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本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期 通常踝关节骨折畸形愈合指由于各种原因导致的骨折复位不良、力线恢复不佳或残余脱位而产生部分愈合或畸形愈合[1,2]。患者常常因创伤性关节炎、关节不稳定、疼痛等而预后差，影响生活质量[1,3,4,5,6,7]。常见的踝关节畸形包括腓骨的短缩和外旋、下胫腓的增宽、内踝或后踝的畸形愈合及是否合并关节脱位或半脱位等，因此需要准确地评价和正确地治疗，本文回顾了踝关节骨折畸形愈合的临床和影像学特点，并对相关的治疗进展进行了综述。 踝关节骨折畸形愈合的诊断方法 踝关节骨折畸形愈合患者可主诉不同程度的疼痛、关节肿胀、行走困难和活动度下降、关节不稳定等症状。疼痛在患者初次损伤数年后逐渐出现，有隐匿性和间歇性疼的特点。并会出现活动后的关节肿胀[8]。继发的距骨的外旋和外展都会引起创伤性平足，继而产生关节炎的改变和关节的挛缩[9]。查体可能见到关节畸形和关节活动度的减少。 评价踝关节骨折畸形愈合的影像学方法与新鲜踝关节骨折相似，均需要踝关节的踝穴位、正侧位X线片检查。踝关节CT平扫加三维重建也对明确诊断意义重大。若患者能够站立，则负重位正、侧位X线片对于发现踝关节炎和踝关节的对线有很大帮助。 早在20世纪80年代，Pettrone等[10]和Phillips等[11]就总结了当时判断踝关节畸形的影像学方法，认识了胫距角和下胫腓间距等对判断畸形愈合的重要意义。胫距角指胫骨远端关节面的垂线与内外踝连线的交角，正常范围约在83°±4°，其变化1°可认为腓骨的长度变化1mm，但实际需要与健侧踝关节进行对比[12]。于胫距角意义类似的还有双踝角，即沿远端腓骨髓腔的垂线与内外踝连线的交角[13]。而下胫腓间隙指踝上1cm处，腓骨内侧缘和胫骨的腓骨切迹间的距离，并应在任何平面小于5mm[14]。Weber和Simpson[7]于年提出了踝关节骨折畸形愈合于踝穴位的3个典型的影像学异常，并被多数学者[3,15,16,17]所采用，分别是踝穴位时胫距关节间隙不平行，内踝间隙增宽；Shenton线不连续；腓骨尖端"硬币"征消失。内踝间隙若大于4mm或大于胫距关节间隙，则可认为有距骨的外侧移位，踝关节不稳定[6]。此外负重位的距骨倾斜角5°，也说明了踝关节的不稳定。上述所有影像学指标均需和健侧肢体进行比较[14]。与此同时，可以通过踝关节侧位X线片判断距骨是否有向前或向后脱位趋势。 腓骨的旋转畸形在X线片上的特征并不明显，若怀疑有腓骨旋转畸形，则应行踝关节CT以明确诊断[3,8,15,16,17]。此外，可以通过CT判断是否存在下胫腓不稳定。若于CT上发现腓骨旋转角15°，则认为有腓骨旋转[18]。同时，CT图像可以更清楚地显示下胫腓关节的对位及关节内是否有游离骨块[19]。MRI并不是必要的检查手段，但其能很好地评估软组织条件。MRI检查最突出的优点即其能早期评估关节软骨的条件，为患者治疗提供重要依据[3,17,20]。 虽然仍有部分患者影像学上关节畸形十分严重，但可能处于畸形早期，关节炎并不严重，而无相应的临床症状。但通常在结合患者详细的病史、症状、体征及其影像学检查，可准确诊断踝关节骨折畸形愈合。 踝关节骨折畸形愈合的手术治疗 踝部骨折畸形愈合可以导致严重的功能障碍。腓骨的短缩或外旋、下胫腓的不稳定，内踝、后踝的畸形愈合均可导致踝穴结构的异常、关节对位的丧失。而距骨轻微的内、外翻、距骨的半脱位也可引起力线的异常。早年就有学者[12]提出距骨相对于胫骨移位超过1mm即可导致距骨和胫骨的接触面减小42%。而大多数的踝关节骨折畸形愈合都伴有距骨向外侧脱位，使创伤性关节炎的发生率增加。这就要求对踝关节的骨折治疗需要尽可能地解剖复位[21]，重建正常的解剖关系，维持力线，保证关节的稳定性[9,17,22]。最终降低关节炎的发生率。 为保证患者术后功能恢复良好，在充分考虑患者年龄、职业、畸形严重程度、持续时间和关节炎改变程度的基础上，根据患者的手术意愿及期望值，对畸形愈合的踝关节骨折行手术治疗，但应慎重选择治疗策略。手术方法主要包括重建手术和踝关节融合术[23]。现在一般认为，轻度关节炎并不是重建手术的禁忌证[9]，甚至对于年轻患者，即使有中度创伤性关节炎的表现，也有对其实施截骨重建后患者症状不同程度减轻的报道[24,25]。这是因为重建手术可延缓关节炎的进展，并可通过稳定踝关节、减少关节炎部位的压力减轻关节炎的症状[3,7,17]。而对于大多数有重度关节炎的患者，仍应考虑关节融合或踝关节置换手术。至于实施踝关节重建手术的时机，一般认为若关节炎不严重，一旦出现力线不良，均可行重建手术。 一、踝关节骨折畸形愈合的重建手术 重建手术对畸形愈合踝关节的临床疗效已被广泛验证[26,27,28,29,30]。且常常出现患者客观指标和主观感受不符的情况，即很多患者即使影像学评估结果较差，但主观感受仍相对较好[8,27,29]。一般认为一旦发现踝关节骨折畸形愈合，越早实施重建手术疗效越好，且重建手术也可作为一期手术，为之后的踝关节融合术和全踝关节置换术提供条件[31]。 （一）外踝畸形的处理 在新鲜的踝关节骨折中，腓骨常常受累，若创伤早期缺乏准确的复位，会引起外踝畸形。腓骨的短缩与外旋畸形合并向后、向外移位是最常见的畸形特点。这种畸形会引起距骨向外侧脱位，使关节炎的发生率升高。vanWensen等[9]回顾了从至年使用外踝截骨治疗外踝畸形愈合的文献，明确了使用外踝截骨重建治疗外踝骨折畸形愈合的可靠性，75%的患者认为手术满意，他们认为年龄、性别、骨折类型、受伤至手术时间并非影响预后的因素，而腓骨复位的质量和重建手术时是骨关节炎的存在是影响预后的独立因素。 对腓骨重建的目的是恢复腓骨正常长度及力线并保持良好的腓骨距骨关系、下胫腓关系和内外踝关系，使踝穴完整并保持关节的稳定[1,9]。判断腓骨短缩除去上文中提到的影像学方法外，作者认为在术中直视下观察腓骨关节面是否与距骨滑车外侧关节面匹配也是判断腓骨是否畸形的重要方法。对单纯的外踝畸形愈合可行远端向前延伸的外侧纵形切口。因妨碍距骨复位，可同时采用内侧切口切开或用关节镜清理内踝瘢痕组织，此举有利于腓骨的解剖复位[3,17,32]。 为恢复踝关节正常的对位、对线关系，常常需要进行腓骨截骨。截骨的方式有横形截骨、斜形截骨和Z形截骨。斜形、Z形截骨可以纠正短缩和少于10°的旋转畸形。通过原骨折线的斜形截骨只适用于WeberB型骨折。横形截骨适用于WeberC型骨折，截骨平面常常在下胫腓以上。如果旋转畸形大于10°，可以采用横形截骨，且横形截骨可以很好地恢复腓骨的长度[9]。Perera和Myerson[31]认为截骨的平面与截骨的方式相关：横形截骨可以矫正短缩畸形，需要截骨平面高于下胫腓，以便远端腓骨有足够长度固定；而斜形截骨可以同时矫正长短和旋转的畸形，其固定更稳定且更容易愈合，而技术上却更困难，其截骨平面可在下胫腓水平。Chu和Weiner[1]则认为截骨平面取决于下胫腓是否稳定：下胫腓以下的腓骨骨折，不伴有下胫腓的不稳定，采用低于下胫腓的斜形截骨可避免医源性的下胫腓损伤；而对于有下胫腓损伤，如旋后外旋4°的高位腓骨骨折或伴有明显下胫腓不稳定的低位腓骨骨折，需要行下胫腓及以上水平的截骨并固定下胫腓关节。 截骨后可通过牵开等方式恢复腓骨长度，具体通过术中透视判断，胫距角[33]及与对侧踝关节的对比对判断复位长度有帮助。在复位腓骨长度和旋转畸形后，距骨的移动和脱位趋势一般可以得到纠正，超过3mm的间隙需植骨固定，骨块可以是同种异体骨，也可使是自体的髂骨、跟骨或胫骨[9,33,34]。通常采用1枚拉力螺钉和1块1/3管形钢板固定[35]。 （二）下胫腓联合的处理 下胫腓韧带由下胫腓前韧带、后韧带和骨间韧带组成。下胫腓关节不稳定会引起距骨和远端腓骨向外侧移位，故一般认为增宽的下胫腓必须得以纠正。针对慢性下胫腓不稳定有不同的手术方法。包括下胫腓前韧带重建、下胫腓固定和下胫腓融合。对下胫腓操作前往往需要先恢复腓骨的长度和旋转，并清理下胫腓关节中的纤维组织和骨化。并使外踝精确地复位于下胫腓切迹。多篇文献[1,7,8]均强调切开直视并精确复位下胫腓关节的重要性。下胫腓前韧带重建可以恢复下胫腓关节的动态稳定结构，可以通过前韧带止点移位，也可用腓骨肌腱或伸肌腱等进行重建[36]。对于下胫腓关节的固定一般采用非空心全螺纹皮质骨螺钉穿透4层骨皮质进行固定[3,7,8,9]。近年来有学者[36]主张对不稳定的下胫腓关节行下胫腓融合术。即将下胫腓关节胫骨面和腓骨面打磨掉厚度为2~3mm、长度为3~5cm的皮质用松质骨块填充，最后用2枚皮质骨螺钉进行下胫腓固定。患者临床预后也较为满意。并未有文献比较各种手术方法的优劣，但下胫腓融合的患者关节运动改善并不明显。 （三）内踝的处理 内踝骨块可以是畸形愈合或不愈合。若为畸形愈合，常常引起踝关节的内翻或外翻，需要截骨矫正。内踝骨块多数为不愈合，即内踝部分4~6个月仍不能愈合[19]。患者常常因为感染、剥脱性骨软骨炎、胫后肌腱综合征、软骨损失、跗骨管综合征主诉内踝处疼痛。通过手术使内踝重新愈合的几率为50%[37]。愈合困难的原因可能是固定不牢、骨折太粉碎、骨量丢失太多或之前手术瘢痕严重。手术目标为直视下对内踝解剖复位。但即使非解剖复位也并不影响预后[3]。手术切口在内踝前方或向内侧弯曲，可以直视关节面，并在透视下利用Shenton线指导复位。也可直视内踝的软骨面以精确复位[19]。如果骨块太小可以用克氏针或张力带固定。如果固定十分困难可以去除内侧骨块并在骨上钻孔或用缝合锚重建三角韧带以提高内侧稳定性。有垂直方向骨折线的较大的骨块应尽量解剖复位并用支撑钢板固定，并视术中具体情况决定是否植骨[3]。 （四）后踝骨块的处理 后踝骨块畸形愈合多数可有距骨向后外侧半脱位。若合并距骨半脱位常常是截骨手术的指征。影像学上距骨向后外侧半脱位可表现为：①侧位X线片上胫距关节前缘"张开"；②前后位X线片上胫距关节外侧狭窄[39]。因为后踝与腓骨的紧密关系，在后踝复位前也需再次证实腓骨已准确复位[19]。后踝骨块通过腓骨截骨处进行暴露，在透视下用骨刀直接于畸形的后踝处截骨。固定后踝时可通过后外侧切口，于 长屈肌和腓骨长短肌之间进入，并用2枚前后方向的螺钉和后侧抗滑动钢板固定[38]。 （五）术后的处理 对行踝关节重建手术的患者，需要术后禁止负重6周并行石膏或支具固定。并于术后4~6周开始功能锻炼。常常于术后10~12周才可逐步恢复负重[1,3,9,31,34,38]。 二、踝关节融合术 踝关节融合术对于有严重踝部创伤、受伤时间大于3个月且有确切的创伤性关节炎改变的患者仍是标准的治疗方案[3]，其可以有效地终止病变、提供踝关节的稳定性并持久的控制疼痛[1]。但行胫距关节融合术的患者其中约60%~%的患者因胫距关节活动消失而出现距下关节炎[39]。而行三关节融合术的患者会因踝部和后足无任何活动，且无二次手术机会给患者带来诸多不便。接受踝关节融合术的患者在术后上下坡或行走不平路面时会有一定的功能障碍，特别是对于年轻患者会妨碍其工作生活，从社会心理上对个人发展有一定影响。 三、踝关节置换术 全踝关节置换术于20世纪70年代首次应用，已经历了数十年的发展，有良好的临床疗效。全踝关节置换术的手术适应证仍存争议，一般认为对较年轻，有关节炎症状的患者可以考虑行全踝关节置换术以缓解症状、并保留踝关节一定的活动度[38]。踝关节置换术存在较多手术禁忌[37]，术后并发症如假体松动、下沉的风险及软组织并发症如切口延迟愈合、皮肤坏死、感染等发生率较高[1,37]，且远期疗效仍不确切。年有文献[40]比较了例全踝关节置换和例踝关节融合患者的愈后，全踝关节置换患者在关节活动度保留及邻近关节退行性改变两方面均优于踝关节融合者。但全踝关节置换的患者再手术率却较高，这也在另一篇对比了例踝关节融合和例全踝关节置换的文献[41]中得到支持。 踝关节骨折畸形愈合的患者可主诉疼痛、关节肿胀、行走困难及关节活动度减少、关节不稳定等症状。医生需在详细了解患者病史，完善体格检查的基础上，结合影像学特点做出准确的诊断并制定治疗策略。手术治疗畸形愈合的踝关节有多种方法。重建手术需要根据腓骨、下胫腓、内踝、后踝、胫骨远端的畸形特点进行针对性的处理，但这些畸形的处理并非孤立的，把踝关节看作一个整体进行重建手术，患者往往可以获得比较好的预后。 “参考文献略” 赞赏 长按广州白癜风医院白癜风在什么医院好
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