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外科学 by茶叶蛋 期末考试 物理灭菌法的高温蒸汽灭菌法 麻醉前用药 局部麻醉 局麻的不良反应P23 椎管内组织麻醉的并发症和不良反应 体液和营养代谢全章节、外科补液、营养状态的评定与检测 输血的适应症和禁忌症 成分输血 休克全章 十、心肺复苏 十一、外科感染全章：不同感染的处理、切口选择 十二、破伤风 十三、胸部损害、腹部损伤 十四、烧伤深度的估计和严重性的分度 十五、肿瘤的概述部分 十六、*急腹症 十七、切开引流的注意要点P： 避免手术损伤乳管而形成乳瘘，应以乳头为中心循乳管方向做放射状切口，到乳晕处为止。深部或乳房后脓肿可沿着乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流，既有利于引流排脓，又可以避免损伤乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。 若炎症明显而波动感不明显者，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。 切开后应用手指探入脓腔，轻轻分离多房脓肿的房间隔膜，以利于引流。 为有利于引流通畅，可以在探查脓腔的时候找到脓腔的最低部位，另做切口进行对口引流。 十八、正常门静脉压力的大小： 门静脉正常压力为1.27-2.35kpa（13-24cmH2O），平均值为1.76kPa（18cmH2O）。门静脉高压时，压力增到2.9-4.9kPa（30-50cmH2O） 十九、斜疝和腹疝 二十、腹外疝的概述 二十一、泌尿系统的“排尿异常” 二十二、结石、前列腺增生 二十三、周围血管疾病的概述 二十四、血栓闭塞性脉管炎 单选 多选 填空问答 名词解释 病例分析 第一单元、绪论 外科学的发展与成就 公元前3-4世纪，希波克拉底：外科学最早的奠基人。 公元1世纪，塞尔萨斯用丝线结扎血管，提出红、肿、热、痛。 公元-，盖伦区别动静脉。 里程碑1：麻醉学的出现（年Long实行了第一例乙醚麻醉；年第一例正式的乙醚麻醉） 里程碑2：防止伤口的感染（提出漂白粉洗手） 里程碑3：止血（年英国Wells止血带） 输血的发展史：成分输血（一血多用，节约血源） 里程碑4：抗生素（青霉素发现；磺胺类药物发明） 第二单元、无菌术 手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌 化学消毒剂： （1）药物浸泡消毒法 （2）甲醛气体熏蒸法 （3）环氧乙烷熏蒸法 （4）过氧化氢灭菌法（贵） 物理灭菌法： （1）*高压蒸汽灭菌法：有下排气式和预真空式，是最普遍且效果可靠的灭菌方法 下排气式灭菌器：蒸汽压力达到.97-.2kPa，温度达到℃-℃，持续30分钟即可杀死包括细菌芽孢在内的一切病菌。用于耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器械、橡胶等 注意事项：①灭菌物品不宜包裹太紧，应小于50*30*30，排列不要过密。②包内放置化学指示物。③对易燃易爆物品禁用此法灭菌。④灭菌前尽量排出锅内冷空气，灭菌完等压力降至零再开启。⑤灭菌物体可以保存2周。 （2）煮沸灭菌法：在水中煮沸℃，持续15-20分钟，可杀灭一般细菌，芽孢杀灭至少要煮沸60分钟。 二、手术人员和病人手术区域的准备 1.手术人员的准备： （1）更换鞋、衣、裤，戴口罩、帽子，穿无袖内衣或衣袖卷起至上臂中、上?交界处。手臂不能有破损和化脓性感染。 2.病人手术区域的准备： 一般用涂擦法，用2.5%碘酊纱布，以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦2-3遍。 第三单元、麻醉 *麻醉前用药 为减少病人精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，因此麻醉前用药。 麻醉前用药的目的： （1）减除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡的状态 （2）控制不良反应，降低基础代谢，减少耗氧量，减少呼吸道腺体分泌。 （3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药的用量。 （4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性 常用的麻醉前用药： （1）镇静催眠药：巴比妥类药物，如戊巴比妥、苯巴比妥钠等。抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率 （2）麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶等。具有提高痛阈，麻醉镇痛，缓解术前疼痛，减轻恐惧的功效。 （3）神经安定药：苯二氮卓类（安定）、丁酰苯类（氟哌啶）、吩噻嗪类（氯丙嗪）。具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢、防止术中恶心、中枢性肌肉松弛。 （4）抗胆碱类药：阿托品和东莨菪碱。具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常功能的功效。 （5）特殊药物：根据术前不同病情需要使用相应的药物。有支气管哮喘或过敏者用抗组胺药；糖尿病者用胰岛素；高热者用解热药。 *局部麻醉：应用局部麻醉药暂时阻滞某一区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力。 局麻药药理：一般使用脂类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）和酰胺类局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）。一般情况下，为了延缓局麻药吸收、延长阻滞时间、减轻局麻药的毒性、减少创面出血，在0.5%的普鲁卡因mL中加入肾上腺素0.2mL，即含1：浓度的肾上腺素的局麻药。对老年病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病以及周围血管痉挛性疾病的病人，不加或少加肾上腺素。 *不良反应： （1）全身毒性反应：单位时间内用药太多；吸收局麻药过快；对药物耐受性低 ①症状：中枢神经系统（先过度兴奋再严重抑制）和心血管系统症状（心肌收缩无力、心排血量减少、动脉血压下降、房室传导阻滞甚至心房颤动、心搏停止）。 ②预防：可以通过麻醉前给巴比妥类药、控制剂量、边注射边回吸的方法防止注入血管、全身情况不良和血运丰富地区减量。 ③治疗：出现中枢神经兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，或安定10mg静注，或用2.5%硫喷托纳3-5mL缓慢注射；出现呼吸抑制者，面罩吸高浓度氧气或气管内插管给氧；心血管功能抑制者，用血管活性药和静脉补液维持有效循环。 （2）过敏反应：局麻药代谢产物与蛋白质结合成为抗原 ①症状：皮肤粘膜荨麻疹或皮疹，结膜充血，颜面浮肿，或有喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难；严重时产生过敏性休克 ②预防：术前明确过敏史和局麻药使用史；采用脂类局麻药，术前做普鲁卡因试验 ③治疗：病情紧急，用肾上腺皮质激素改善血管通透性；支气管哮喘，用氨茶碱-静脉缓注；喉头水肿和呼吸困难，应及时吸氧或气管插管；过敏性休克，应紧急休克综合治疗 （3）特异质反应：是指用小剂量局麻药出现严重中毒征象，又称高敏反应，出现后按中毒反应处理。 毒性反应的预防： （1）用药量不超过限量 （2）根据注射部位或病人具体情况适当减量 （3）注射前先抽吸确保是肌注而不是注入血管 常用局部麻醉方法 （1）黏膜表面麻醉：将穿透性强的局麻药用于粘膜表面使其作用于粘膜下的神经末梢产生麻醉现象。一般用2%-4%利多卡因。 （2）局部浸润麻醉：将局麻药沿手术切口分层注射，以阻滞组织中的神经末梢。一般用0.5%-2%普鲁卡因。 （3）区域阻滞麻醉：在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区域的神经干和神经末梢。 （4）神经阻滞麻醉：将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使受它支配的区域产生麻醉。 A颈丛神经阻滞：①深丛阻滞：确定颈2、3、4横突后，对准横突进针，遇到骨质感，各点注射局麻药3-4mL；②浅丛阻滞：胸锁乳突肌后缘中点进针，于皮下和颈阔肌之间注射局麻药1%普鲁卡因。 B臂丛神经阻滞：支配整个上肢感觉和运动。①肌间沟径路穿刺法；②锁骨上径路穿刺法；③腋窝径路穿刺法 三、*椎管内阻滞麻醉： 1.椎管解剖： （1）椎管内：脊髓和三层被膜（从内向外：软脊膜、蛛网膜、硬脊膜） （2）脊髓下端：成人中止于L1椎体下端或L2上端；儿童中止于L3下缘 （3）椎管内层次：从外向内：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带（针尖穿过有落空感） 2.蛛网膜下腔阻滞麻醉（又称腰麻）：注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根。 （1）适应症：中下腹部以下的手术 （2）禁忌症：中枢神经系统疾病；感染者；老年人、小儿体弱者；严重心功能不全；休克患者；腹压高 （3）腰椎穿刺术：成人选择L1以下。麻醉平面无冷温觉 （4）并发症：①术中并发症：a血压下降；b呼吸抑制；c恶心呕吐 ②术后并发症：a头痛（补液治疗）；b腰背痛；c尿储留；d假性脑膜炎；e马尾神经综合征（常见）；f粘连性蛛网膜炎 3.硬膜外腔阻滞麻醉：注入硬脊膜外腔，在椎间孔处阻滞脊神经根。 （1）适应症：从颈到会阴（包括上肢）的手术 （2）禁忌症：中枢神经系统疾病；感染者；凝血机制障碍；低血压或高血压者；出血、休克患者；脊柱畸形或炎症；精神病 （2）全脊椎麻醉 （3）导管拔出困难或折断 （4）硬膜外脓肿麻醉中并发症：穿破硬脊膜（最常见；1%） 四、全身麻醉 1.吸入麻醉：七氟醚、笑气 2.静脉麻醉：异丙酚、氯胺酮（K粉） 五、气管内插管术 1.适应症：所有手术都可以 2.插管术 3.拔管术 第四单元、体液与营养代谢 学前问题 健康成人体内含多少水？成年男性体液总量约占体重60%，女性为55%！ 细胞内外主要含有哪些电解质？钠、钾、镁等 钾代谢异常对心脏的影响？钾高与钾低 ICF：细胞内液；ECF：细胞外液 两个定律：电中性定律（体内阳离子伴随着阴离子达到电中性）、等渗定律（细胞内液、细胞外液、血浆等渗透压） 调节感知渗透压和容量改变：①ADH（抗利尿激素）；②醛固酮（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）；③ANP（心房钠尿肽）；④口渴机制 体液总量：细胞内液、细胞外液（组织间液、血浆） 第三间隙：第三间隙包括腹腔（腹水）、胸腔（胸腔积液）、肠腔内间隙、滑膜以及眼球前房。只要上述各个腔室间的体液循环得以保证，则体液与其中的同位素示踪剂就可以保持平衡。 体液中电解质的分布： （1）细胞外液：Na+；CL-；HCO3-。 （2）细胞内液：K+；MG2+；（HPO4）2-；PR- 成人每天水的出入量：-0ml/天 体内物质的交换：（1）细胞内外：水自由通过，蛋白质与电解质无法自由通过 （2）血管内外：水、电解质自由通过，蛋白质通过受限 三、水钠代谢紊乱（缺水的高渗、低渗、等渗与水过多的水中毒） 1.水钠不足： （1）高渗性缺水（血钠浓度增高，细胞外液减少）：失水多于失钠 （2）低渗性缺水（血钠浓度减低，细胞外液减少）：失钠多于失水 （3）等渗性缺水（血钠浓度正常但细胞外液容量缺少）：水钠等比例丢失 （4）等容性低钠血症 2.水钠不足的原因：失水大于失Na+ （1）水摄入不足 （2）水丧失过多 （3）摄入大量高渗液体 ps.脱水的最后部位是细胞内液 3．治疗 （1）去除病因 （2）及时补水 （3）适当补钠 （4）纠正缺钠和酸碱平衡 高渗性缺水（原发性）的治疗：根据缺水程度的轻（2-4%）、中（4-6%）、重（大于6%）补充5%葡萄糖或低渗（0.45%）盐水；适当补Na+；尿量达到40ml/h时补K+，注意纠正酸中毒；需要再补充液量ml 低渗性缺水（慢性）的治疗：补充高渗液，NaCl溶液-ml，慢滴 等渗性缺水（急性）的治疗：补充平衡液0ml，再补K+、Na+、水 4.威胁： 低渗性缺水：循环衰竭 四、钾的异常（低钾危险，高钾要命） 1.正常钾代谢（3.5mmol/L—5.5mmol/L） 2.功能：①参与细胞代谢；②维持细胞膜静息电位；③调节渗透压和酸碱平衡 3.低钾血症（3.5mmol/L） （1）原因：摄入不足；经肾排泄过多；胃肠道丢失；向细胞内转移；钾补给不足 （2）临床表现：萎靡、倦怠、嗜睡；骨骼肌：四肢无力，呼吸肌麻痹；胃肠道平滑肌：食欲不振，腹胀，麻痹性肠梗阻 （3）心电图变化：复极延缓，传导性下降，自律性上升 （3）治疗：先口服后静脉滴注；见尿补钾；控制量和速度，严禁静脉推注，纠正休克、电解质与酸碱失衡。 病因治疗：日补钾量3-6g。静脉补钾：浓度0.3%，速度20mmol/h 高钾血症（5.5mmol/L） （1）原因：钾排出困难；钾输入过多；细胞内钾向外移动 （2）心电图变化：K+外流增加，复极加速；传导性降低；传导阻滞及自律性降低 （3）治疗：停用含钾药物及含钾多的食物；降低血钾浓度；用葡萄糖酸钙对抗心律失常 五、酸碱平衡的失调（PH=7.35-7.45） PH值计算： PH=Pka+log[HCO3-]/a*PaCO2 HCO3-/H2CO3=20/1 动脉血的pH值、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 酸中毒： （1）分类：代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒 （2）代谢性酸中毒概念：以血浆[HCO3-]减少和PH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型（轻度酸中毒HCO3-≥15mmol/L；中度：8-15mmol/L；重度＜8mmol/L） （3）病因： ①AG（阴离子间隙）正常的代谢性酸中毒：碱性物质丢失过多；腹泻、消化道瘘；肾小管重吸收[HCO3-]障碍；含氯的酸性药物摄入过多 ②AG增大型代谢性酸中毒： （4）临床表现：疲累、呼吸加快、PH下降、PaCO2下降 （5）中枢调节：CO2加快排出 （6）外周调节：PaCO2 （7）呼吸性酸中毒概念：以血浆H2CO3增多和PH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 （8）病因：全麻过深，中枢神经系统损害，术后切口痰液阻塞 （9）临床表现：缺氧、PaCO2升高、酸中毒、神经症状 （10）对机体的影响：中枢酸中毒明显；脑血流量增加；缺氧 （11）防治的病理基础：增加肺泡通气量（急慢性）；应用碱性药物（慢性） 碱中毒 （1）分类：代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒 （2）代谢性碱中毒概念：以血浆[HCO3-]增多和PH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型（严重碱中毒HCO3-45-50mmol/L，PH7.65） （3）病因：胃液丧失过多；碱性物质摄入过多； （4）临床表现：呼吸浅，PaCO2增多 碱中毒-氧离解曲线左移-细胞供养障碍；血钙降低 （5）治疗：治疗原发病；生理盐水治疗；纠正电解质失衡；含氯酸性药 （6）呼吸性碱中毒概念：以血浆H2CO3减少和PH增大为特征的酸碱平衡紊乱类型 （7）临床表现：呼吸急促，眩晕，手、足和口周麻木，针刺感，肌震颤，心率快。PaCO2下降 *外科补液（蔡老师没讲） 维持水、电解质平衡的原则： （1）预防潜在的不平衡 （2）矫正现存的体液失衡——解除病因、纠正酸碱平衡 （3）预防或减轻治疗引起的合并症——补充血容量和电解质 外科补液的目的： （1）防止或纠正体液平衡失调 （2）补充营养和提供给药途径 （3）用于危重病人的抢救 （4）对于感染严重的病人，补液可稀释毒素，加速排出 补液量： 当天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+继续损失量 生理需要量：成人每天需水-0mL，氯化钠4.5g，氯化钾3-4g 累积损失量：每天丧失的水和电解质量 继续损失量：一般补充前一天的额外损失量 补液的程序和内容： （1）先补充血容量 （2）恢复和维持血浆的渗透压 （3）纠正酸碱平衡失调 （4）纠正重要离子失衡 （5）补充能量 术后补液：术后重视补K+ 营养状态的评定与检测（蔡老师没讲） 体重：低于标准体重10%-20%为轻度营养不良，低于20%-40%为中度营养不良，低于40%以上为重度营养不良，可危及生命 上臂肌周径：取尺骨鹰嘴到肩峰连线中点测定周径，男性＞20.2cm，女性＞18.6cm，测定值低于标准值10%提示营养不良 肱三头肌皮褶厚度：位置同上臂肌周径，手指捏起该处皮肤和皮下脂肪，男性厚度＞10mm，女性＞13mm，测定值低于标准值10%提示营养不良 白蛋白（＞35为正常，20天内营养情况）、转铁蛋白（2-2.5为正常，8天内营养情况）、前白蛋白（0.18-0.45为正常，2天内营养情况） 淋巴细胞正常为2*10（9次方）/L，小于1.5*10（九次方）/L为营养不良 氮平衡测定 第五单元、输血 定义：输血可以补充血容量，改善机体循环，增加红细胞携氧能力，提高血浆蛋白，增强机体免疫力和凝血功能。 O型血：为避免输血反应，原则上输同型血，特殊情况可以输O型血。 Rh血型：有六种类型，绝大部分为D抗原，红细胞表面含D抗原称为Rh阳性。AB型的Rh阴性为熊猫血。Rh阴性怀孕生孩子生第一胎没有问题，第二胎在需要输血的情况会发生抗原抗体反应溶血。 **四、外科输血的适应症 急性出血（短时间大量出血）：一次失血量容量的10%以上 PS血容量计算：70ml/kg 2．纠正贫血或低蛋白血症 3．严重创伤和大面积烧伤 4．严重感染 5．凝血功能异常：血友病 6．大手术 五、外科输血的禁忌症：（无绝对的禁忌症） 1．充血性心力衰竭 2．急性肺水肿、恶性高血压、脑溢血、脑水肿 3．肾功能衰竭 4．肝功能衰竭及各种黄疸。必要时禁用血浆或血浆制品 六、输血的方法： 1.输血的途径：静脉输血、动脉输血（少用） 2.血液过滤：微米 3.输血的速度：先慢后快（10滴/分钟或1ml/分钟） 4.输血的温度：动脉输血35-37℃，静脉输血30-32℃ 七、输血反应和并发症 1.输入血液质量有关的反应： （1）非溶血性发热反应：最常见的反应（3%-4%） ①原因：致热源；抗原抗体反应 ②症状：输血后1-2小时畏冷寒战，后高热，恶心，呕吐，皮肤潮红。一般1-2小时热退，伴大量出汗。血压无明显改变。 ③处理：减慢输血速度；血标本送回血库复查；解热镇痛药应用；针刺足三里、内关、曲池 ④预防：滤出血液中白细胞；多次输血发热者应输洗红细胞 （2）过敏反应：发生率2%-3% ①症状：皮肤瘙痒、荨麻疹，可出现哮喘、喉头水肿、神志不清、休克等 ②处理：抗过敏药物（地塞米松）；停止输血并吸氧；首选肾上腺素抗休克（十分之一瓶或0.1mg到支mg）；喉头水肿静脉注射地塞米松，必要时气管切开。 （3）溶血反应：输入的红细胞或受血者本身的红细胞被大量破坏。 ①症状：寒战高热，血红蛋白尿，烦躁，胸闷，呼吸困难，休克。 ②治疗：停止输血；核对供受血者；做血涂片和细菌培养；抗休克、维持循环；溶脲治疗（利尿）补充血容量以抗休克；多巴胺（1-3μg/kg.min作用于多巴胺受体；3-10μg/kg.min作用于β受体；10μg/kg.min作用于α受体）等升压药；保护肾功能 （4）细菌污染反应：感染反应 2.与大量输血有关的并发症 （1）循环超负荷：导致充血性心力衰竭和急性肺水肿 （2）出血倾向：大量输库血造成血小板和凝血因子降低 （3）枸橼酸盐中毒：血钙降低，治疗补充钙剂，每输入-ml（4-5个单位红细胞）血，可以给予1g葡萄糖酸钙。 3.经血传播的疾病 4.与输血操作有关的并发症 （1）空气栓塞 八、血浆和血浆增量剂 要输血就大量输血，要不就输血 九、自体输血与成分输血 1.自体输血：优点：减少输血并发症、节约血源。缺点：适用范围小、可能延长手术时间 2.成分输血：把全血和血浆中的各种有效成分经过分离、提纯和浓缩，制成不同成分的血液制剂。 （1）优点：①疗效好：缺什么补什么，如血小板减少造成的出血需要输送新鲜血液0-0mL，但是只需要输入-mL即可达到同一止血水平。②输血安全：减轻循环系统的负担。③节约血源。④便于保存。 （2）主要的血液成分制品：血细胞成分、血浆成分、血浆蛋白成分 第六单元、休克 定义：各种病因造成机体有效血容量不足、心排血量降低，微循环灌流量急剧减少，造成代谢紊乱、细胞受损、脏器功能障碍的综合病症。 微循环（微动脉和微静脉之间的血液循环）机制的三条通路： （1）迂回通路：血液经后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管流入微静脉 （2）直捷通路：血液经微动脉、后微动脉和通血毛细血管进入微静脉 （3）动-静脉短路：血液从微动脉经过动-静脉吻合支直接流回微静脉 2.细胞机制 3.分子机制 三、休克微循环障碍的分期：休克代偿期（缺血缺氧）、休克进展期（淤血缺氧）、休克晚期（弥漫性血管内凝血期） 1.休克早期：有效循环血量锐减，释放儿茶酚氨，血管收缩 2.休克进展期：有效循环血量不变，但是因为淤血所以营养物质没有交换，组织灌注不足，细胞缺氧严重，乳酸物质堆积，血管扩张，血液仍然滞留，回心血量更低 3.休克晚期：微循环中的粘稠血液使得凝血因子聚集，形成血块，同时又出血倾向 四、休克对重要脏器的影响 1.对肺的影响：休克早期，呼吸中枢兴奋，通气过度，导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒，肺血管收缩、阻力升高，造成氧气交换无门，继而产生休克肺 2.对肾的影响：肾血流灌注减少，尿液减低 3.对心的影响：冠状动脉血流量减低，心肌耗氧量增加，酸中毒及高钾血症，心肌收缩力减低 4.对脑的影响：脑缺血缺氧，细胞功能损害 五、临床表现： 1.神志：有到没有 2.皮肤温度和色泽：降低；苍白 3.血压：减少 4.脉搏：减缓 5.尿量：有到没有 六、治疗： 1.积极处理原发病：止血抗感染 2.一般紧急治疗：处理原发伤；保持呼吸通畅等 3.补充血容量（治疗关键） 4.纠正酸碱平衡失调 5.血管活性药物的使用 6.改善细胞代谢，减轻细胞损伤 7.阻断炎性介质的有害作用 8.重要脏器功能保护 第七单元、围术期处理（严于术前，慎于术中，善于术后） 定义：指确定手术治疗起，到与本次手术相关的治疗结束为止的时期。其中，关于手术中监测与处理主要在手术室由麻醉师管理。 术前准备： 按轻重缓急分类：择期手术；限期手术；急症手术 一般准备：心理准备；生理准备（手术前12小时禁食，4小时禁水） 特殊准备： （1）营养不良者（低蛋白血症）术前肠内或肠外营养支持或成分输血； （2）高血压者（在/mmHg以上）术前服用药物控制血压； （3）心脏疾病者，如心衰者3-4周内不可做手术，急性心梗6个月内最好不做手术 （4）呼吸功能障碍者戒烟排痰 （5）肝脏疾病者护肝并改善肝功能 （6）肾脏疾病者给低盐高糖饮食 （7）肾上腺皮质功能不全者术前2天给氢化可的松（糖皮质激素） （8）糖尿病者术前停药 三、术后处理 术后常规处理：监测；静脉补液（少尿：小于1ml/kg/h；成人每日小于ml；无尿则每日小于ml）；导管及引流管 卧位：蛛网膜下腔阻滞患者去枕平卧或头低位6-12小时；全麻清醒后，可以垫枕头。 活动：早期活动可以①帮助增加肺活量；②改善全身血液循环；③有利于肠道和膀胱功能的回复；④增强信心 术后常见不适和处理：①疼痛（术后24小时内最剧烈）：一般镇痛2日，第三日疼痛明显减轻。②发热（手术创伤使体温升高1℃）：多在2-3日恢复正常。③腹胀：一般术后24-48小时肠蠕动逐渐恢复，若长期腹胀，考虑肠梗阻等。④恶心、呕吐（发生率30%）：多随着麻醉消失而缓解。⑤尿储留：镇痛镇静药减轻疼痛，帮助患者取半卧位或立位排尿 饮食：非腹部手术：先流质再普食；腹部手术：一般禁食1-2天，2-3天后少量进流食，5-6天进半流质饮食，7-9天可恢复普通饮食。禁食期间通过静脉输液补充水、电解质和营养 预防感染：清洁手术可不使用抗生素，若判断有可能感染，则术后早期使用抗生素预防感染。 伤口处理：①换药：伤口术后第3天；②缝线拆除：头、面、颈部在术后4-5天，下腹部、会阴部术后6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9天，四肢术后10-12天，关节附近或及减张缝合术后14天；③创口愈合：“是否污染p;”I、II、III级分别表示清洁切口、可能污染切口、污染切口；“愈合程度”用“甲、乙、丙”表示，如胃大部切除术后切口发生血肿，记录为“II/乙” 四、术后并发症： 1.术后出血：术后24小时容易发生，多因渗血未能完全控制或结扎线脱落 PS.70g/L以下血红蛋白为贫血 切口并发症：切口感染（3%-4%）；切口裂开 肺部并发症 泌尿系感染 下肢深静脉血栓形成 第八单元、心肺复苏 基础生命支持： 建立人工循环——胸外按压：双手叠掌按压两乳头正中5-6cm，频率为-次/分，每做30个胸外按压配合人工呼吸2个 开放气道：清除呼吸道异物和分泌物 人工通气：口对口人工呼吸 进一步呼吸支持：气管插管、呼吸机 药物治疗：肾上腺素等 电除颤 清理闲杂人等 2.呼救三句话我是xxx。周围有会急救来帮忙。请xxx打并回馈结果 3.确认体位：平卧位（复苏体位）；判断呼吸脉搏5s左右完成；一看二听三感觉呼吸 4.心肺复苏：两乳头连线中点/肋弓向上至剑突 5.心肺复苏：1min次以上手臂垂直深度大于等于5cm做三十次 6.确认口内有无异物开放气道 7.人工呼吸吹两次吹一次送鼻子一次 8.此为一组总共五组 第九单元、外科感染 分类：非特异性感染、特异性感染；局限性感染、弥漫性感染；急性、亚急性、慢性感染；原发性感染、继发性感染、混合感染 常见的化脓性致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧菌等 病程演变： （1）感染局限化或吸收 （2）转变为慢性 （3）炎症扩散 四、临床表现：红、肿、热、痛和功能障碍、全身症状 五、诊断： 波动感是诊断脓肿的主要依据；深部脓肿则无波动感但是有全身症状；全身感染则做血培养 六、治疗： 1.外科感染的四大治疗原则： （1）处理局部病灶 （2）合理使用抗菌药物 （3）全身支持疗法 （4）对症处理 七、局部感染（不同感染的处理、切口选择） 1.疖： （1）定义：单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染 （2）处理：早期热敷、理疗、外敷；颜面三角区的疖切勿挤压、用力咀嚼；注意全身营养 2.痈： （1）定义：多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 （2）处理：早期红肿阶段热敷、外敷；破溃而引流不畅者切开引流（不适用于唇痈） （3）切口选择：切口做成“十”、“双十”、“井”字形或星型切开，切口够大够深，要超越炎症范围，达到健康组织，深达深筋膜，切开后切除皮下到深筋膜所有坏死组织但保留皮瓣本身 3.急性蜂窝织炎 （1）定义：皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染 （2）处理：早期红肿阶段热敷、外敷；脓肿形成立即切开引流 4.丹毒 （1）定义：皮肤或粘膜内的网状淋巴管的急性感染，好发于下肢与头面部 （2）处理：早期红肿阶段热敷、外敷；下肢丹毒同时有足癣必须彻底治疗防治传染；象皮肿用扎绑；使用抗菌药物 5.急性淋巴管炎 （1）定义：致病菌从破损的皮肤、粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及周围的炎症 （2）处理：及时处理原发病灶；早期应用抗菌药物 6.急性淋巴结炎 （1）定义：急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结的急性化脓性感染 （2）处理：处理好原发病灶；早期红肿阶段热敷、外敷；形成脓肿切开引流；早期应用抗菌药物 7.脓肿 （1）定义：急性感染后组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化形成的局限性脓液积聚，并有一个完整的脓壁 （2）处理：早期红肿阶段热敷、外敷；脓肿形成切开引流 （3）切口选择：在波动最明显的地方切开，切口有足够长度以便引流，切口应开在脓肿最低处，切口与血管、神经、导管平行 8.甲沟炎 （1）发生在甲沟与周围组织的急性化脓性感染 （2）处理：早期热敷、外敷；早期用抗菌药物；甲沟切开引流 （3）切口选择：甲沟炎在一侧甲沟纵行切开引流；指甲周围炎在指甲两侧做纵行切口，将甲根部皮肤翻起，用凡士林纱条引流；甲下脓肿应拔除指甲 9.脓性指头炎 （1）定义：手指末节掌面皮下组织的急性化脓性炎症 （2）处理：早期外敷鱼石脂软膏；早期使用抗菌药物；出现搏动性跳痛和疼痛加剧时切开减压引流 （3）切口选择：切口在患指侧面，不能在掌面，切口不可超越指关节，以免伤及腱鞘 10.化脓性腱鞘炎 （1）定义：手指掌面五条屈指肌腱包绕的腱鞘的急性化脓性感染 （2）处理：早期外敷鱼石脂软膏；早期使用抗菌药物；早期治疗无好转切开减压引流以免肌腱坏死 （3）切口选择：手指侧面，长度不超过上下关节面，不可以在掌侧切开 11.手掌深部间隙化脓性感染 （1）处理：早期外敷鱼石脂软膏；早期使用抗菌药物；早期治疗无好转切开引流 （2）切口选择：掌中间隙感染：中指与环指指蹼纵行切开；鱼际间隙感染，在大鱼际肿胀和波动最明显处切开，也可以在虎口或手背第二掌骨桡侧做纵行切口 特异性感染： 破伤风： 定义：破伤风杆菌侵入人体伤口，在伤口内繁殖而产生毒素引起的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染 病因：破伤风杆菌（革兰染色阳性的厌氧菌） 病理生理：破伤风杆菌在缺氧环境下繁殖产生大量外毒素，有痉挛毒素（引起人体肌肉痉挛、抽搐）和溶血毒素（引起局部组织坏死、心肌损害） 临床表现：潜伏期通常为7-14天，潜伏期越短，症状越重，预后越差。病程3-4周，缓解期1周 （1）前驱症状：乏力、头痛、烦躁、伤口有疼痛和肌肉牵拉感、咀嚼无力 （2）典型症状：肌紧张性收缩（肌强直、发硬）；阵发性强烈痉挛（从咀嚼肌向颈胸腹四肢发展）：咀嚼肌痉挛导致“进食不能”、面部表情肌痉挛导致“苦笑面容”、颈项肌痉挛出现“颈项强直”、背腹肌痉挛导致“角弓反张”、四肢肌肉痉挛出现“屈膝、弯肘、半握拳”、膀胱括约肌痉挛导致“尿储留”、呼吸肌和膈肌痉挛导致“窒息、呼吸停止” （3）严重病人有阵发性、不协调的全身肌肉痉挛和抽搐，表现为面色青紫、呼吸停止、口吐白沫、四肢抽搐等 鉴别诊断：化脓性脑膜炎：有角弓反张和颈项强直，其余症状无 治疗 （1）清除毒素来源 （2）中和游离毒素 （3）控制和接触痉挛 （4）应用抗菌药物 （5）全身支持疗法 （6）保持呼吸道通畅 （7）加强护理 预防：小儿打“百白破”三联疫苗；早期处理好伤口；注射破伤风类毒素 第九单元、胸部损伤 解剖生理：骨性胸廓由胸椎、胸骨、十二对肋骨构成 临床表现： 胸痛：伤处疼痛，呼吸咳嗽加重（肋骨骨折尤甚） 呼吸困难：胸痛，肺萎陷，肺水肿，支气管分泌物增加 血痰或咯血：肺或支气管损伤 休克：气胸、心包填塞及失血所致 局部体征： 视：皮肤瘀斑或伤口，胸廓畸形，反常呼吸 触：皮下气肿，局部压痛，骨擦音，纵膈移位 叩：积气呈鼓音，积血呈浊音 听：呼吸音减低或消失，痰鸣音，罗音 肋骨骨折治疗 闭合性单处肋骨骨折：止痛 闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭；胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎；胸壁软化范围大：清理呼吸道 开放性肋骨骨折：清创、固定、抗生素，若胸膜穿破，做胸膜腔引流术 气胸治疗 闭合性气胸：小量可自愈，大量气胸行胸膜腔穿刺，抽尽积气使肺尽早膨胀 开放性气胸：迅速封闭伤口，使开放性气胸转换为闭合性气胸，然后再穿刺胸膜腔抽气减压 张力性气胸（高压性气胸）：立即排气，抗生素抗感染，用胸腔闭式引流术 第十单元、腹部损伤（老师没讲） 包括：机械性损伤、化学性损伤、化学性损伤 分类：开放性损伤、闭合性损伤 临床表现： 腹部闭合伤：受伤部位的疼痛、肿胀 （1）空腔脏器伤：表现为弥漫性腹膜炎、腹膜刺激征、胃肠道反应，后期气腹征、呕血、休克 （2）实质性脏器伤：表现为内出血，可有腹膜刺激征，轻、中度压痛和反跳痛 四、各脏器伤特点和处理 1.脾破裂：真性脾破裂有内出血和腹膜刺激征。治疗：加快输血、抗休克同时手术，多采用脾切除手术或彻底止血的情况下保留脾脏 2.肝破裂：腹痛、腹膜刺激征。治疗：彻底清创，确切止血，防治胆汁溢漏和建立通畅的引流 3.小肠破裂：早期明显腹膜炎。治疗：手术修补 4.结肠破裂：腹膜后感染。治疗：手术修补 5.胰腺损伤：腹膜刺激征。治疗：手术修补或切除 第十一单元、烧伤 烧伤深度的估计和严重性的分度： 烧伤深度的估计：三度四分法：1度、2度（深2度、浅2度）、3度烧伤 烧伤深度 深度 病理 创面表现 愈合过程 1度（红斑） 表皮角质层 局部血管扩张、充血、深处 红肿热痛、感觉过敏、表面干燥 2-3天愈合，无瘢痕 浅2度 真皮浅层，部分生发层健在 血浆渗出、积于表皮与真皮之间 剧痛、感觉过敏、有水疱、基底均匀发红潮湿，水肿 1-2周痊愈，无瘢痕 深2度 真皮深层，有皮肤附件残留 局部组织坏死，皮下渗出明显 痛觉迟钝，有水疱，基底苍白有红色斑点，潮湿 3-4周痊愈，有轻度瘢痕 3度（焦痂） 皮肤全层，甚至深达皮下组织、肌肉、骨骼 皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂 痛觉消失，无弹性，干燥，无水泡，皮革状，蜡白、焦黄型炭化 2-4周焦痂脱落，需要植皮才能愈合，可以形成瘢痕和瘢痕挛缩 烧伤严重性分度：轻、中、重、特重度烧伤 （1）轻度烧伤：2度烧伤面积在9%以下（儿童在5%以下） （2）中度烧伤：2度烧伤面积10%-29%（儿童5%-15%）或三度烧伤面积不足10%（儿童在5%以下） （3）重度烧伤：2度以上烧伤面积30%-49%（儿童在16%-25%）或三度烧伤面积10%-19%（儿童3度烧伤面积6%-10%）或总面积、3度烧伤达不到以上标准但是有各种并发症和其他严重创伤者 （4）特重烧伤：烧伤总面积达到50%以上（儿童25%以上）或3度烧伤面积超过20%（儿童10%） 第十二单元、肿瘤 定义：机体细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素长期作用，产生一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。 病因：外在因素（长期慢性刺激、化学生物致癌因素）、内在因素（神经功能紊乱、内分泌失调、免疫缺陷、遗传因素、胚胎残留因素） 病理：1.分类：良性肿瘤（分化程度高，发展缓慢，膨胀性生长，有明显界限）、恶性肿瘤（分化程度低，发展快，浸润性生长，无明显界限） 扩散方式：直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；种植性转移 肿瘤的病理形态特点： 外形不规则，构成分为实质（瘤细胞）和间质（血管、淋巴管的结缔组织） 4.恶性肿瘤的特点：自主性生长、浸润性生长、转移、肿瘤的自发消退、肿瘤的逆转 四、恶性肿瘤的临床表现： 1.局部表现：肿块、疼痛、出血、体腔积液、破坏所在器官的功能、转移 2.全身表现：早期不明显，晚期有消瘦、贫血、浮肿、发热、向远处转移等 3.分期：第一期：癌肿体积小，无转移；第二期：癌肿体积大，侵犯整个器官，局部淋巴结有一个转移；第三期：癌组织侵犯周围组织和器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团 4.癌肿侵犯范围广，有淋巴及血行的远处转移 五、治疗： 1.手术 2.化学疗法：对增殖周期的细胞起到杀灭作用 3.放射疗法：对射线敏感的分化程度低的癌细胞起到杀伤 4.免疫治疗 *第十三单元、急腹症 定义：急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称 功能障碍：功能障碍致胆绞痛、肠绞痛 炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎 穿孔：溃疡病穿孔、肠肿瘤或肠伤寒继发肠穿孔、外伤致空腔脏器破裂 梗阻：急性肠梗阻、胆石症 出血：实质性器官破裂 解剖结构的特点 生理功能失调 代谢功能的紊乱 免疫抗病技能的强弱 精神状态和体质类型 机械性创伤 饮食因素 病原感染 寒温不适 其他：如异物、结石、药物、精神刺激 分类： （1）原发性腹膜炎：腹腔内没有原发病灶的腹膜炎 （2）继发性腹膜炎：腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜的腹膜炎 2.解剖生理：腹膜是一层浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜，具有减少摩擦、吸收作用、防御作用、修复功能。 3.临床表现： （1）腹痛：原发部位开始，波及全腹或局限一定范围，程度：化学性细菌性出血性 （2）恶心、呕吐：早期反射性 （3）感染、中毒 （4）腹部有反跳痛，腹肌紧张（腹膜刺激征） （5）发热 第十四单元、甲状腺疾病 定义：包括①甲状腺发育异常；②急性、亚急性、慢性甲状腺炎；③毒性（有甲状腺功能亢进症状）和④非毒性（无甲功亢进症状）甲状腺肿和甲状腺肿瘤。 甲状腺位于甲状软骨下，器官的两旁。上限到甲状软骨，下限到5-6气管环。甲状腺由两层被膜包裹（内层被膜和外层被膜），两层膜之间有疏松的结缔组织。 喉返神经支配声带说话，喉上神经支配饮水呛咳与否。 甲状腺素的定义：含碘络氨酸的有机碘 甲状腺素的作用：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体生长发育和组织分化 病理：甲状腺素分泌不足： ①胚胎期-脑与智力发育-痴呆 ②幼儿期-呆小症 ③成人期：粘液性水肿症 甲状腺素分泌过多：甲亢 四、碘与甲状腺疾病： 1.碘摄取不足：地方性的甲状腺肿；甲状腺机能不足 2.碘摄取过多：甲状腺肿；甲状腺机能亢进 3.每天碘摄取量：40-微克 第十五单元、急性阑尾炎 一、生理：阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，分为基底、体、尖端三个部分，平均5-9cm，直径0.5cm。阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾呈弧形改变，容易扭曲。 二、病因： 1.阑尾腔梗阻：粪石和粪块；淋巴滤泡增生；阑尾扭转；管腔狭窄；寄生虫 2.细菌感染：机体抵抗力低下；细菌增生 三、分类： 1.急性单纯性阑尾炎：炎症局限于阑尾粘膜及粘膜下层 2.化脓性阑尾炎：炎症发展到阑尾壁全层，也称为蜂窝组织炎性阑尾炎 3.坏疽或穿孔性阑尾炎：阑尾壁有全层坏死（粪石压迫） 4.阑尾周围脓肿：脓液局限于右下腹 四、临床表现： 1.主要症状： （1）转移性右下腹疼痛（70%-80%） （2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、食欲减退、腹泻、里急后重 （3）全身症状：高热寒战、头晕、头痛、乏力 （4）疼痛性质：①单纯性：隐痛、钝痛；②梗阻化脓性：阵发性剧痛、胀痛；③坏疽性早期：持续性跳痛；④阑尾坏疽穿孔后：持续性剧痛 2.主要体征：腹部：麦氏点局限性压痛、反跳痛、腹肌紧张、右下腹包块 PS检查方法辅助诊断： 结肠充气试验：一手按压左下腹降结肠，另一只手沿结肠逆行挤压，出现右下腹疼痛为阳性，提示阑尾炎的存在。 腰大肌试验：侧卧位，左手按住右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起有下腹疼痛者为阳性。提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。 闭孔内肌试验：平卧，右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，拉紧右侧闭孔内肌，右下腹疼痛为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。 诊断要点：转移性右下腹疼痛；右下腹部局限性明显压痛或反跳痛；结肠充气试验等阳性；白细胞、中性粒细胞上升 治疗方法：阑尾切除手术；腹腔穿刺抽脓或穿刺置管引流、灌注冲洗；抗生素抗感染治疗 第十六单元、肠梗阻 一、定义：肠内容物不能正常顺利通过肠道，是外科常见急腹症之一。 二、解剖生理：小肠包括十二指肠、空肠、回肠，成人小肠平均长度为3-5m，空回肠比为2：3。另外，大肠中的结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 三、分类： 1．病因分类： （1）机械性肠梗阻：机械因素导致肠腔狭窄、阻塞引起肠内容物通过障碍，原因包括：①肠道堵塞：蛔虫团、结石、异物；②肠壁病变：肿瘤、炎症性狭窄、先天畸形；③肠道受压 （2）动力性肠梗阻：神经抑制或毒素刺激，导致肠的收缩和舒张功能失常，导致肠内容物不能正常运行，无器质性肠腔狭窄，又可以再分为： ①麻痹性肠梗阻：因急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、低血钾引起 ②痉挛性肠梗阻：因肠道功能紊乱、慢性铅中毒引起 （3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍引发肠麻痹甚至穿孔 （1）单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻而无肠管血运障碍者 （2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍者 （1）高位小肠梗阻（如：空肠上段） （2）低位小肠梗阻（如：回肠） （3）结肠梗阻 四、病理生理： 1.局部变化：肠蠕动变化；肠腔扩张，积气积液；肠壁充血水肿；肠壁坏死穿孔 2.全身变化：体液丧失；电解质及酸碱紊乱；感染和中毒；休克和多功能脏器衰竭 五、临床表现：痛、呕、胀、闭 腹痛：渐进性阵发性绞痛 （1）机械性：阵发性剧烈腹痛，肠鸣音亢进 （2）绞窄性：持续性腹痛，阵发性加剧 （3）麻痹性：持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失 呕吐：高位早而频，低位晚而少；绞窄呈血性，结肠晚而罕 腹胀：高位不明显、低位见肠型；麻痹全腹胀，闭襻不对称 肛门停止排便排气：高位和不全者可有少量排气排便，绞窄者排血性液体 六、体征： 全身症状： （1）梗阻晚期失水证：口干、尿少、皮肤弹性下降（摸上去很干） （2）绞窄性脱水休克及严重脱水 2.腹部体征： （1）视诊：腹胀 （2）触诊：单纯性：不定位轻压痛。绞窄性：腹膜刺激征（+）。闭襻性：痛性包块。肠套叠或蛔虫团：腊肠样或条索状肿物。肿瘤：质硬而不平滑包块 （3）叩诊：鼓音，绞窄性可以有移动性浊音 （4）听：机械性：肠鸣音亢进，高调金属音或气过水音。麻痹性：肠鸣音减退或消失 3.直肠指检：直肠肿物或指套染血 七、实验室检查： 1.血液：血红细胞、红细胞压积、白细胞、中性粒细胞升高 2.尿检： 3.X线检查：起病4-6小时后立位检查 （1）小肠：扩张积气，有阶梯状液平面 （2）高位：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状 （3）麻痹：大小肠扩张积气 （4）结肠：梗阻以上扩张积气 （5）钡灌肠：显示结肠 八、鉴别诊断： 1.机械性和麻痹性 （1）机械性肠梗阻：有典型表现+近端扩张 （2）麻痹性肠梗阻：胀痛进行性加重，多无阵发性绞痛，肠鸣音减弱或消失 2.高位和低位 （1）高位：呕吐早而频、腹胀不明显 （2）低位：呕吐发生晚、有明显腹胀、粪臭味呕吐物 3.肠梗阻病因 （1）新生儿：先天性肠道畸形，肛门闭锁 （2）2岁以下小儿：肠套叠 （3）3岁以上：蛔虫团堵塞 （4）老年人：肿瘤或粪块 （5）腹部手术史、损伤或炎症病史：粘连性肠梗阻多见 九、诊断：呕、痛、闭、胀+肠鸣音+失水证 十、治疗： 1.治疗原则：纠正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻 2.基础治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱，积极防治感染和有效胃肠减压 3.非手术治疗：禁食和胃肠减压；灌肠疗法；纠正水电解质和酸碱平衡；防治感染和脓毒症；护胃治疗 4.手术治疗：绞窄性肠梗阻，非手术治疗无效者 （1）手术方式：粘连带松解术；肠扭转、套叠复位术；肠短路吻合术；肠造瘘术；肠部分切除术；肠外置术 十一、几种常见的肠梗阻： 粘连性肠梗阻（40-60%） 肠扭转：青年饱食后剧烈运动 第十七单元、胃及十二指肠溃疡急性穿孔 定义：溃疡病最常见的并发症之一，占溃疡病例5%。 30-50岁，青壮年居多，男性女性，发病快，变化快，需紧急处理 胃：囊状结构，胃壁从内到外：胃壁粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。胃小弯血管：胃右动脉（来自肝动脉）、胃左动脉（来自腹腔动脉干）。胃大弯血管：胃网膜左动脉（源于脾静脉）、胃网膜右动脉（源于胃十二指肠动脉）。胃底部有胃短动脉（源于脾动脉）交感神经抑制胃的运动，副交感神经减少胃液的分泌 十二指肠：第一部分：球部；第二部分：降部，有十二指肠乳头；第三部分：横部；第四部分：升部 四、病因病理：存在溃疡病 诱因：紧张、激素、洗胃、腹部大手术、烧伤、幽门杆菌 PS.十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔；穿孔多为单发，直径0.5cm 穿孔多发位置：胃或十二指肠前壁；胃小弯；后壁 发病时：化学性腹膜炎-疼痛性休克 3-5h后：分泌抑制、渗出增多-减轻 6-8h后：细菌性腹膜炎-感染性休克 五、临床表现：溃疡病史 1.腹痛：上腹突发的刀割样剧痛，迅速波及全腹。右下腹疼和牵涉痛 2.休克症状：疼痛性休克；感染性休克 3.恶心呕吐：反射性呕吐；麻痹性肠梗阻 4.腹膜刺激征导致“板状腹” 5.腹腔内积气积液，肝浊音界缩小，腹式呼吸减弱 6.全身情况：早期-被动体位，面色苍白；6-12h后升温-腹腔感染 六、辅助检查： 1.实验室检查：白细胞和中性粒细胞的升高 2.X线：膈下游离气体（80%） 七、诊断要点： 1.既往溃疡病史；饮食关系 2.突发上腹刀割样疼痛 3.腹膜刺激征，板状腹 4.膈下游离气体 八、鉴别诊断： 1.与急性胰腺炎鉴别： （1）相同点：突然发作的额上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐，早期有腹膜刺激征 （2）不同点：急性胰腺炎发病较缓慢，疼痛偏左上腹，可以向背部放射，且发病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征，CT、B超可以鉴别 2.与急性阑尾炎鉴别 （1）相同点：转移性右下腹疼痛 （2）不同点：阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重，早期无休克及气腹征 3.与急性胆囊炎界别： （1）相同点：右上腹绞痛、压痛、反跳痛，有不吃早餐习惯 （2）不同点：Murphy征阳性（胆囊点），可触及胆囊，无气腹征，彩超提示胆囊炎 4.与胃癌穿孔鉴别： （1）相同点：发病、症状、体征基本一致，手术前很难鉴别 （2）不同点：无溃疡病史的老年人，近期出现胃部不适、消化不良、消瘦贫血、溃疡急性穿孔的症状体征时，考虑胃癌穿孔 九、治疗：手术治疗为主 1.单纯穿孔缝合修补术（操作简单、危险性小）：常规开腹手术；腹腔镜手术 2.根治性手术：胃大部切除术 第十八单元、胆道感染及胆石病 二、解剖生理： 2．胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管 3.肝脏生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。肝脏胆管分泌胆汁-1ml，胆汁97%是水 4.胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁，排出胆汁：受神经体液因素调节，分泌功能：粘液性物质（粘蛋白） 5.胆道系统的生理功能：迷走神经兴奋可以使胆囊收缩；交感神经兴奋则胆囊收缩功能被抑制。促胰液素对其有影响 三、胆道系统特殊检查： 1.B超检查：无创安全快速简便经济准确 （1）诊断结石：强回声光团伴声影，准确率95%以上 （2）鉴别黄疸：准确率93%以上 2.经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 3.内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 4.CT、MRI或磁共振（MRCP） 5.胆道镜检查 6.腹部平片：15%胆囊结石可显影 四、概述： 1.胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎 （1）急性胆囊炎： ①病因：胆囊管梗阻、细菌感染、化学性刺激或其他创伤 ②病理：急性单纯性、化脓性、坏疽性胆囊炎 ③临床表现：症状：腹痛（油腻饮食后出现右上腹胆绞痛，可以向右肩背放射）、寒战高热。体征：右上腹压痛，murphy征阳性（胆囊点：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸.深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。），部分患者可出现黄疸。并发症：坏死、穿孔、胆囊积脓 ④实验室检查：白细胞、中性粒细胞增高，炎症明显时尿中胆红素上升。B超：胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影 ⑤诊断要点：4F征：Forty（四十岁）、female（女性）、fat（肥胖）、Fetation（怀孕） ⑥鉴别诊断：急性阑尾炎、溃疡穿孔、 ⑦西医治疗：卧床、禁食、流质饮食；纠正水、电解质平衡。抗感染：头孢类、喹诺酮类、甲硝唑类。解痉止痛：、阿托品。手术治疗：胆囊切除术、胆囊造瘘术 （2）急性胆管炎： ①病因：胆道梗阻：胆管结石、胆管狭窄、胆道寄生虫。细菌感染（混合型细菌感染多见） ②临床表现：雷诺五联征 ③实验室检查：白细胞增多 ④西医治疗：禁食、胃肠减压、吸氧、时刻监测、平衡紊乱、解痉止痛、非手术类减压引流、手术 2.胆石病：胆囊结石、肝外胆管结石、肝胆管结石 （1）病因病理：①物理化学因素：胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇比例失调；②核心作用：胆结石形成以脱落组织等物作为核心形成结石；③代谢因素；④胆汁储留 （2）临床表现：①肝外胆管结石：腹痛、寒战高热、黄疸；②肝内胆管结石：不典型，急性期为胀痛和发热，间歇期为上腹轻度不适和背胀；③胆囊结石：轻微消化道症状，如饱胀、嗳气，食油腻加剧；可无症状；有右上腹阵发性胆绞痛 （3）鉴别诊断：课本p 第十九单元、急性胰腺炎 定义：多种病因导致胰腺组织自身消化导致胰腺水肿、出血、坏死等炎性损伤 胰腺分泌：大部分以无活性的酶存在 3倍确诊。超声诊断。CT 第二十单元、泌尿与男性生殖系统疾病 一、概述： 病因病理：精神心理、内分泌、免疫功能、感染等 解剖生理：肾脏、膀胱、输尿管、尿道、输精管、精囊腺、射精管、前列腺、阴茎、睾丸、附睾等 成人膀胱正常容量为-ml，成人每日排出体外的尿量为0-1ml 泌尿系统问题临床表现： （1）排尿及尿液异常：尿频尿急尿痛、排尿困难、尿失禁、少尿或无尿、尿储留、血尿、脓尿、晶体尿、乳糜尿 PS.排尿异常（考点）： ①尿频：排尿次数增多但量减少； ②尿急：强烈尿意不能自制，需要立即排尿 ③尿痛：出现在排尿任何时期，有灼痛、刺痛到刀割样痛 ④排尿困难：排尿延迟、费力、不畅、点滴而下等 ⑤尿失禁：尿液不能自控而自行排出，分为真性尿失禁、假性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁 ⑥尿储留：膀胱尿液不能排出，分急性和慢性 ⑦漏尿：尿不经由尿道而从泌尿道瘘口排出 ⑧遗尿：除了正常自主性排尿外，在睡眠中也无意识排尿 ⑨少尿和无尿：正常人每日尿量为0-1mL，每日尿量在mL以下为少尿，mL以下为无尿 （2）疼痛：局部或放射性疼痛 （3）肿块：严重肾脏疾病在上腹部触诊可以触及不同肿块 （4）尿道分泌物 （5）性功能症状 泌尿系统实验室检查： （1）尿常规 （2）尿三杯：最初10-15ml位第一杯，排尿最后10ml位第三杯，中间部分为第二杯，收集时尿流应持续不断 （3）尿细菌学检查 二、泌尿系结石 1.病因：饮食不节，食辛辣肥甘厚腻，导致湿热内生。体质因素。气候和水土因素2.结石继发的病理改变： （1）直接损伤：充血、水肿、肉芽肿，溃疡，偶尔可以引起恶变 （2）梗阻：肾积水，结石-感染-梗阻的恶性循环，肾小球滤过率和肾血浆流量下降 （3）感染 （4）恶变 3.体格检查：肾区叩击痛 4．鉴别诊断：阑尾炎等 5.检查：逆行尿路造影 6.治疗：祛除结石，保护肾功能，祛除病因，防止复发 （1）保守疗法：4mm90%米粒大；4-6mm50%绿豆大；6mm黄豆大 （2）体外冲击波碎石 （3）手术治疗：腔镜手术和开放性手术 （4）尿石总攻疗法 （5）输尿管碎石取石术 7.输尿管分段及结石分布：占上尿路结石的65%，输尿管有三个狭窄： 第二十一单元、良性前列腺增生 背景：前列腺增生，又称前列腺肥大，是老年男性的常见病，以进行性尿频、排尿困难、尿储留为主要临床表现。男性自35岁开始前列腺可以有不同程度增生，50岁以后出现症状 病因：老龄和有功能的睾丸 病理：前列腺增生开始于内层，首先在前列腺段尿道粘膜下腺体内出现纤维结节及基质增生，进而发生腺上皮增生 临床表现： 症状：尿频、排尿困难、血尿、尿储留、其他（痔疮、便血、脱肛等） 特点： （1）排尿期症状（梗阻性，25%）：排尿费力、尿不尽、尿线细慢、尿流中断； （2）储尿期症状（刺激性，25%）：尿频、尿急、夜尿 （3）排尿期症状+储尿期症状（50%）：日夜不轻松 PS.疝气有两个原因：腹壁强度的降低、腹内压力增高 体征： （1）直肠指检：一度：鸡蛋大，20-25g；二度：鸭蛋大，25-50g；三度：鹅蛋大，50-70g （2）触诊：严重尿储留时，耻骨上触及重大包块，叩诊浊音区，急性尿储留有触痛 五、前列腺增生并发症：尿储留、尿路感染、膀胱憩室、膀胱结石、上尿路积水、血尿、腹股沟疝、脱肛、痔疮。同时因为反复起夜影响休息，会诱发心脑血管疾病发作 六、相关检查： 1.尿流率检查：判断下尿路有无梗阻及梗阻的程度 2.B超：增生程度 3.CT\MRI 4.膀胱镜 5.直肠指检 七、诊断要点：进行性尿频、排尿困难、尿储留，B超发现前列腺有增生 八、治疗：改善排尿症状、缓解并发症、保护肾功能 1.药物治疗：缓解病情：α-受体阻滞剂（坦索罗辛）、5α-还原酶抑制剂（非那雄胺）、植物药（普适泰） 2.手术治疗：开放性手术（如：经耻骨上前列腺摘除术）、非开放性手术（如：经尿道前列腺电切术） 第二十二单元、慢性前列腺炎 定义：前列腺受到致病菌和某些肺感染性因素刺激而出现骨盆区域疼痛不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现的一组疾病 分类： （1）急性细菌性前列腺炎 （2）慢性细菌性前列腺炎： ①2型前列腺炎，占慢性前列腺炎5-10% ②发病缓慢、反复发作、病情顽固、缠绵难愈 ③临床表现：排尿异常：尿路刺激症状、前列腺溢液；疼痛：耻腹区域疼痛；性功能障碍；头晕目眩、失眠多梦、神疲乏力 （3）慢性非细菌性前列腺炎：3型 （4）无症状性前列腺炎 治疗： 1．喹诺酮类抗生素治疗效果最好，因为前列腺有“类脂膜屏障”，药物不容易进入其中因此治疗较为困难 抗抑郁、抗焦虑 第二十三单元、腹外疝 定义：腹腔内脏器或组织连同壁腹膜，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向体表突出形成囊性包块，发于肚脐、白线、腹股沟（直疝、斜疝） 病因： （1）有腹壁的薄弱部位：先天性或后天性导致腹壁强度降低 （2）腹内压增高 疝的结构： （1）疝环：突出体表的门户，又称疝门 （2）疝内容物：突入疝内的脏器或组织，临床以小肠多见 （3）疝囊：壁腹膜经疝环向外突出的囊袋 （4）疝外被盖：疝囊以外的各层腹壁组织 临床分型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、特殊性疝 治疗： 手术治疗：除了新生儿先天性腹股沟斜疝外，其他腹外疝只能通过手术治愈 手术治疗常见并发症：神经损伤、射精管损伤、阴囊血肿、睾丸血循环障碍、疝囊积液、术后疝复发 各论 斜疝：诊断、鉴别诊断，椭圆、梨子形状的包块 （1）诊断：腹股沟上段内侧由外上向内下前斜行突现一圆形或梨形囊性包块，疝内容物进入阴囊或大阴唇，有坠胀感和牵引痛。 （2）临床表现：肿块多从疝环出，受伤前退出去 2.直疝：诊断、鉴别诊断，半圆形状 七、鉴别诊断 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童和青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 由直疝三角突出，不进入阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可以突出 精索和疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉的外侧 疝囊颈在腹壁下动脉的内侧 嵌顿机会 较多 较少 股疝 其他疝 第二十四单元、周围血管疾病 定义：指发生在四肢的动脉、静脉及淋巴管道的疾病 临床表现： 症状： ①疼痛：早期为间歇性疼痛；持续性疼痛（静息痛） a间歇性疼痛：运动型疼痛、体位性疼痛（动脉抬高痛、静脉下垂痛）、温差性疼痛（因温度改变激发或缓解疼痛） 间隙性跛行：下肢供血不足的重要症状 b持续性疼痛（静息痛）：动脉性静息疼痛（持续性钝痛伴有间歇性刺痛）、静脉性静息痛（持续性胀痛） ②感觉异常：肢体冷热、麻木等 体征： ①形态改变：肿胀、萎缩、局限隆起、肢体发生肥大性改变 ②色泽改变：指压后复原时间延长、苍白（动脉供血不足）紫绀（静脉回流障碍）、动脉供血不足和肌肉分流、抬高后苍白（动脉）和下垂后紫红（静脉） ③营养障碍：从而出现动脉缺血、静脉瘀血、动脉管腔狭窄闭塞 ④游走性血栓性浅静脉炎 ⑤雷诺现象：病人早期受情绪刺激或受寒出现患指（趾）由苍白变潮红变紫绀 ⑥坏疽和溃疡 血栓闭塞性脉管炎 定义：血栓闭塞性脉管炎是一种周围动静脉的慢性、持续进展性炎症和闭塞性病变 临床特征：初期患指（趾）怕冷、麻木、步履不变、逐渐暗紫剧痛，继而发黑，之后肢节坏死脱落 病因病理：病因尚不明确，可能与吸烟、寒冷、感染、激素、血管神经调节障碍有关。病变通常起始于动脉，然后累及静脉，一般从远端向近端发展 临床表现：起病缓慢，4-5年才严重 （1）第一期（局部缺血期）：间歇性跛行、足背或胫后动脉搏动减弱，出现游走性浅静脉炎 PS.间歇性跛行：患者从开始走路或走了数百米左右出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至于跛行，蹲下或坐下休息片刻后症状缓解或消失，又可再次走路，是脉管炎的典型早期表现。 （2）第二期（营养障碍期）：间歇性跛行加重、足背或胫后动脉搏动减弱或消失 （3）第三期（坏疽期）：症状加重，患部发黑、干瘪、坏疽、溃疡 实验室与其他检查： （1）一般检查：步行距离和步行时间测定、肢体抬高试验、皮肤测温检查 （2）特殊检查：超声检查、动脉造影 诊断要点：青壮年吸烟者多见，肢体发冷麻木、间歇性跛行，反复游走性浅静脉炎，血管闭塞的阳性结果 鉴别诊断：动脉硬化闭塞症（50岁以上多见，伴随其他部位的动脉硬化表现）、多发性大动脉炎（青年女性多见，动脉造影可见主动脉及主要分支开口狭窄或阻塞）、急性动脉栓塞（5P征：疼痛、苍白、麻痹、感觉异常、无脉）、糖尿病性坏疽（有糖尿病相应表现） 治疗： （1）一般治疗：严禁吸烟，防止受冷、潮湿、外伤，止痛，进行患肢锻炼，维生素C1、配合高压氧治疗 （2）药物治疗：血管扩张剂（α受体阻滞剂和β受体兴奋剂） （3）手术治疗：腰交感神经切除术、血管移植术和血栓切除术、大网膜移植术 动脉硬化闭塞症 定义：由于大、中动脉硬化、内膜出现斑块，从而出现动脉狭窄闭塞而导致下肢慢性缺血改变的周围血管常见疾病 病因病理：粥样斑块向管腔突出，可以使得管腔极度狭窄，粥样斑块出现溃疡或出血后，可导致血栓形成，最终使管腔闭塞 临床表现：发病部位常见于主动脉、髂总动脉、股动脉等，临床表现与脉管炎类似 检查： （1）一般检查：血脂测定、心电图 （2）特殊检查：X线、动脉造影等 鉴别诊断：血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、雷诺综合征 治疗： （1）手术治疗：切除出现坏疽的肢体 诊断要点：45岁以上、血胆固醇增高、动脉弹性消失、视网膜动脉硬化、心电图发现有冠状动脉供血不足 深静脉血栓形成 定义：血液在深静脉系统不正常的凝结，好发于下肢，以肢体肿胀、疼痛、活动后加剧为特征，又称为血栓性深静脉炎 病因病理： （1）静脉壁损伤 （2）血流滞缓 （3）高凝状态 临床表现： （1）下肢突然肿胀疼痛 （2）皮肤颜色发白，温度降低 （3）股管和髂窝区压痛 （4）急性期有足背动脉搏动减弱、浅静脉扩张 （5）后期整个下肢肿胀，站立行走时肿胀加重，皮肤增厚 并发症 肺栓塞；呼吸困难、紫绀 分型 （1）中央型：始发于髂-股静脉血栓 （2）周围型：始发于股腘静脉及小腿深静脉血栓 （3）混合型： 检查：超声波、静脉造影、血液检查、静脉压测定、放射性核素检查（检查血栓发生的部位） 诊断要点：突发的患肢胀痛，行走或站立加重，明显手术史；患肢肿胀变硬，凹陷性不明显，早期皮肤温度降低，患肢足背动脉搏动减弱；超声波发现患肢静脉有阻塞 鉴别诊断： （1）急性动脉栓塞：发病急，患肢动脉搏动消失、无明显肿胀，最后发生患肢坏死 （2）淋巴水肿：发病缓慢，无疼痛，无颜色变化，无浅静脉变化，晚期皮肤明显增厚，水肿硬韧性，抬高患肢肿胀消散缓慢 治疗：消除血栓、解除梗阻、畅通静脉回流 （1）非手术治疗：溶栓治疗等 （2）手术疗法：导管去栓术、静脉切开取栓术、介入治疗（溶栓或取栓） 预防：抬高患肢、应用下肢压力波或弹力袜预防 下肢静脉曲张 定义：病变主要发生在大隐静脉、伸长、弯曲、怒张，晚期可并发慢性小腿溃疡为特征，多见于长期负重和站立工作者 病因病理：先天因素、职业因素 静脉内压力增高，静脉壁变薄萎缩被结缔组织代替，静脉局部扩张显著，形成不均匀结节状。下肢瘀血，血液含氧量降低，毛细血管通透性增加。 临床表现：中青年男性多见 （1）患者站立可见下肢特别是小腿静脉隆起、扩张、弯曲，甚至蜷缩成团 （2）踝部和足背部可有轻度水肿 （3）营养状态的改变 检查： （1）大隐静脉瓣膜功能试验 （2）交通静脉瓣膜功能试验 （3）深静脉通畅试验 诊断要点：①长期站立，下肢有沉重、发胀②下肢静脉明显扩张弯曲，或有小腿溃疡③三大试验sx 治疗： （1）手术：结扎大隐静脉、小隐静脉等 PS.防止伤及股静脉因此在距其0.5CM处结扎 茶叶蛋开通赞赏功能啦 赞赏 人赞赏 长按什么是白癜风图片北京中科白癜风医院路线
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