腰痛误诊错治，有效？

患者：男，46岁。

主诉：腰痛、活动受限2天。

病史：2天前咳嗽后出现腰部剧烈疼痛，活动受限，休息后未缓解，为求明确诊治，今来就诊，弯腰步入诊室。

问诊：哪里疼，用一个手指指一下。

答：腰疼，指于L4/5棘间左侧旁开约1cm处。

考虑：该患为“老患者”，以前有过腰痛，后伸疼痛加剧，诊断为“腰大肌损伤”，手法松解后症状消失。此次症状恰与前几日治疗过的一例咳嗽后腰痛的患者相似，考虑“腰痛”原因为“腰大肌损伤”。

查体：腰椎固定于前屈位，左右侧屈及旋转不能；后伸则剧痛难忍。L4/5棘间左侧旁开1cm处压痛（+），叩击痛（+），无放射痛；腰大肌压痛（+），托马斯征（+），直腿抬高试验（-），跟膝腱反射正常，病理反射未引出。

腰大肌

考虑：腰大肌损伤；

治疗：松解腰大肌；

结果：腰痛、活动受限基本缓解，患者“十分满意”地离去。

向老师汇报诊疗经过，老师指示如下：

1.此案绝非腰大腰损伤！！

2.治疗有效不等于诊断正确！！！

3.全体分析此案，明确诊断，找出最佳治疗方案。

经全体反复讨论，在老师引导之下，最后大家一致认同：

诊断：腰椎小关节滑膜嵌顿

治法：腰椎斜牵法（患侧在上）或屈膝屈髋摇腰法（仰卧位）或针刺人中摇腰法（站立位）或腰椎过屈位鼓嗽叩击法

分析

腰痛，疼痛剧烈，后仰受限且疼痛加重，查体痛点固定，触诊压痛及叩击痛（+），无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），可排除腰椎间盘突出症。

腰大肌损伤病史，加之腰大肌压痛（+）、托马斯征（+），均提示腰大肌损伤；但腰大肌损伤之腰痛的最大特点在于腰部无明显痛点及压痛点，叩击时或感舒适，此案不但痛点明确位于L4/5棘间左侧旁开1cm处，且压痛（+），叩击痛（+），均提示非腰大肌损伤。

自述咳嗽后出现腰痛，考虑咳嗽时腹压先升高后降低，当腹压瞬间升高，腰椎关节突关间隙张开，关节内产生负压，吸入关节囊滑膜，随即腹压降低时，滑膜来不及退出而被嵌夹在关节之间，由于滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，受到卡压刺激可引起腰部剧烈疼痛，腰椎后伸时关节突关节间隙减小，对滑膜刺激增加，所以患者腰椎后伸严重受限且疼痛加重，遂保持前屈位，使腰椎关节突关节张开，减少对滑膜的卡压、刺激，以缓解疼痛。

治疗采用患侧在上的腰椎斜牵法，或仰卧位屈髋屈膝摇腰法，或站立位针刺人中摇腰法，或腰椎过屈位鼓嗽叩击法，均可使关节突关节张开，给滑膜退出的空间与时间，以达治疗目的。

在诊断错误的情况下，为何松解腰大肌有效，首先考虑肌肉松解后，腰椎关节间的压力减小，再通过治疗过程中的摇晃，以及患者的自身活动，嵌顿的滑膜自行退出，遂症状缓解；其次，在行托马斯试验时，患者屈髋屈膝，腰椎向后弓，关节突关节间隙张开，使嵌顿的滑膜退出，亦可改善症状。