|
点击标题下「福建疼痛之家」可快速 比椎体及硬膜外感染少 椎间盘术后感染 1.0%~2.8% 椎间盘造影 1.0% 安徽医学院() 16例 本组(近10年) 37例（原发性感染25例） 椎间隙感染的途径病原菌进入椎间隙的途径有两种： 1手术直接感染发生率在0.1%～0.5%之间。 近年来，经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜椎间盘切除术盛行，一旦器械消毒不严格，容易发生椎间隙感染。 2经血液播散椎间隙感染的分类和病原菌原发性：血源性 儿童 极少，Crawford()36例 成人 病原菌 → 纤维环 经Batson椎静脉丛感染 继发性：直接污染 病源菌:葡萄球菌、溶血性链球菌、真菌、特殊病菌 特殊类型椎间盘炎——痛风性椎间盘炎！！ 椎间隙感染的原因1过程因素：手术器械消毒不彻底； 无菌技术与无创操作不到位； 硬膜外麻醉插管处针眼感染； 环境因素、手术暴露时间长； 失血量大。 2局部易感因素：手术部位的感染灶，如腰背部毛囊炎； 椎间盘的结构特点——纤维环内层和髓核缺乏血供。 3椎间隙感染的相关因素：局部血供差，不易愈合； 无创或术式选择不当； 全身情况差,糖尿病、结缔组织病、免疫障碍等； 无菌操作技术不严； 暴露时间过长。 椎间隙感染的病理分期1炎症细胞浸润期2w内主要由炎症细胞浸润，髓核中软骨样细胞萎缩，巨噬细胞吞噬胶原蛋白和蛋白聚糖。 2炎症细胞破坏期2~8w，椎体边缘骨质破坏，终板软骨细胞破坏，出现椎间隙变窄，纤维环局部变性、坏死；毛细血管增生，新骨形成，炎症细胞逐渐减退。 3修复期8~12w或更长，椎间隙变窄，新骨形成，继而出现椎体边缘硬化或椎间融合。 椎间隙感染的临床表现1腰痛与腰腿痛不明原因出现持续腰痛或腰腿痛，并逐渐剧烈，体位改变更甚。 术后原有腰腿痛症状一度缓解，但1~2周后又出现严重的腰腿痛，多为痉挛抽搐样，阵发性发作，夜间更甚，触动患者或病床等轻度外界刺激，均可引起剧烈下肢疼痛。 被动体位：屈膝、屈髋侧卧位以减轻疼痛，下肢不能伸直，直腿抬高受限。腰肌痉挛，不敢活动，感染间隙压痛明显。 2体温变化体温可达38℃以上，多数患者在手术后1周左右体温又上升至38℃以上，持续2~4周。 少数急性期患者，可持续高热39℃以上及全身中毒症状，可持续3~4周。 3其他症状腹胀、腹痛、腹肌紧张； 髋关节或大腿内侧疼痛； 脑膜刺激症状—颈部有抵抗，Kerning征（+）伴有恶心、呕吐、不能进食。 椎间隙感染的辅助检查1实验室检查白细胞总数及分类 正常或稍偏高，只有发病早期及全身症状较重的急性期白细胞总数才明显升高。 血沉 一般明显增快。是诊断术后椎间隙感染的可靠指标，需要结合临床症状才有诊断价值。 细菌学检查 ESR(erythrocytesedimetationratio)：快!! C-RP(C-reactiveprotein)：增高 PCT（procalcitonin） 血象：WBC升高(儿童) 细菌培养可阳性（血、椎间盘） 儿童可能阴性 特殊病原学检测（真菌、厌氧菌…）！！ 2影像学检查X线片 3周内：无诊断意义； 1个月后：椎间隙变窄，相邻椎体关节模糊，软骨板边缘骨质疏松，进而骨质破坏； 3个月后：边缘硬化、增生； 5~7月后：感染的椎间隙骨质融合。 X线表现一般要1个月后出现，可分为4个阶段： 第一阶段：椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内； 第二阶段：从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成所致； 第三阶段：邻近椎体终板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展； 第四阶段：椎间隙呈“气球样”改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体密度变化。 CT扫描 可于2周时发现椎体软骨板边缘有虫蚀样改变。 MRI T1加权可见感染间隙上下椎体低信号； T2加权高信号。 椎间隙感染的诊断腰椎间盘术后并发椎间隙感染的诊断，主要依据临床表现：如果术后1~2周时已经缓解的腰腿痛又突然加重，出现突发性腰及下肢痉挛性抽搐痛样痛，体温升高，则应考虑到椎间隙感染的可能。 L2、3椎间隙感染ECTandL5、S1CT L5、S1椎间隙感染MRI L3、4与L4、5椎间隙感染MRI 椎间隙感染的鉴别诊断 结核 肿瘤（椎体、椎管内） 椎间盘突出、脱出 椎管内感染 化脓性脊椎炎 椎间隙感染的治疗椎间隙感染的治疗原则 绝对卧床休息 抗炎 止痛 手术 清创 病灶清除+内固定 1非手术治疗支具固定——缓解腰及下肢的痉挛性疼痛。固定时间应在3个月以上至半年，之后再行腰背肌锻炼； 抗生素应用——对于高热患者，必须应用大量抗生素才能控制炎症，抗生素应使用至体温和白细胞都接近正常； 全身支持疗法和对症治疗——营养、抗炎、解痉在感染的早期尤其重要。 以非手术治疗为主：早期、足量、足疗程。 抗生素并给以全身支持疗法。在全身与局部症状消退后还需口服抗生素4～6周。 抗生素在骨组织中的分布情况 碳青霉烯类抗菌谱比较 抗葡萄球菌、肠球菌等活性 帕尼培南亚胺培南美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南亚胺培南=帕尼培南 抗鲍曼不动杆菌活性 亚胺培南美罗培南帕尼培南 亚胺培南:不适合用于脑脊膜炎 喹诺酮的分类方法 第三、四代不推荐用于椎间隙感染！！ 大环内酯类抗菌谱及适应证 老大环内酯类：主要作用于G+菌，作为青霉素类过敏患者的替代药 常用品种：红霉素、琥乙红霉素、交沙霉素 新大环内酯类：对G+菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 不推荐用于椎间隙感染！！ 其他抗生素 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式——葡萄球菌 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—肠球菌 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式—铜绿假单胞菌 2手术治疗大多数椎间隙感染非手术治疗都能奏效但卧床、抗感染时间长 症状严重 持续高热 炎性指标持续升高 非手术治疗无效者可考虑手术治疗 局部引流 对神经根刺激症状明显、疼痛难以忍受而MRI显示有较多脓液者，可行椎间盘穿刺抽吸，或置管引流，同时可获得病原菌。 微创手术 椎间盘镜 椎间孔镜 开放手术 适用于有神经症状与脊柱失稳的患者 手术方法：椎板切除减压术和病灶清除术 对椎节不稳定者需行椎弓根固定与融合术 部分慢性病例症状可能反复 腰5骶1椎间盘术后感染，再次清创术后Tenor内固定及椎间融合 L5、S1椎间隙感染：经腹膜外前路病灶清除钢板、Cage内固定 L3~4、L5~S1、Th11~12多间隙感染L3~4手术 L2~3原发性感染 L2~3感染，误诊为TB和肿瘤 L4~5原发性感染Dynalok固定 男性、48岁，L5-S1椎间盘突出，开窗术后感染 L4、5原发性感染；L2陈旧性骨折 椎间隙感染的预后约1/2的病例病变局限于椎间盘内 1/2病例的病变炎症扩展至邻近椎体 后期表现为出现骨桥，极为坚硬 除急性金葡球菌感染外，一般很少有骨性融合 慢性迁延型 脊髓神经损伤（炎性肉芽压迫、脊髓血管栓塞），Kemp报道截瘫发生率竟高达40%，其中1/2病例合并有糖尿病 椎间隙感染的特殊病例报告女性、39岁，L5-S1椎间盘突出术后疼痛加剧、发热3月，诊为椎间隙感染，多次清创，无效，最后病检为“非何杰金恶性淋巴瘤”； 男、45岁，术前诊断L5~S1椎间隙感染伴不稳；术后1周反复高热，病原学检测为Brucella，保守治疗，追问有“屠牛”史； 男、65岁，腰右侧疼痛1年，加重伴左侧疼痛1月，crp/SR增高，术后3月症状反复，泰能和万古霉素抗感染治疗无效，真菌培养（烟曲霉菌）；抗真菌治疗缓解； 男50岁，颈肩痛5年，四肢麻木、无力2月，加重3天入院，有痛风史25年。四肢肌萎缩，感觉减退，双上肢肌力2-4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力降低，右侧Babinski（+）。入院诊断C5、6椎间隙感染伴四瘫；2次手术后诊为 子宫颈癌的早期症状和晚期症状情感测试爱情中你想要的是什么转载请注明原文网址：http://www.wkcme.com/mbyjg/2512.html |
