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口腔颌面部影像学诊断

本单元内容较零乱，首先了解摄片的原理及各种片子的适用，这是出题的难点，正常片子的结构不要具体掌握，关于疾病的X线表现，几个特征性的一定要求记住，这对于我们对疾病的判断把握是有很大的作用的。

一、口腔颌面部X线投照技术

1．口内片　将胶片放置于口腔内，X线由口腔外面射向口腔内（角度，）。主要有：

（1）根尖片：常用，用作观察牙组织及牙周的情况（）。

（2）片：比根尖片大，主要用于摄取较大范围的病变和上、下颌的情况（如上颌脓肿、阻生牙的位置等），有时可用以测定异物和唾液腺结石的位置（）。

（3）翼片：少见，多用于科研（）。

2．口外片

（1）华特位（鼻颏位）片：观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌骨、颧骨、眼眶、鼻腔的病变，也可显示颌间间隙的情况。在上颌骨肿瘤、炎症及颌面部外伤时，常用此片检查。怀疑牙源性上颌窦炎时，可用此片协助诊断（）。

（2）颧弓位片：主要用于检查颧弓骨折。

（3）下颌骨侧位片：用于检查下颌骨体部、升支及髁状突的病变。又可分为尖牙位、体位及升支侧位。尖牙位对下颌骨尖牙区病变显示较好。当病变位于前磨牙及磨牙区时，则应选用下颌骨体位。下颌升支侧位更适用于观察升支及髁状突病变。

（4）下颌骨后前位片：此片可显示双侧上下颌骨的后前位影像。可用于观察升支骨质改变，并可清晰地显示上下颌间隙。

（5）下颌骨开口后前位片：主要用于对比观察两侧髁状突内外极的影像。对髁状突骨折的移位方向、髁状突两侧发育不对称、髁状突骨瘤有诊断价值。

（6）下颌骨升支切线位片：用于检查一侧升支外侧骨密质膨出、增生及破坏情况。下颌骨边缘性骨髓炎时常需摄此片（）。

（7）颞下颌关节侧斜位片：亦称许勒位，用于检查关节间隙及髁状突、关节结节、关节窝的骨质改变（）。临床上髁状突骨折、脱位、肿瘤、先天畸形以及颞下颌关节紊乱病常用此片。

（8）髁状突经咽侧位片：此片可显示髁状突前后斜侧位影像，骨质的微细结构显示好。对颞下颌关节紊乱病髁状突器质性改变、髁状突高位骨折及髁状突肿瘤的诊断有较大价值，但不能用于检查关节间隙。

（9）曲面断层片：分为上颌、下颌、全口牙位三种位置，以全口牙齿位最为常用。全口牙位曲面体层片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。

3．唾液腺造影技术　

只限于腮腺和颌下腺（、），国内常用显影剂：40%碘化油、60%泛影葡胺。用于检查涎腺慢性炎症、肿瘤、涎瘘、涎石及腺体周围病变是否累及腺体和导管（）。

二、正常X线影像

1．牙

（1）牙釉质：被覆在牙冠的牙本质表面，属人体中钙化程度最高的组织，X线片上影像密度最高。牙釉质在后牙面、前牙切缘最厚，由面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄，终止于牙颈部。

（2）牙本质：X线影像的密度稍低于牙釉质。牙本质围绕牙髓构成牙齿主体，形状与牙体外形一致。

（3）牙骨质：被覆于牙根表面牙本质上，很薄，在X线片上影像与牙本质不易区分。

（4）牙髓腔：X线片上显示为密度低的影像。下颌磨牙髓腔似H形，上颌磨牙髓室多呈圆形或椭圆形。年轻人牙髓腔较为宽大。老年人随着年龄增长、继发牙本质形成，其牙髓腔逐渐变窄，根管逐渐变细。

（5）牙槽骨：X线片显示影像比牙密度稍低。上牙槽骨密质骨薄，骨松质多，骨小梁呈交织状，X线片显示为颗粒状影像。下牙槽骨骨密质厚而骨松质少，骨小梁呈网状结构，牙间骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圆形低密度影像。注意：牙槽骨的正常高度应达到牙颈部。

（6）骨硬板：即固有牙槽骨，为牙槽窝的内壁，围绕牙根，X线片上显示为包绕牙根的连续的高密度线条状影像。

2．牙周组织　

牙周膜X线片上显示为包绕牙根的连续不断的宽度均匀一致的低密度的线条状影像，其厚度为0.15～0.38mm。

3．颌面骨解剖结构　

观察骨密质、骨松质的区别，重要解剖结构的正常结构。

4．颞下颌关节　

许勒位片、TMJ侧位体层片、TMJ造影片（）。

5．唾液腺造影

（1）腮腺侧位片：上颌第二磨牙相对颊侧黏膜可见导管开口，正常导管长5～7cm，分支导管犹如树枝影像，腺泡充盈呈云雾状影响。

（2）颌下腺侧位片：下颌前磨牙根尖处为导管口，主导管5～7cm，分支导管比腮腺小，腺体亦必腮腺小。

三、典型病变X线影像

1．牙体病

（1）龋病。分类：浅龋、中龋、深龋、继发龋。X线表现：圆弧形低密影，中央密度最低。X线检查的作用：观察较小的牙颈部邻面龋，了解龋坏程度，是否伴有根尖周病，发现邻面深龋和一些隐匿性龋洞，显示继发龋，深龋穿髓与否的鉴别。

（2）牙髓病：牙髓钙化、牙内吸收。

2．牙周病

（1）牙槽骨吸收：水平型、垂直型、混合型。

（2）吸收程度：轻、中、重三度。

（3）其他表现：牙周膜间隙、骨硬板、牙槽骨骨质、牙石堆积、牙根固连。

3．颌骨骨髓炎

（1）牙源性中央性颌骨骨髓炎

①弥散破坏期：骨小梁结构模糊；充血、水肿、脱钙；点状至斑片状骨质破坏；以病原牙区为中心，移行于正常骨组织，无截然分界；骨膜反应：骨膜下脓汁刺激形成，骨皮质外致密线条状影，与皮质可有1～2mm透明间隙。

②病变开始局限期：较大骨质破坏区，边界逐渐清楚；死骨形成；可有病理性骨折。

③新骨显著形成期：病灶明显局限，边界清楚；周围骨小梁增多、粗密度增高；死骨分离，小死骨排出。

④痊愈期：骨小梁增粗，密度增高，排列紊乱，形成一片致密影；颌骨外形可有明显改变。

（2）牙源性边缘性骨髓炎

X线表现：主要为骨质增生，骨质破坏少，升支切线位：早期可见线状骨膜反应，后期皮质外新骨增生成堆，外缘整齐，皮质无明显破坏。

4．颌骨骨折

（1）牙外伤

①牙折：牙折线表现为不整齐细线条状低密度影。

②牙脱位：向脱位，牙周膜间隙增宽；嵌入性脱位，牙周膜间隙消失。

（2）牙槽突骨折：多发于颌面前部，常伴有牙折、牙移动、牙脱位、牙嵌入。X线片：以根尖片、咬合片最好，骨折线为横行、斜行或纵行，表现为不规则、不整齐的低密度细线状影。

（3）下颌骨骨折：颏部骨折、颏孔区骨折、下颌角部骨折、髁状突骨折（常为间接骨折）。

（4）颧骨、颧弓骨折。片位取鼻颏位、颧弓位。颧骨骨折分三型：无移位骨折，表现为一线骨折或骨缝分离；颧弓骨折，表现为一线、二线、三线骨折，三线骨折常呈M形；复杂型骨折，表现有颧骨内陷、内外旋转移位或OMZ骨折。

（5）鼻骨骨折：鼻骨侧位片，可单发于一侧、双侧或与面中部骨折同时发生，骨折线常为横行、斜行，也可为纵行、凹陷性或粉碎性骨折，骨折注意与鼻额缝鉴别。

（6）上颌骨骨折分型，见前文。

5．颞下颌关节病变（颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节强直）颞下颌关节紊乱病影像学表现

（1）关节间隙改变：前间隙增宽，后间隙变窄，髁状突后移位；前间隙变窄，后间隙增宽，髁状突前移位；整个间隙变窄，髁状突上移位；整个间隙增宽，髁状突下移位（）。

（2）髁状突运动度的变化：正常值5～10mm。

（3）两侧关节形态发育不对称：双侧关节高度、斜度、关节窝深度、宽度以及髁状突大小、形态发育情况。

（4）骨质改变。

（5）关节盘及关节内其他软组织改变：上下腔穿通；关节盘穿孔前改变。

①可复性前移位：关节盘后带的后缘位于髁状突横嵴的前方；张口位时髁状突横嵴位于关节盘中带或前带，盘-髁状突关系恢复正常，前隐窝造影剂几乎全部回到后上隐窝（）。

②不可复性盘前移：关节盘后带的后缘位于髁状突横嵴的前方；张口位时盘-髁状突关系不能恢复正常，仍处于前移位置，并伴有髁状突运动受限，前上隐窝造影剂不能全部回到后上隐窝。

③颞下颌关节强直X线表现。

纤维性强直：关节骨性结构有不同程度破坏，形态不规则，关节间隙模糊不清而且密度增高。骨性强直：关节正常骨结构形态完全消失，无法分清髁状突、关节窝、颧弓根部的形态及其之间的界限，而由致密的骨性团块所代替。

6．颌骨囊肿　牙源性角化囊肿。

X线表现：囊肿常沿颌骨长轴生长（下颌明显）

颌骨膨胀轻，多向舌侧，可穿破舌侧骨皮质单囊多见，多囊者囊腔大小相差不明显，牙根吸收少见，多呈斜形，囊肿内可含牙或不含牙本病术后复发率较高。易感染，感染后边缘可增生硬化或消失。

7．颌骨骨纤维异常增殖症　

X线表现为病变区阻射性降低，呈磨砂玻璃样改变（）。

8．颌骨良性肿瘤（成釉细胞瘤、骨化纤维瘤）

（1）成釉细胞瘤：共同X线表现为颌骨膨胀明显，以向唇侧为主，边界清；牙根呈锯齿状吸收；肿瘤可造成牙根之间的牙槽骨浸润。多房型X线表现：分房大小不等，呈圆形或卵圆形；房隔可为高密度骨嵴或纤维条索。单房型X线表现：颌骨内较大的单房低密度影；边缘呈分叶状；肿瘤周边多有子瘤、切迹（）。

（2）骨化纤维瘤：颌骨内肿瘤界限清晰，病变区密度高低不均匀，纤维成分多者密度减低，骨化成分多时不规则钙化团块。

9．颌骨恶性肿瘤（牙龈癌累及颌骨、骨肉瘤、原发性骨内鳞状细胞癌）　

骨质虫蚀性破坏，与正常骨组织界限不清，边界不规则；骨皮质早期受累，不规则破坏，可穿破骨皮质，向软组织浸润；可出现各种形态的骨膜反应；邻牙无移位，而是浮于肿瘤中；常侵入软组织形成肿块与正常软组织界限不清。

10．涎石病

X线表现。

阳性涎石：X线片即可显示沿导管走行方向单个或多个圆形、卵圆形或柱状高密影，数毫米至2cm不等。阴性涎石：造影片上显示导管内圆形或卵圆形充盈缺损，其远心段可见导管扩张，或完全不显影。

11．唾液腺炎

（1）慢性复发性腮腺炎。X线表现：主导管一般无异常改变或可扩张呈导管炎表现；分支导管显示较少；末梢导管扩张呈点状、球状；排空功能迟缓。

（2）慢性阻塞性涎腺炎。X线表现：首先表现为主导管扩张呈腊肠状；逐渐波及叶间导管及小叶间导管，晚期也可看到末梢导管扩张，即“点扩”的征象。

12．舍格伦综合征　

末梢导管扩张，主导管多无改变，腺体内分支导管减少变细，部分病例伴有主导管改变，主导管变粗呈腊肠状，边缘不整齐，呈羽毛状。

四、CT及MRI

1．概念　

CT根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同，应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量，然后将测量所获取的数据输入电子计算机，电子计算机对数据进行处理后，就可摄下人体被检查部位的断面或立体的图像，发现体内任何部位的细小病变。

MRI根据在强磁场中放射波和氢核的相互作用而获得的。

2．适应证　

口腔颌面部肿瘤、炎症、外伤、涎腺及颞下颌关节检查与疾病的诊断。在骨、关节与软组织病变的诊断方面，磁共振成像由于具有多于CT数倍的成像参数和高度的软组织分辨率，使其对软组织的对比度明显高于CT。