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文章来源于《中华解剖与临床杂志》,21(05)中华解剖与临床杂志,,21(05):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05. 作者： 张鑫张为孙亚澎徐佳欣 薛睿申勇丁文元 摘要 目的 探讨经皮椎间孔镜手术与传统椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖(BMI≥28kg/m2)患者腰椎盘突出症的临床疗效。 方法 回顾性分析年6月—年9月医院脊柱外科收治的36例腰椎间盘突出症肥胖患者的临床资料。根据手术方式不同分为2组：采用传统椎板开窗髓核摘除手术者为开放组(20例)，经皮椎间孔镜手术(TESSYS)者为椎间孔镜组(16例)。按照VAS评分和改良MacNab疗效评定标准从症状和体征方面评定临床疗效，比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度、术后并发症。 结果 36例患者手术全部顺利完成，术后均获随访12～20个月，平均13.6个月。椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度均低于开放组(P值均0.01)。两组患者术前腰痛、腿痛VAS评分差异均无统计学意义(P值均0.05)。两组患者术后24h、3个月、6个月、12个月腰痛、腿痛VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义(P值均0.01)；且两组间术后各随访时间点腰痛、腿痛VAS评分差异均有统计学意义(P值均0.05)。改良MacNab疗效评定标准评定开放组优12例、良6例、可2例、差0例，优良率为90.0%(18/20)；椎间孔镜组优10例、良4例、可2例、差0例，优良率为14/16；组间比较，差异无统计学意义(P＝1.)。两组患者术后并发症发生率分别为15.0%(3/20)和2/16，差异无统计学意义(P＝1.)。 结论 TESSYS治疗肥胖患者腰椎盘突出症时，在手术时间、术中出血量、腰腿疼痛缓解等方面较传统椎板开窗髓核摘除手术具有优越性。 随着国民经济的发展和人民生活水平的提高，超重和肥胖在我国有流行趋势，使得肥胖问题已成为我国公共卫生面临的新问题[1,2]。腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是骨科常见病、多发病。业内学者普遍认为，椎间盘退变是引起LDH的根本原因[3]。肥胖患者额外增加的体质量加大了对椎间盘的压力负荷，使椎间盘细胞凋亡增加，退变加速[4,5]。同时，肥胖是LDH手术的不利因素，也是围手术期高并发症的危险因素[6,7]。微创外科是外科学发展的方向，微创手术已逐渐成为LDH患者在传统手术和保守治疗之间的理想选择。近年来临床上应用微创手术治疗LDH的方法有多种，包括椎间盘镜(microendoscopydiscectomy,MED)技术、经皮椎间孔镜下技术，以及改良的YESS(Yeungendoscopicspinesystem)技术(简式技术)和经椎板间入路技术等，都取得了良好的手术效果。其中椎间孔镜TESSYS(tansforaminalendoscopicspinesystem)技术治疗LDH效果显著，得到越来越多临床医生的认可[8,9]，并且治疗肥胖患者LDH是可行的，但相关的研究报道较少。本研究回顾性分析采用椎间孔镜TESSYS技术和传统椎板开窗髓核摘除手术治疗的36例肥胖(BMI≥28kg/m2)患者LDH的临床疗效，为肥胖患者LDH的手术治疗提供临床经验。 1 资料与方法1.1 一般资料 选取年6月—年9月医院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症肥胖患者共36例。病例纳入标准：(1)BMI≥28kg/m2；(2)CT或MRI证实单节段腰椎间盘突出，且突出节段与患者症状体征相符；(3)腰痛伴一侧下肢放射性疼痛和/或麻木感，直腿抬高试验阳性；(4)正规保守治疗3个月无效或症状反复发作。排除标准：双侧或多节段腰椎盘突出、广泛腰椎管狭窄、腰椎不稳、脊柱侧凸畸形、腰椎滑脱、腰椎骨折、肿瘤、感染等患者。36例患者中男22例，女14例；年龄24～52岁；病程3个月～2年。依据采用TESSYS技术和传统椎板开窗髓核摘除手术方式，将患者分别纳入开放组(20例)和椎间孔镜组(16例)。两组患者平均年龄、病程、性别、突出节段、突出类型、突出位置差异均无统计学意义(P值均0.05)，结果具有可比性。见表1。表1两组患者一般临床资料比较(例) 1.2 手术方法 1.2.1 椎间孔镜组 患者取健侧卧位。C形臂X线机透视确定腰椎正侧位影像：标准正位像棘突应位于椎弓根连线中间；标准侧位像上下椎体终板应平行，并很好地显露椎间孔及上下关节突。参考术前CT或MRI影像资料，定位责任椎体。由于是肥胖患者，故取平髂翼、棘突连线旁开13～16cm为穿刺点。以1%利多卡因局部麻醉。穿刺针在C形臂X线机透视引导下，穿刺至相应椎体上关节突，紧贴上关节突平椎间盘水平进入椎间孔。标准TESSYS技术手术穿刺点为正位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突尖部，侧位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突前下缘、靠近椎间孔位置。本组均采用单侧入路。置入导丝，逐级置入环锯骨钻，打磨上关节突前下缘骨质结构。扩大椎间孔及椎管，置入工作通道。C形臂X线机透视确认管道位置良好。对L4/5或L5/S1椎间盘进行造影。将前端弯曲(15°～20°)的22号穿刺针置入工作通道内，在C形臂X线机引导下穿刺至椎间隙或脱出的椎间盘内，向椎间盘内注入1mL亚甲蓝＋9mL碘海醇造影剂的混合液，对L4/5或L5/S1椎间盘进行造影。目的是进行术中疼痛复制试验，诱发患者腰腿痛及放射性疼痛的症状，并且可以再次确认责任间隙。置入椎间孔镜，用髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的蓝染髓核组织。显露神经根、后纵韧带及黄韧带，探查并松解神经根，射频消融残余髓核组织，并行纤维环撕裂口的皱缩和成形术。手术完成标准：神经根完全松解、硬膜囊自主搏动、患者自觉症状好转。拔出工作套管，检查有无活动性出血，缝合1针，敷料包扎。行直腿抬高试验并检查双下肢活动情况，观察手术效果。术后第2天依患者耐受情况决定是否佩戴腰围下地活动，术后1周指导患者行腰背肌功能锻炼。佩戴腰围3周，3个月内避免重体力及剧烈活动。 1.2.2 开放组 患者取俯卧位，均采用气管内插管全身麻醉。C形臂X线机透视定位责任椎体，以病变椎体为中心，后正中入路切口长5～7cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离椎旁肌；椎板拉钩牵开椎旁肌，显露病变间隙上下椎板及关节突关节，清除椎板上软组织；椎板钳咬除部分椎板行开窗，骨窗大小约1.5cm×1.5cm。尖刀及椎板钳去除硬膜外黄韧带，显露硬膜囊及受压的神经根，牵开硬膜囊及神经根后暴露出突出的椎间盘组织，摘除突出的髓核组织及椎间盘内变性的髓核组织；扩大神经根管和侧隐窝，使神经根完全松解，以神经根能松解3～5mm为松解满意。冲洗及止血后用凝胶海绵覆盖硬膜囊及神经根，置引流管1根，逐层缝合切口。术后3d佩戴腰围适当下地活动，术后2周指导患者行腰背肌功能锻炼。佩戴腰围3周，3个月内避免重体力及剧烈活动。 1.3 临床疗效评价及观测指标 按照VAS和改良MacNab疗效评定标准对症状和体征进行临床疗效评定。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度及术后并发症。 1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。服从近似正态分布的计量资料采用±s表示，方差齐采用t检验，方差不齐采用秩和检验；手术前、后腰腿痛VAS评分比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法，以及等级资料采用秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果两组患者均顺利完成手术，术后均获随访12～20个月，平均13.6个月。椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度均少与开放组，差异均有统计学意义(P值均0.01)。见表2。 表2两组患者手术资料比较(±s) 两组患者术前腰痛、腿痛VAS评分差异均无统计学意义(P值均0.05)。两组患者术后24h、3个月、6个月、12个月腰痛、腿痛VAS评分均较术前明显改善(P值均0.01)，且椎间孔镜组术后各个随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分均低于开放组，差异均有统计学意义(P值均0.05)。见表3。 表3两组患者腰痛、腿痛VAS评分比较(分，±s) 改良MacNab疗效评定标准评定结果：开放组优12例、良6例、可2例、差0例，优良率为90.0%(18/20)；椎间孔镜组优10例、良4例、可2例、差0例，优良率为14/16，差异无统计学意义(Z＝0.,P0.05)。开放组术后并发症共3例：1例患者出现脑脊液漏，保守治疗后拔除引流管；1例患者出现伤口脂肪液化，给予伤口积极换药、理疗后伤口愈合；1例患者伤口出现感染，给予抗生素治疗、伤口换药及理疗后伤口愈合。椎间孔镜组术后并发症共2例：1例患者术后出现一过性神经刺激反应，给予激素及营养神经治疗后症状消失；1例患者术后出现对侧下肢症状，再次行椎间孔镜下TESSYS手术治疗后症状消失。两组患者术后并发症发生率分别为15.0%(3/20)和2/16，差异无统计学意义(P＝1.)。典型病例：患者男，29岁，BMI29.42kg/m2。腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核右后方突出。采用经TESSYS治疗。腰痛VAS评分：术前6分、术后24h3分、术后3个月2分及术后6、12个月0分；腿痛VAS评分：术前8分、术后24h2分、术后3个月1分及术后6、12个月0分。术后1年按照改良MacNab疗效评定标准评定为优。术后1周时复查腰椎MRI可见突出椎间盘组织已经大部分去除。见图1。图1 患者男，29岁，BMI29.42kg/m2，L5/S1椎间盘突出症，采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗 1A 术前矢状位腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核突出 1B 术前轴位MRI示L5/S1椎间盘髓核右后方突出(箭) 1C 术中正位X线透视下穿刺针尖端位于上下椎弓根连线的内缘 1D 术中侧位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突前下缘 1E 术中对L5/S1椎间盘进行造影 1F 术中镜下可见神经根已完全松解，无明显压迫(箭) 1G 术后1周矢状位腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核突出明显缩小 1H 术后1周轴位腰椎MRI示L5/S1突出椎间盘髓核呈"空壳征"(箭) 3 讨论 据统计，欧美等国家的肥胖患病率一般在20%左右，我国成人超重已高达30.6%，数量庞大，并且超重和肥胖患病低龄化，形势十分严峻[10,11]。椎间盘退变是椎间盘突出的基础，椎间盘突出是椎间盘退变的最严重结果。肥胖患者过大的体质量使椎间盘内压力增大，加快椎间盘退变、损伤，促使已退变的椎间盘突出。汲长蛟等[12]通过对例手术治疗的LDH患者临床资料分析认为，BMI超常即超重和肥胖，额外增加了腰椎间盘负荷，加速了腰椎间盘退变，提示BMI超常与LDH发病有明显相关性。B?stman等[13]研究表明，肥胖是引起LDH发病率增高的原因之一。单从腰部而言，额外增加的体重一方面使身体重心过度远离轴线，加剧了腰背肌负荷，同时亦加大了对椎间盘的压力负荷[4]。开放性椎间盘切除手术是治疗LDH的主要手术方式，包括椎板开窗髓核摘除、半椎板或全椎板切开减压、植骨融合、内固定等。椎板开窗髓核摘除术是治疗LDH的经典术式，长期随访效果满意[14]；但长期随访也发现，部分患者术后长期腰背痛，影像学检查也发现脊柱不稳，原因可能和手术创伤有关[15]。传统椎板开窗髓核摘除手术需要剥离棘突及关节突上的椎旁肌，导致其支配神经的损伤，使肌肉去神经化，发生肌肉变性和萎缩，术后遗留下腰部疼痛。肥胖患者由于腰背部皮下脂肪比较厚，使手术操作位置较深，术中为了显露清楚需要广泛剥离椎旁肌肉组织，加大了肌肉变性和萎缩的机会，也相应地增加了术后下腰部疼痛的概率。本研究中开放组患者术后各随访时间点腰痛VAS评分均高于椎间孔镜组，考虑是术中广泛剥离椎旁肌所致，导致患者术后较长时间仍有下腰痛症状。开窗手术破坏了脊柱后方的椎旁肌、椎间韧带等结构，造成术后腰椎不稳，尤其是对关节突关节的破坏，导致术后复发率的增高，有约10%的患者需要再次手术治疗[16]；并且开窗手术需要咬除部分椎板及硬膜外黄韧带，容易导致硬膜外静脉丛出血，有超过10%的患者术后因硬膜外瘢痕粘连造成临床症状[17]。对于肥胖患者，术中只能通过延长手术切口的方法使手术区域充分暴露，而长切口意味着术后切口脂肪液化及感染的风险的增加。Schoenfeld等[18]研究表明，BMI为引起术后并发症的危险因素，BMI值每增加5kg/m2，患者术后出现并发症的风险增大10%，尤其是在切口感染方面。Shamji等[19]也认为肥胖患者术后感染风险大，尤其是后路手术患者。BMI30kg/m2的肥胖患者术后切口愈合困难，切口感染率最高达33%[20,21,22]。本研究中，开放组2例患者出现切口愈合延迟，1例感染。另外，全身麻醉风险大、费用高，术后恢复慢，卧床时间长，术后呼吸系统及泌尿系统感染风险增高。尽管椎板开窗髓核摘除术临床应用时间长，疗效显著，但其带来的诸多不利后果也越来越引起脊柱外科医生的重视；因此，人们一直在寻找一种新的手术方法来代替它。TESSYS技术由德国Hoogland等[23]发明，采用后外侧入路，应用不同直径环锯行椎间孔成形术，经扩大后的椎间孔进入椎管内，直视下对神经根进行松解和减压，并且可以探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根。与椎板开窗髓核摘除手术相比，TESSYS技术优点：(1)该手术在局部麻醉、清醒状态下进行，术中患者与术者可以很好地互动交流，避免了全身麻醉带来的各种风险及神经根损伤。(2)不损伤椎旁肌，仅通过环锯打磨上关节突前下缘骨质来扩大椎间孔，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会产生明显的下腰部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响。(3)创伤小，切口仅7mm，可以显著减少术后切口脂肪液化及感染的风险，尤其对于肥胖患者。(4)视野清晰，可通过椎间孔绕过硬膜囊、神经根等组织的干扰，并且在射频下可有效减少神经根粘连的机会。(5)健侧卧位避免了俯卧位对腹腔及胸腔脏器的挤压，减少了相关并发症的出现，尤其对于肥胖患者。(6)恢复快，术后1d即可下地活动。目前，TESSYS技术不仅适用于包含型椎间盘突出，更适应于非包含型椎间盘破裂脱出、部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化以及复发型腰椎间盘突出等。文献报道，应用该技术治疗LDH临床疗效优良率为94.3%[8]，而椎板开窗髓核摘除手术优良率为85%～92%[24,25]。本研究结果显示，术后1年两组患者按照改良MacNab疗效评定标准评定，开放组和椎间孔镜组优良率分别为90.0%(18/20)、14/16，差异无统计学意义，与文献报道结果相似，说明两种手术方式都可以有效治疗肥胖LDH患者。本研究结果还显示，椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度小于开放组，说明TESSYS技术较椎板开窗髓核摘除手术时间缩短，术中出血量减少，术后住院时间缩短，切口长度较小。虽然TESSYS技术是微创治疗，与椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖LDH患者的效果相当，但也应该注意到TESSYS技术学习曲线陡峭，术者需有腰椎开放手术经验、熟悉腰椎解剖结构、具备良好的手眼协调能力等。同时，由于TESSYS技术操作步骤多、精确度要求高，需要进行多次X线摄像，增加了射线辐射；因此，应注意做好职业暴露防护。另外，对于髂棘位置较高的L5/S1节段突出患者，术中穿刺及置管时会有一定难度，报道称有约20%患者不能完成手术，因此术前应注意全面评估[26]。综上所述，TESSYS技术和椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖LDH患者都可以取得良好的手术效果，但TESSYS技术创伤更小、手术时间更短、术中出血量更少、术后恢复快、腰腿疼痛缓解更明显，值得临床上进一步推广和应用。本研究也有一定的局限性：样本量小；随访时间仅1年，远期效果有待进一步研究；病例选择也有一定局限，本研究仅选取单节段突出的患者，对于多节段LDH、腰椎管狭窄等患者有待进一步研究。参考文献 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