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总第期 本文共字 预计阅读时间7分钟 本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载 JClinExpDent.;9(9):e-6. ▼申请加入儿牙俱乐部官方学术讨论群，请先联系小编邀请▼ 下颌含牙囊肿开窗减压合并正畸牵出三颗埋伏牙 原文标题：Marsupializationofalargedentigerouscystinthemandiblewithorthodonticextrusionofthreeimpactedteeth.Acasereport 原文作者：NedalAbu-Mostafa,ArshadAbbas 编 者：盖 阔 责任编辑：汪 鹭 读 前 思 考 含牙囊肿是20~30岁中青年中最常见的发育性牙源性囊肿，通常无明显临床症状，但常伴未萌牙或埋伏牙。常规治疗以囊肿刮治术为主，但此术式存在术后骨缺损及丧失囊肿相关牙的不足，不免引发临床医师考虑，是否有其他替代疗法，能够达到最小程度缺损的同时治愈囊肿？本病例报告为我们提供了新思路。 含牙囊肿（dentigerouscyst,DC）是最常见的发育性牙源性囊肿，通常无明显临床症状，且常伴未萌牙或埋伏牙。然而，经较长时间后，含牙囊肿也可能导致明显的骨吸收、骨皮质扩张和牙移位。本案例记录了一位患伴严重感染的下颌骨含牙囊肿（DC）的12岁女性患者，其含牙囊肿（DC）位于重度龋坏的乳磨牙下方，内含三颗埋伏恒牙：尖牙、第一前磨牙（一牙根弯曲）及第二前磨牙，术者通过囊肿开窗减压合并正畸牵出埋伏牙成功治疗了该案例。总之，囊肿开窗与正畸牵出埋伏牙相结合是一种保守而有效的治疗方案，既可以刺激骨骼愈合，又能促进囊肿相关牙齿（包括深埋伏牙、拥挤牙、弯根牙等）的萌出。 囊肿开窗与正畸牵出埋伏牙相结合是一种保守而有效的治疗方案，既可以刺激骨骼愈合，又能促进囊肿相关牙齿（包括深埋伏牙、拥挤牙、弯根牙等）的萌出，值得临床医师结合具体情况借鉴采用。 简介含牙囊肿（DC）定义为一种含上皮衬里的腔状病灶，与未萌牙或埋伏牙相关，通常累及第三磨牙，上颌尖牙和前磨牙，也可能包含未萌出的多生牙或牙瘤。 含牙囊肿（DC）是缩余釉上皮与釉质之间或成釉器层间液体积聚造成的。含牙囊肿的衬里是非角化复层鳞状上皮，其上皮细胞能够化生并发展为更具侵袭性的病损，如牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤、粘液表皮样癌或鳞状细胞癌。 含牙囊肿（DC）通常无明显临床症状，一般由常规放射检查偶然发现；然而，其发生感染时可能会出现疼痛。经较长时间后，也可能导致明显的骨吸收、骨皮质扩张和牙齿移位（尤其是与囊肿相关的牙齿）。含牙囊肿（DC）的X线表现为局限性单房冠周透射影（大于5mm），内含一未萌牙。 含牙囊肿（DC）的治疗方法包括摘除囊肿、开窗减压。摘除囊肿是一种治疗形式，包括完全去除囊性衬里及拔除埋伏牙，建议当囊肿内所含为多生牙或预期囊肿内所含牙不能自发萌出或不能依靠正畸牵出时采用此方式。开窗减压是一种保守的手术干预措施，能使囊肿逐渐缩小。其治疗步骤为：在囊壁上切开一个窗口，抽出囊肿内容物，并将囊性衬里缝合到口腔黏膜上。无论在有无正畸牵引的情况下，均有助于促进囊肿内埋伏牙的萌出。另一方面，开窗减压的缺点为治疗周期长及原位遗留大部分囊性衬里。 本案例呈现了一名患下颌骨巨大伴感染含牙囊肿（DC）的年轻女性患者，其囊肿内含三颗埋伏牙：尖牙、第一前磨牙和第二前磨牙。术者通过囊肿开窗减压合并正畸牵出埋伏牙成功治疗了该案例。 病例报告年4月19日，一名12岁身体状况良好的女性患者在本学院临床就诊，其左侧下颌骨肿胀。患者述3个月前开始出现面部肿胀，近两周肿胀迅速增大并伴疼痛。患者曾就诊于全科牙科诊所，摄全景X光片显示下颌骨巨大病灶，内含3颗埋伏牙。牙医嘱患者使用抗生素并至口腔颌面外科进一步就诊。患者使用抗生素后几天内肿胀迅速消退。本病例报告已在本学院研究中心注册，注册号为FRP//96。本病例报告中使用了“国际牙科联合会系统”记录牙位。 （1）临床检查： 口外检查发现患者面部不对称，其左侧下颌骨体部有小范围肿胀，表面皮肤正常。未触及颌下淋巴结，下唇无明显感觉异常。口内检查显示，患者74、75牙表面有不良充填体，伴继发龋。左下颌骨体部73牙近中至75牙远中可见一质硬的骨性肿胀物，表面覆盖粘膜正常，可自由移动。 影像学检查包括全景X线片（Fig.1A）和根尖片，显示下颌骨左侧有一巨大透射病损影，边缘清晰阻射。病损自32牙远中延伸至36牙近中，内含埋伏的33、34牙和牙根不完整且根尖孔开放的35牙。埋伏的33牙远中向倾斜，34牙垂直埋伏牙根弯曲，35牙近中向倾斜。 其他左下颌骨检查发现包括73牙乳牙滞留伴牙根吸收、36牙近中面深龋。右下颌骨检查发现包括83牙乳牙滞留，85牙乳牙滞留伴汞合金修复，45牙未萌出。右上颌骨检查发现53牙乳牙滞留，13牙未萌出，15牙萌出不全。 正畸检查显示患者为凸面型，面高适中，唇肌紧张。上颌14、24牙扭转伴牙列散在间隙。双侧上下颌第二磨牙均未萌出。患者覆合、覆盖稍有加深。 病变的鉴别诊断为伴乳磨牙源感染的含牙囊肿。本案例中术者的治疗方案是拔除74、75牙后进行囊肿开窗并切取活检，下一步治疗包括排齐牙齿并矫正覆合覆盖，然后正畸牵出埋伏牙。 （2）手术治疗： ①术前嘱患者用2%氯己定含漱液含漱，用含1：80,肾上腺素的2%利多卡因对下牙槽神经进行阻滞麻醉，并浸润麻醉第一磨牙附近的颊粘膜。麻醉注射后应用5cc规格注射器完成诊断性抽吸，显示抽出物为与混有血液的白色液体。 ②拔除74、75乳牙，小心勿破坏囊肿的囊性衬里。 ③自龈沟向远中切开粘骨膜瓣，在拔除乳牙的部位切开囊肿内衬，然后去除部分间隔骨（Fig.1B）。将囊液抽空，然后用生理盐水充分灌洗。检查埋伏牙，并将囊性衬里的边缘缝合至切口邻近的龈缘。将一包用夫西地酸（2%夫西地酸乳膏）浸泡的纱布充填入囊腔内至拔牙部位，并用4-0聚乙醇酸（PGARESORBA，RESORBAMedicalGmbH，Nurnberg，Germany）缝线缝合。其他缝合部位包括尖牙远端龈乳头，第一磨牙近中龈乳头，缝线还需贯穿纱布使其固定（Fig.1C）。 ④术后用药包括阿莫西林/克拉维酸（Augmentin，GlaxoSmithKline）P.O.mg/8h*5d，布洛芬（Brufen，HamolLimited，Nottingham,England）P.O.mg/8h*3d，每12小时用2%氯己定含漱液含漱1次，连续含漱7天。将切下的囊性衬里、骨和囊液送病检。 ⑤术后第3天、第7天患者进行复诊。下唇无明显感觉异常，常规用生理盐水冲洗伤口并对患者进行口腔卫生指导。术后第14天，软组织愈合良好，轻轻去除缝合线和纱布包，未发现有脓液排出。用生理盐水灌注冲洗囊肿腔，腔内重新充填新的浸夫西地酸乳膏的纱布包。每7天定期更换纱布包。活检结果证实鉴别诊断为含牙囊肿伴感染（Fig.1D，E）。术后第5周，取出囊腔内纱布包（Fig.2A），拔除83、85牙。指导患者每天至少用生理盐水冲洗囊腔两次，并定期复诊。患者在私人牙科诊所进行了36牙的根管治疗。 （3）正畸治疗： 术后3个月，全景X线片显示囊腔部位的透射性降低。正畸治疗从粘接0.英寸×0.英寸正畸托槽开始，然后放置连续轻力弓丝以整平牙列的同时纠正覆合覆盖，首根正畸丝为上下颌英寸镍钛合金。牙齿排齐后，下一步是直立远中向埋伏的33牙和近中向埋伏的35牙。在下牙弓上固定一根16英寸×22英寸不锈钢（SS）丝。通过翻开小的颊侧瓣暴露埋伏牙。然后在43-33牙、35-36牙上挂链状橡皮圈使之直立，为之后诱导深埋伏的34牙萌出提供空间。经过5个月的正畸治疗后，临床检查和全景X光片显示35牙直立、34牙略有自发萌出（Fig.2B，C）。此外，检查发现36牙根管治疗差，遂于本院由口腔内科医生重新治疗。在33牙直立后，在34牙上粘托槽并整平排齐。上颌拔除滞留的53牙并翻根尖向瓣暴露13牙，用双丝同时牵引尖牙。将0.英寸×0.英寸的不锈钢（SS）丝结扎作固定丝，然后用0.英寸的NiTi作为活动丝结扎在不锈钢（SS丝）上以牵引13牙。该设计的目的是防止在正畸期间相邻的侧切牙和第一前磨牙向拔牙间隙倾斜。 嘱患者每月复诊调整矫治器。 正畸治疗的持续时间为35个月。全景X线片和临床检查显示囊腔完全愈合，埋伏牙自然萌出排齐（Fig.3A，C）。但上颌牙仍然需轻微调整排齐（Fig.3B）。 讨论含牙囊肿是20~30岁中青年中最常见的发育性牙源性囊肿（2）。BennA和AltiniM（7）将其囊肿分类为发育型和炎症型。发育型是由埋伏的成熟牙引起的，主要好发于下颌第三磨牙，通常发生于30岁前后。炎症型常累及未发育成熟的恒牙，由受感染坏死的乳牙刺激发育中的恒牙牙胚囊造成。此类型通常发生于20岁前后。依据本案例中患者的年龄、坏死乳牙的存在和囊肿腔内脓液的存在诊断其为炎症型。由于在这种情况下摘除囊肿会使本案例中的青春期女性丧失三颗埋伏恒牙，因此选择了开窗治疗。恒牙早失会影响咬合、功能和美观，且囊肿摘除术还有损伤下牙槽神经和面神经的风险，并会造成术后巨大的颌骨缺损。 在本案例中，术者小心揭开74、75牙下方的囊性衬里顶部以作为囊腔上的窗口。此术式便于使埋伏牙朝向正常位置萌出，并可避免在颊侧骨皮质穿孔。BozdoganE等（8）和QianWT等（9）也使用了类似的方法，但他们选择在侧面开窗，这可能导致发育中恒牙的异位萌出和咬合异常。 囊肿相关牙齿的自发性萌出是可预测的，一般可能于开窗后3个月萌出；然而，在某些情况下可能需要正畸牵出（10）。关于囊肿开窗后相关牙齿的预测指标存在争议，FujiiR等（11）和SerraeSilva等人（12）提出含牙囊肿相关牙萌出的影响因素：患者年龄大于或小于10岁、牙埋伏深度、牙倾斜度、牙根发育不完整伴根尖孔开放、生长空间是否充足等。与之相反，YaharaY等（10）和QianWT等（9）认为这些因素是微不足道的，对牙萌出没有影响。 在本案例的含牙囊肿中，埋伏的33牙向远中倾斜，而埋伏的35牙向近中倾斜，两牙都阻碍了34牙的正常萌出。埋伏牙的拥挤状况和34牙的弯曲根使囊肿开窗后的埋伏牙不可能自发正常萌出。因此，必须通过正畸牵出埋伏牙。囊肿开窗结合正畸牵出埋伏牙可有效使囊腔减压；此外，它还会在牙周纤维上产生张力，使新骨沿着牙齿萌出和残留囊腔方向沉积（13）。 对于临床医生来说，从正常骨中牵出带弯曲根的埋伏牙极具挑战。因为存在根吸收（14）和皮质骨穿孔的风险（15）。尽管如此，在本案例中，埋伏的34牙被成功牵出且未发生牙根吸收和皮质骨穿孔，此现象可通过囊腔内的新生骨相较于正常骨更能促使埋伏牙萌出来解释（10）。此外，根的近中向弯曲使根尖远离颊侧和舌侧骨皮质，从而防止了埋伏牙萌出过程中的骨皮质穿孔。 治疗的最终结果是含牙囊肿愈合且口腔内达到良好咬合。综上所述，含牙囊肿开窗术结合正畸牵出埋伏牙是一种保守而有效的治疗方案，既可保留与囊肿相关的牙齿并促进其萌出，还可以达到骨骼愈合。通过这种治疗，即使埋伏牙位置较深、伴拥挤、伴弯曲根，术者也可能使其成功萌出。 编者按含牙囊肿是20~30岁中青年中最常见的发育性牙源性囊肿，通常无明显临床症状，但常伴未萌牙或埋伏牙。常规治疗以囊肿刮治术为主，但此术式存在术后骨缺损及丧失囊肿相关牙的不足。本案例中采用了囊肿开窗结合正畸牵出埋伏牙的保守方法，达到了良好的效果，有效保留了患者的埋伏牙且创伤较小，值得借鉴参考，但应结合临床具体情况，若囊肿内所含为多生牙或预期囊肿内所含牙不能自发萌出或不能依靠正畸牵出时，囊肿刮治术也值得选择。且本病例报告未对患者预后进行长期追踪，如保守治疗和囊肿刮治术对含牙囊肿复发是否有影响等问题仍值得商榷。 总之，含牙囊肿的保守治疗不失为一种优秀的治疗手段，但应结合具体临床分析，且有待进一步考察。 思 考 の 答 案 含牙囊肿开窗术结合正畸牵出埋伏牙是一种保守而有效的治疗方案，既可保留与囊肿相关的牙齿并促进其萌出，还可以达到骨骼愈合。通过这种治疗，即使埋伏牙位置较深、伴拥挤、伴弯曲根，术者也可能使其成功萌出。 但该治疗方法的选择应结合具体临床分析，且有待进一步考察。 下滑显示更多 文献综述｜婴幼儿龋病的慢性疾病管理策略：基于医学和口腔医学文献支持 文献综述｜对乳牙深龋活髓保存治疗的系统性评价及META分析的方案 文献综述｜严重低龄儿童龋的治疗进展 文献综述｜父母自身压力与低龄儿童龋的关系研究 文献综述｜儿童上唇系带附着情况调查 病例展示｜乳牙列广泛型侵袭性牙周炎 文献综述｜-2窝沟封闭指南发展概要 文献综述｜聆听家长的心声：自闭症儿童牙齿与口腔保健经验的定性观察 儿牙俱乐部｜约稿指南 文献综述｜到底应该几岁开始使用含氟牙膏？ 儿童行为管理｜不配合的小孩 感恩节福利｜今天可不只是火鸡节！ 病例分享｜用活动义齿修复SECC 文献综述｜转诊至牙医的儿童的牙科恐惧、沟通和行为管理问题 文献综述｜矿化不良型低龄儿童龋——一个新的定义 病例分享｜延期再植牙的牙髓血管再生治疗：一个特殊病例 文献综述｜正畸治疗前后使用T4A矫治器的肌功能疗法 文献综述｜局部用氟防龋效果研究 技术发展｜预成冠正逐步发展 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