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头颈部检查----三叉神经

检查方法

感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛触觉。

运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜

反射：角膜反射、下颌反射

临床意义

在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。

三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等

头颈部检查----枕神经

颈部检查----活动度

颈部检查----常见压痛点

颈部检查----引颈试验

若患者肢麻、痛减轻，或耳鸣、眩晕症状减轻，为阳性，预示做颈部牵引效果好。

颈部检查----臂丛神经牵拉试验

患者颈部前屈，检查者一手放于患者头部，另一手握住患肢的腕部，呈反方向牵拉，患肢出现疼痛、麻木则为阳性。提示臂丛神经可能有受压情况。

颈部检查----椎间孔挤压试验

患者坐位，头微向患侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，患肢发生放射性疼痛即为阳性。提示颈神经根受压。

肩部检查----活动度

肩部检查----常见压痛点

肩部检查----梳头试验

嘱患者做梳头动作，出现疼痛、运动受限或不能运动，提示肩关节有病患，如冻结肩早期、肱二头肌长头腱鞘炎、韧带撕裂、关节囊粘连、三角肌下滑囊炎、上臂丛神经麻痹、腋神经麻痹等。

肘部检查----常见压痛点

肘部检查----网球肘试验

嘱患者将肘伸直，腕部屈曲，同时前臂旋前，如果肱骨外上髁部感到疼痛即为阳性。见于肱骨外上髁炎（网球肘）。

腕和手部检查----弹响指

腕和手部检查----常见压痛点

腕和手部检查----握拳试验

先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心内同时将腕向尺侧倾斜。引起桡骨茎突部锐痛时，提示桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。

腰骶背部检查----活动度

腰骶背部检查----手法

腰骶背部检查----背伸试验

患者俯卧，两腿并拢，两手交叉于颈后，检查者固定双腿，嘱患者自动抬起上身，检查者再于背部适当加压，患者抗阻力背伸。有椎间关节和软组织疾患时可发生疼痛，即为阳性。

腰骶背部检查----梨状肌试验

患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握患侧小腿远端，推动小腿作髋关节内旋及外旋运动，若外旋时出现臀及下肢痛为阳性。提示坐骨神经受压。

腰骶背部检查----股神经牵拉试验

患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患者小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，如出现大腿前方放射样痛即为阳性。提示可能有股神经受压。

腰骶背部检查----屈颈试验

患者仰卧，检查者轻轻托起患者颈部，使下颌部与胸部接近，如有颈部抵抗感及颈腰部疼痛为阳性。提示脊神经卡压。

腰骶背部检查----仰卧挺腹试验

分四部进行，依次操作，一旦出现阳性就不必再进行下一步检查。

1.患者仰卧，两手置于腹部，以枕部及两足为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，出现腰痛及患肢放射痛为阳性。

2.患者仍保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，约30秒，患肢有放射痛为阳性。

3.在挺腹姿势下用力咳嗽，有患肢放射痛为阳性。

4.在挺腹姿势下，检查者用两手加压两侧颈静脉，患肢有放射痛为阳性。

阳性提示脊神经卡压。

腰骶背部检查----直腿抬高试验

患者仰卧，两腿伸直，分别自主做直腿抬高动作，然后再被动抬高。抬高低于80度，同时又有下肢放射痛为阳性。提示有坐骨神经受压。

腰骶背部检查----直腿抬高加强试验

直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛时，突然将足背伸而引起患腰后侧放射性剧痛为阳性。以此可以区别因髂胫束、腘绳肌、膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。

腰骶背部检查----床边试验

患者仰卧，臀部靠近床边，先将健侧髋关节尽量屈曲，贴近腹壁，患者双手抱膝以固定腰椎，患肢垂于床边，检查者一手按压健侧膝关节，帮助屈膝屈髋，另一手用力下压患肢大腿。若出现该侧骶髂关节疼痛为阳性。提示骶髂关节有病患。

腰骶背部检查----骨盆分离试验

患者仰卧，检查者两手按住两侧髂嵴内侧将骨盆向外侧作分离按压，若骶髂关节出现疼痛为阳性。提示骶髂关节有病患。

髋部检查----“4”字试验

患者仰卧、屈曲患侧膝关节，将踝部置于健侧大腿上，检查者将其膝部下压，若能抵至床面，则为阴性，若不能抵至床面则为阳性。引试验主要用于鉴别髋关节疾患和坐骨神经痛，前者为阳性，后者为阴性。

髋部检查----髂胫束试验

患者侧卧，健侧在下，并屈髋屈膝，以减少腰椎前凸。检查者在患者背后一手固定骨盆，一手握患者患肢踝部，屈膝至90度，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。若落在健肢后侧为阴性，若落在健肢前方或保持外展上举姿势不能下落，则为阳性。阳性提示有髂胫束或阔筋膜张肌挛缩。

髋部检查----叩跟试验

患者仰卧，患侧下肢伸直，检查者握拳，叩击患肢足跟或大转子，若引起髋部疼痛即为阳性。见于髋关节炎症或骨折。

膝部检查----肿胀好发部位

1.髌上囊积液

2.髌前滑囊炎

3.髌下囊积液

4.胫骨粗隆骨骺炎

5.外侧半月板囊肿

6.关节积液

膝部检查----常见压痛点

1.膝脂肪垫

2.膝眼

3.半月板前角

4.侧副韧带

5.髌骨

6.胫骨粗隆

7.半月板侧角

8.半月板后角

膝部检查----浮髌试验

患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节腔积液在10ml以上（正常约5ml）。

踝及足部检查----常见压痛点

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一、偏头痛

1.诊断依据：

（1）常于青春期起病，女性居多。

（2）发作性搏动性头痛为主，也可呈胀痛;以一侧头痛为主，也可全头痛;间歇性反复发作，起止较突然，间歇期如常人，病程较长。

（3）多伴有恶心、呕吐等明显的植物神经症状。

（4）脑电图检查偶有轻度或中度异常，脑成像及其它辅助检查均无异常。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：阿司匹林、麦角胺、尼莫地平、卡马西平等药物。

（2）物理治疗：超激光星状神经节照射，每日1次，7日为1个疗程;3.三叉神经阻滞、枕神经阻滞等。

二、带状疱疹

1.诊断依据：

（1）发病初期常伴有全身不适、微热、倦怠、食欲减退等，3~5日后在神经痛的部位出现疱疹。

（2）沿神经走行分布的单侧性疼痛，呈束带状，多为烧灼样、割裂样剧痛。

（3）疼痛区域皮肤先有潮红，继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹，逐渐增多，沿受累神经支配皮肤区域排列成带状，该处皮肤痛觉过敏。

（4）带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛，持续6月以上者，为慢性疱疹后神经痛。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：

1）止痛：可用芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。

2）抗病毒：可用阿昔洛韦、板兰根、阿糖胞苷等。

3）抗感染：可用抗生素。

4）其它药物：如干扰素、强的松（短期小剂量）、维生素等。

（2）疱疹出现后，注意避免抓破、感染，局部可外搽龙胆紫药水，或口服抗生素。

（3）物理治疗：激光等。

（4）神经阻滞：视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞、椎旁交感神经阻滞、星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞（单次或留管连续用药）、皮下置管接PCA（病人自控镇痛）。

三、肩关节周围炎

1.诊断依据：

（1）多发于50～60岁，40岁以下者少见，女性多于男性（3:1），左侧多于右侧或双侧同时罹患。

（2）肩关节疼痛、僵硬，以钝痛为主，偶可呈剧烈锐痛，疼痛部位深邃，按压时反而减轻，夜间疼痛加重。

（3）肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、喙突下方胸大肌止点、大园肌、小园肌、冈上肌、三角肌腱止点等处。

（4）肩关节X线检查多无阳性发现。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：一般口服止痛药、镇静剂如芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等及疏筋通络、活血止痛类中成药，配合局部外用药等。

（2）物理治疗：红外线、局部热敷、超短波、针灸、拔罐等。

（3）神经阻滞：肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞、肩关节周围痛点阻滞、星状神经节阻滞、枝川疗法等。

（4）小针刀疗法：只限于病灶局限的病例。

（5）手法松解：冻结期病例可在全麻下或臂丛神经阻滞下采取，将肩关节周围软组织粘连松解，再配合镇痛合剂的使用。

（6）功能锻炼。

四、颈椎病

1.诊断依据：

（1）颈肩部疼痛，呈刀割样或持续性隐痛、酸痛，可向肩、臂、前臂乃至手指部放射，或伴肢体麻木、上肢乏力。

（2）颈部强直，活动受限，严重者头部处于强迫体位。

（3）相应颈椎棘突及椎旁有明显的局限性压痛，深压时出现放射痛。

（4）受压神经支配区域出现皮肤感觉减退、肌力减弱、腱反射异常。

（5）臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验、引颈试验阳性。

（6）X线示颈椎生理曲度减小或消失，椎间隙变窄。

（7）CT可见椎管狭窄、椎间孔缩小或椎间盘退变、纤维环膨出等改变。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：

1）止痛：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。

2）扩血管药：银杏达莫、丹参等。

3）神经营养药：能量合剂、复合微生素、甲钴胺等。

（2）物理治疗：颈牵引（脊髓型颈椎病不宜采用）、激光、电针、拔罐、超短波等。

3.神经阻滞：

1）星状神经节阻滞、枝川疗法。

2）局部神经阻滞：阻滞椎间隙、椎间关节、痛点，每周1次，2～3次为1个疗程。

3）颈部硬膜外阻滞（单次）：穿刺成功后缓慢注入镇痛合剂6～10ml，严密监测生命体征变化，7～10天1次，2～3次为1个疗程。

4）颈部硬膜外连续用药：硬膜外穿刺置管，接mlPCA药盒，缓慢用药约48小时。

4.小针刀疗法：最适合颈型、神经根型及脊髓型早期。根据不同的病变，采用不同的刀法和刀法组合，配合其它治疗方法，才能获得较为满意的治疗效果。

五、腰椎间盘突出症

1.诊断依据：

（1）反复腰、腿痛病史，或急性腰部损伤史。

（2）可有急性或慢性腰痛发作，尔后渐向臀部、大腿及小腿后外侧、踝、足、趾放射，以酸胀痛为主，腹压增加或久坐后均可使疼痛加重，休息后可缓解。可伴下肢麻木、乏力、间歇性跛行等症状。

（3）腰椎棘突、棘间或椎旁压痛，或坐骨神经出口压痛;屈颈试验、仰卧挺腹试验、脊柱背伸试验、直腿抬高试验、加强试验均可阳性;双下肢肌力减弱或皮肤感觉减退，可伴肌萎缩。

（4）腰椎X线片大体正常或有腰椎曲度变直，病变椎间隙变窄或前窄后宽，腰椎退行性变。腰椎CT可见病变椎间盘后突，硬膜囊受压变形，侧隐窝饱满，神经根变粗或被湮没。腰椎MRI矢状位可见椎间盘突出及硬膜囊受压的图像。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等镇痛药。配合维生素、能量合剂改善神经功能，还可配合中药口服及中药外敷。

（2）物理治疗：腰牵引、银质针、针灸、推拿等。

（3）神经阻滞：可行腰大肌肌沟阻滞及局部神经阻滞。

腰部硬膜外阻滞：可行单次硬膜外阻滞，注入镇痛合剂，7～10日1次，2～3次为一疗程。也可行连续硬膜外腔用药，ml镇痛合剂48小时内注入，多用于疼痛剧烈、椎管内压力较高、体质较差的病人。

（4）手术治疗

六、第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征是由于第三腰椎横突过长、活动范围较少、负重较多等紧张性损伤引起的，以腰痛为主要症状的临床症候群。

1.诊断依据：

（1）有腰部急性损伤史或长时间累积劳损史。

（2）患者开始感腰部中段酸胀、乏力、疼痛，不能弯腰或久坐、久立，休息可缓解，劳累、受寒、潮湿及天气变化均可加重疼痛。严重者可扩散至臀部、大腿内侧至小腿。

（3）腰椎活动受限，前屈和侧弯时疼痛加重，第三腰椎横突尖部压痛明显。主动及被动髋外展受限，屈身试验阳性，直腿抬高试验可有放射痛。

2.治疗常规：

（1）药物治疗：芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡口服及外敷等。

（2）物理治疗：激光、银质针等。

（3）神经阻滞：急性期单纯神经阻滞（双侧第三腰椎横突用药）效果好。

（4）小针刀术：在神经阻滞的基础上加用小针刀术或针刀刺激后加用神经阻滞疗法。

操作常规：患者取俯卧位，腹下垫枕，充分伸展腰部。术者左手拇指由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，针刀平行骶棘肌刺入，直达横突骨面，在横突尖部的上、下及外侧行松解剥离，至手下有松动感拔出针刀。

（5）功能锻炼。