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本例男性患者54岁，4月前因车祸被撞倒，臀部着地造成腰1椎体轻微医院行内固定手术治疗。术后患者腰痛持续，近半月来腰痛剧烈，医院就诊以筋膜炎处理，但效果一般。专科检查：腰段后正中线皮肤上可见10cm长的明显瘢痕化手术切口。腰椎活动明显受限，痛苦面容。整个腰椎叩击痛明显且范围较广。考虑患者术后4个月仍有疼痛且疼痛越来越重，感染的可能性大。遂做了血常规和血沉及CRP检查。结果超敏C反应蛋白93.11mg/L、血沉57mm/H、血红蛋白g/L，中性粒细胞增高。建议尽快行抗感染治疗，感染若持续控制不佳可能需行二次手术取出内固定，这将对患者生活带来极大的不便和经济负担。胸腰椎骨折是骨伤科临床常见疾病，多由高处坠落，或弯腰工作时背部受压所致，发病率高。随着人口老龄化，骨质疏松症的多发，使得本病的发病率呈显著上升趋势。 胸腰椎骨折多发于T11～L2水平，上方的胸椎被由肋骨组成的胸廓所支撑，相对比较稳定，其下方的腰椎活动度较大；且胸椎具有后凸的生理弯曲弧度，而腰椎具有前凸的生理弯曲弧度；所以胸腰段位于脊柱解剖和功能交汇处，此处应力较集中，以上解剖特点构成了胸腰段损伤发生率高的内在因素。因患者的年龄、本身的骨质情况、基础疾病及受伤机制的不同，所以在诊断每位胸腰椎损伤的患者时，应根据具体情况进行认真分析。对患者进行体格检查时，若腰背部肌肉紧张、棘突间触及明显的间隙或台阶、后凸或异常的侧凸畸形，明显的局部叩击痛等均是骨折的可疑征象。影像学检查可以为诊断提供客观依据，X线检查是最基本的方法，凡疑有脊柱骨折者均应摄X片，以了解骨折的部位、类型和骨折-脱位的严重程度。CT检查可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突损伤的情况及椎管容积的改变。MRI检查可进一步了解骨折块对脊髓和神经根的压迫程度、脊髓损伤后的血肿、液化和变性等。 目前认为，非手术治疗是稳定性骨折的主要治疗方法，适用于大多数压缩骨折、稳定的爆裂骨折及一些屈曲-牵张骨折，可避免手术操作，如畸形矫正、内固定器械置入、椎管减压等可能引起的神经系统并发症，还可避免麻醉并发症以及感染、器官系统衰竭、假关节形成等术后并发症。对椎体高度丧失小于40%及后凸小于20°者，可采用卧床、垫枕、制动、过伸支具及对症治疗，可获得良好疗效。若椎体高度丧失大于50%或后凸大于20°或存在连续多发压缩骨折者，提示可能有后柱韧带结构的破坏，建议手术治疗。如一个节段以上的压缩骨折，则造成的畸形可以累加起来计算。此外，若在非手术治疗过程中出现畸形进行性加重甚至出现神经功能障碍时，也应考虑手术治疗。目前主要有经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术(PKP)、经皮椎弓根螺钉内固定术等。其中PVP是经典术式，PKP能够迅速止痛和稳定椎体，同时还能使塌陷椎体部分复位，矫正后凸畸形，是现在临床治疗胸腰椎单纯压缩性骨折中普遍使用的微创技术。 在脊柱内固定技术普及的今天，我们更应严格掌握适应证，只有做到使用得当，才能事半功倍。医生应当更理智、更全面地分析每一位患者的病情，权衡利弊，患者是否一定需要手术?手术是否一定需要使用内固定?使用内固定的临床最终效果怎样?可否能使用“短节段”固定就不使用“长节段”固定？是否可以选择微创手术治疗？手术治疗毕竟是一种有创的治疗方法，虽然通过手术可以使很多病例获得满意的效果，但手术毕竟是有一定风险和一定比例并发症，治疗行为稍加不注意，都有演变成危机的可能。尤其是当前内置物相关的术后切口感染被认为是脊柱内固定术后最为频发、严重的并发症之一，发生率为2%～20%。感染发生后，患者住院周期延长，医疗成本增加，致残率及致死率增加，潜在的医疗纠纷可能性也随之增加，给患者、医院均带来巨大负担。因此一方面要提高我们医疗风险的防范意识，另一方面更要提高诊疗水平、减少失误，根据患者的病情和骨折的类型，严格把握手术指征，选择恰当手术方法，同时熟悉手术部位感染的相关危险因素并进行术前、术中、术后的全面干预，杜绝发生与治疗目的相违背的不良反应，为更好服务于广大患者而努力。 [1]樊文勃.椎弓根螺钉内固定与球囊扩张椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效比较[D].大连医科大学,. [2]秦大平,张晓刚,宋敏,张华,曹林忠,蒋宜伟,高国栋,武天佑.老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折治疗研究进展[J].中华中医药杂志,,32(02):-. [3]唐天驷.如何界定脊柱外科"过度治疗":一个争议的问题[J].中华创伤骨科杂志,,11(2):-. [4]胡勇,朱秉科,孙肖阳.脊柱内固定术后切口感染相关问题探讨[J].现代实用医学,,30(06):-. 李义凯教授感谢！
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