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点击上方蓝字 已行结扎固定4个月，固定效果不佳。就诊时检查发现上前牙区牙龈轻度水肿，但叩诊质感较软，牙髓电活力测试无反应，X线片显示[11] 牙颈部折断（图1a~b）。告知患者患牙预后较差，患者要求种植治疗。我们首先通过CBCT评估局部骨质情况并制定了种植方案（图1c），在微创拔除[11] 后，拔牙创经过适当预备后植入种植体（NobelGroovy，Nobel，瑞典）（图1d）并进行了临时冠修复（图1e~g）。种植术后6个月，种植牙取模并使用氧化锆基台和全瓷冠修复（图1h）。修复后1年回访显示，种植牙美观和功能良好，维持了美观的软组织外形（图1i）；X线片显示种植体有良好的骨结合（图1j）。 4.2病例2患者男，27岁，因门牙外伤导致[1] 冠根折（图2a~b），探诊检查示唇侧缺损至龈下约7mm，CBCT检查亦提示唇侧折裂至龈下较深位置（图2c）。告知患者患牙保留预后较差，患者同意拔除患牙并进行即刻种植治疗。在微创拔除[1] 牙根后，即刻植入种植体（NobelActive，Nobel，瑞典），同时利用患者自体牙冠制作临时修复体进行即刻修复（图2d~e）。患者在即刻种植和即刻修复6个月后复诊，检查显示种植体愈合良好，牙龈形态结构维持良好（图2f），种植临时修复体去除后显示良好的穿龈形态（图2g），最终行氧化锆基台和全瓷冠修复，取得了患者和医生均满意的修复效果（图2h）。 5种植以外的其他选择 对于年轻患者而言，尽可能久地保留外伤患牙可能具有重要意义。但对于一部分患牙而言，骨性粘连可能会成为难以避免的结局。这会导致包括美学风险、牙弓变形、近中移动缺失、邻牙倾斜和局部牙槽骨停止发育等风险［20］。 处理骨性粘连患牙的方法有很多种，临床上需要根据实际情况加以选择。早期拔除骨性粘连患牙并进行美学修复可能会引起牙槽骨高度和宽度方面的丧失，即便后期再进行植骨也很难重塑牙槽嵴的正常外形。早期拔除粘连患牙的同期进行植骨也是常见的处理方法。但对于上前牙而言，植入的骨组织常常随时间推移而逐步吸收，牙槽骨的宽度和高度不断丧失，从而导致需要进行种植体植入时却没有足够的骨量［19］。拔牙位点植骨失败后会引起至少50%的牙槽嵴顶宽度丧失。移植物快速吸收后余留的空间并不能被骨组织替代，从而导致种植体骨整合失败和软组织外形丧失。 通过正畸的方法关闭拔牙间隙也是一种选择，但需要严格把握适应证，后期需要大量的针对性的修复治疗才能达到较好的效果。Zachrisson［21］报道了1例11岁女性患者双侧上中切牙外伤脱出并植入后发生骨性粘连，研究者通过患牙拔除后进行正畸牵引关闭拔牙间隙。另一个成功的病例，是Pithon［22］报道的1例17岁女性患者上颌中切牙丧失后通过正畸方法关闭拔牙间隙，并达到医生和患者满意的疗效。 此外，自体牙移植也是一种可选用的方法。这种方法通常是将自体前磨牙植入因外伤拔除后的前牙拔牙窝。这种方法不仅能维持缺牙区的牙槽骨和牙龈形态，还能为牙冠的美学修复提供空间。Dharmani等［23］报道了1例17岁男性患者因严重外伤而拔除无法保留的上侧切牙，在拔牙窝植入自体的1颗多生牙后进行固定和根管治疗，跟踪随访2年发现植入牙较好地恢复了外伤牙位美观和功能。Tsurumachi等［24］研究和讨论了通过上颌前磨牙的自体移植来恢复因骨粘连导致拔除的上前牙的方法，并给出以下建议：首先需要手术切除上前磨牙的颊侧根，并在断端用复合树脂填平，然后植入上前牙拔牙窝并固定；2周后开始进行根管治疗，并在根管内封氢氧化钙糊剂2个月后再完成根充，6个月后再进行正畸牵引，最后进行修复治疗。这种方法的缺点是在移植牙植入前受区需要进行适当预备，从而可能会损失一定骨量。 截冠术是通过将产生骨粘连患牙的牙冠截断，并将发生外吸收的牙根保留在牙槽骨内的一种治疗方法。相比拔除骨粘连患牙，这种办法能较好地保留牙槽骨的高度和宽度，并为未来种植体的植入提供良好的骨质条件。对于尚处在生长发育期的年轻患者而言，即刻种植可能会面临后期的美学风险，相比之下通过截冠术保留牙槽骨是一种较好的保守治疗方法。 6讨论 治疗牙外伤引起的缺失牙有多种治疗方法可供选择，包括正畸治疗、活动义齿、固定义齿以及自体牙移植等。近年来，种植治疗越来越多地被医生和患者所选择。随着种植技术的发展，临床医生可以根据实际情况选择不同的种植体植入和负重方案。相比延期种植和延期负重，在各方面条件允许的情况下，即刻种植和即刻负重能给患者带来更好的美观感受并能更好地维持拔牙位点的软硬组织外形。 即刻种植和即刻负重的最大问题在于远期的软组织外形稳定性缺乏可预见性。种植体唇侧的骨质菲薄，唇侧骨板吸收可能导致相关区域的牙龈萎缩并带来美学方面的问题。一般而言，种植体唇侧牙龈的稳定性与多种因素相关，包括牙龈生物型、牙槽骨与牙长轴关系、种植体位置以及临时修复体和最终修复体的形态等。因此，病例的选择对最终的修复效果有重要影响。比较理想的情况是，患者拥有厚而平的牙龈生物型，唇侧牙槽骨无明显丧失，种植体唇侧牙槽骨宽度大于1mm且牙槽嵴顶距离龈缘小于3mm。临时牙的外形要尽量接近原来天然牙的外形或者可利用原来的天然牙冠制作，从而更好地维护原来的软组织形态。 7结语 牙外伤需要及时制定相关治疗方案并评估其预后。对于一些已拔除患牙或无法修复的外伤牙以及骨粘连患牙，种植治疗常常成为最佳选择。尽管如此，临床医生在拔除外伤牙之前仍应格外谨慎，尤其是对于年轻患者而言，保留可修复的患牙可能更具意义。 但另外一方面，上前牙唇侧的骨板菲薄，如勉强保留患牙，根尖炎症或者频繁的外科治疗都可能导致唇侧骨板吸收并对未来的种植治疗造成影响。因此，保留或者拔除外伤患牙是一个重要决定，需要结合实际情况，与患者和家属充分讨论利弊后再做决定。 在牙外伤的诊断和治疗中，我们倡导包括修复科医生、儿童牙科医生、牙体牙髓科医生、牙周科医生、正畸科医生及口腔颌面外科医生等在内的多学科医生的通力合作，以确保患者能够得到最佳的治疗方案。 参考文献略 引用或转载请注明出处!赞赏 长按中科白癜风中科携手共抗白癜风
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