12005.html |
