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手术技巧和疗效 对于肩锁关节不稳定，据报道有超过70种不同的手术方式。但是，尚无手术的“金标准”。手术方式可分为主要的两大类：第一种是在肩锁关节和(或）喙突与锁骨之间进行坚强固定；第二种是加强或重建肩锁韧带和（或）喙锁韧带（图17-5)。第三种方法是较少使用的方式——动态肌肉转位。这种方式在历史参考文献中有所描述。早期的手术方式为在肩锁关节之间直接固定，但通常会产生内固定失败的并发症。现代技术主要通过在锁骨与喙突之间重建更为解剖的连接从而复位肩锁关节。最近采取了软组织移植物进行解剖加强和重建喙锁韧带，并且采用多种固定方式。每种技术都有许多改良，大多数小案例报道显示其具有较好的临床疗效。由于没有前瞻性随机研究，因而较难从循证医学基础上直接比较这些手术方式。 动态肌肉转移此类手术方式包括将喙突尖部及附着的肌腱组织转移至锁骨下表面。理论上，这种方式能够增加锁骨远端向下的动态稳定性从而使关节复位。Berson等描述了一种手术方式，即将肱二头肌肌腱短头、喙肱肌以及0.5英寸的喙突远端转移至锁骨远端下表面。采用此方式治疗20名患者的回顾性文章发现一半的患者有持久性疼痛，并且存在持续性不稳定以及活动度增大。这种复位技术是非解剖性的，并且有许多并发症，包括不愈合、畸形愈合、持续性关节不稳定、肌皮神经损伤以及肩锁关节活动度增大，容易导致早期骨关节炎。因此，不应将动态肌肉转位用于肩锁关节损伤的手术治疗中。 坚强固定肩锁关节固定 由于可产生内固定并发症、需要后续取出内固定装置以及使肩锁关节关节炎恶化等问题，肩锁关节间坚强间定的方式已被普遍放弃使用。由于肩峰较薄以及锁骨远端存在凹角，因而采用克氏针或斯氏针跨关节固定较为困难。Eskola等采用前瞻性随机对照的方法，对86名完全肩锁关节脱位的患者采用2根普通克氏针、2根带螺纹克氏针或1枚皮质骨螺钉固定喙突和锁骨，缝合肩锁韧带并且去除损伤的关节软骨盘。在1年后随访时82名患片收到了较好的疗效。此研究提示跨肩锁关节固定会增加肩锁关节内的损伤并且可能加重肩锁关节病。此外，内间定移位是一种严重的潜在并发症（图17-6)，包括内固定移位至锁骨下动脉、肺、椎体、纵隔以及颈部等危及生命的区域。因此，使用克氏针或钢丝的跨关节坚强固定不再被认为是有效或安全的治疗策略。 近期使用的跨关节固定方式主要是将特殊设计的钩形钢板插入肩峰内侧缘。在较早的技术中，在手术时或许还未提到喙锁韧带。最初在20世纪80年代的报道中，认为此技术的要求较高，并且存在较多并发症。其中包括28%的患者有伤口感染或延迟愈合，41%的患者有肩锁关节炎，以及需要二期手术取出内固定。若不取出钢板，正常的肩锁关节活动会继发性地造成肩峰骨溶解或骨折。 随着技术的改进，使用钩钢板的疗效也有所改善，但结论仍然不一致。Faraj等在陈旧性损伤患者中使用钩钢板合并韧带重建，显示具有较好的短期疗效。平均随访11个月，10名患者都没有疼痛，且关节活动度完全，其中有一位患者发生浅表感染并使用了抗生素。近期，Gstettner回顾性研究了对急性Ⅲ型损伤使用钩钢板治疗。与非手术治疗相比，在平均34个月的随访中，手术组的Constant评分有显著改善。然而，并发症的发生率为11%，包括2名患者需要进行再次手术。最近的一篇含有47例陈旧性肩锁关节脱位的病例系列对采用喙肩韧带Ethicon线编织转移加强与锁骨钩钢板进行了比较。在随访中，作者发现钩钢板的坚强固定没有优势，并且在静息和活动时有疼痛。在取出钩钢板后仍会遗留肩峰下的持续性疼痛。 喙突与锁骨之间固定 Bosworth描述了一种将拉力螺钉穿过锁骨并进入喙突基底部从而提供固定的一种手术技术。可通过切开或经皮置入此螺钉，但重要的是需要双皮质固定（图17-7)。大多数学者倾向于使用切开置入螺钉，因为经皮技术会有约32%的失败率。而且，切开能够同时完成对喙锁韧带以及三角肌斜方肌筋膜的修补。通常在术后6?8周取出螺钉。尸体模型的生物力学研究显示，与利用喙肩韧带重建喙锁韧带技术相比，在锁骨与喙突之间使用螺钉会导致肩关节活动度下降，并且肩锁关节压力增加。作者认为，使用喙锁间的坚强固定可导致早期的关节退变。坚强的喙锁间的固定通常会导致锁骨远端溶解。在一些小系列的报道中，发生率高达60%。此外，也可见到喙突与锁骨之间的骨化。然而，没有明确的因素显示功能恢复与这些不利因素有关。 韧带重建重建肩锁韧带与喙锁韧带能够恢复喙突与锁骨远端之间的垂直稳定性。也有许多采用多种移植物来恢复损伤后的喙肩韧带的技术。这些手术方式可大体分为非解剖重建（即喙肩韧带转移合并或不合并喙锁悬吊增强）以及解剖重建喙锁韧带。近期也报道了一系列涉及采用移植物或缝线材料对肩锁关节囊韧带进行重建的技术。此外，也有同时采用多种手术方式的可能。 非解剖性喙锁韧带重建 年，Neviaset首先提出了采用肩锁韧带修复肩锁关节的概念，即将韧带从喙突上分离并转移至锁骨远端。这种方式能够加强穿过肩锁关节的固定。随后，Weaver和Dunn改进了此技术，将肩锁韧带从肩峰分离转移，切除锁骨远端，将肩锁韧带转移至锁骨远端。此改良方式理论上能够较好地复制喙锁韧带。但早期生物力学研究显示转移的肩锁韧带的强度仅仅是原韧带强度的25%。这促使了许多研究者公布了其对原先技术采用增加支持物来重建喙锁韧带的方法。早期的尸体研究证实，使用聚乙烯缝线、锚钉缝会以及螺钉固定都有较好的生物力学效应。进一步的技术改进为材料学方面的改进，包括强力缝线、外科编织带、异体肌腱与自体肌腱。最近，Lee等采用循环测试的方法对比了Weaver-Dunn技术与改良Weaver-Dunn技术（缝线、编织带和异体半腱肌加强）的负载扭矩和移位。他们发现采用异体肌腱技术优于其他两种方式。Gutter和Petersen报道使用桡侧腕屈肌肌腱获得了类似的结果。的确，近期的多数研究显示采用髙强度缝线加强的喙锁韧带重建合并肩锁韧带转移并未增加生物力学强度。此外，利用肌腱加强固定技术可能在急性或陈旧性损伤中提供生物学固定。 在“环形”重建中，移植物或缝线材料环绕或穿过喙突基底部。这种操作较易造成腋神经损伤。尸体标本解剖研究显示腋神经位于喙突基底部前内侧平均29.3mm处（24.0-37.0mm)。将弯曲的缝线装置从喙突内侧向外侧放置，这样能降低神经和血管损伤的风险。一旦移植物或缝线穿通隧道后，对锁骨远端可使用几种方法中的一种，包括环形捆扎固定（图17-8)以穿过骨隧道或使用内固定（纽扣钢板或界面螺钉)。Baker等对尸体标本进行了生物力学检测，显示缝线通过锁骨前中1/3可提供较好的复位并防止锁骨向前移位这种技术的并发症主要是由于内固定应力相对集中导致的，包括缝线切出、内固定失败以及锁骨骨溶解（图17-9)，或者喙突重建失败或骨折。 许多文献报道，残留前后向不稳定是改良Weaver-Dunn技术后的缺陷。一项前瞻性研究包含了21例急性肩锁关节V型损伤的运动员，显示采用Weaver-Dunn技术的结果不太理想。在最终的随访中，有3例患者残留前向不稳定。一项生物力学研究比较了喙锁悬吊重建与喙突锁骨间坚强固定。作者发现悬吊式固定基本上没有限制前方的应力作用。此项发现最近通过裸露的尸体样本测定再次证实，锁骨会沿着喙突向前移位。然而，在体内完整的胸小肌和（或）肩锁韧带附着点能够缓解悬吊结构的移位，并且需要进一步的研究证实。 缝线锚钉固定技术被认为可提供喙锁间的固定，并且避免切除喙突下方结构。随访研究显示，此技术有较高的脱位发生率，但这并不与术后功能直接相关。然而，Ladermann等近期报道了对采用改良Weaver-Dunn技术的患者进行了4.5年的随访，显示患者能够保持肩锁关节前方向的稳定(小于50%移位），术后疗效较好。此结果与相对患侧增加肩关节动态肌力有关。坚强固定加上髙抗拉力缝线进一步将应力集中于喙突基底部。缝线锚钉技术并不能提供内在的生物学基质，但在急性期可以提供韧带修补。对于较瘦的患者和运动员来说，残留美观方面的畸形可能为不可接受的顾虑，需要在手术前考虑到。 近期采用滑动钢板技术重建喙锁韧带的非坚强固定得到了更多的
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