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不看到最后不许走（壁咚） 本篇转自InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery 5()- 年9月29收稿，年3月30修回， 年4月3日接受 JaiRaman,DavidH.Song,GilBolotin,ValluvanJeevanandam a芝加哥大学整形和重建手术区外科手术部 b芝加哥大学心胸外科部 摘要胸骨的不稳定性有引起术后纵膈炎的倾向。在胸骨愈合上的生物力学研究显示坚强板固定比钢丝环形固定更有优势。 我们研究了在高危病人胸骨切开术后用坚强板固定的案例，高危病人被界定为有3项或者更多项导致术后纵膈炎的术前术中危险因素的那些病人，危险因素包括：COPD，再次手术，肾功能不全，糖尿病，激素使用，肥胖症，合并感染，免疫抑制。 从年7月到年1月，位高危病人接受了预防性使用坚强板固定（S组）。于年到年由人组成的控制组（C组）具有相似的危险因素，平均年龄、男女比例、危险因素和手术类型两组都相似。跟踪观察时间从4周到周，在S组有12人（3.75％）术后死亡，C组18人（8.6％）。在S组没有出现纵膈炎，C组有28人（13％，P0.05）出现纵膈炎，要求高剂量的抗生素和整形手术干预。用钛板方式的胸骨固定是一种的确保胸骨的稳定性从而减少骨感染的出现。将这项技术应用于高危人群能预防纵膈炎发生。 关键词：胸骨，板，坚强固定，纵膈炎 1.介绍胸骨切开术是世界上最常做的骨切开术。传统的心胸外科医生都会接受培训学会使用钢丝环形固定法复位和关闭胸骨。尽管对用板做坚强固定的原则的理解已经有所提高，但这些改变并没有在胸骨关闭上得到广泛的应用。基于骨模型的生物力学分析，板和钉能适合于胸骨关闭中的使用。感染并发症导致的胸骨切开术后纵膈炎是致命的，其死亡率高达15％。预防胸骨切开术后纵膈炎的方法包括多种预防策略，例如抗生素治疗和各种各样的皮肤关闭方法。很少有人注意到坚强骨固定是预防感染的有效方法，尽管已有经验证据对此有所支持。 自从年Julia重新引入Milton（）的胸骨正中切开术式后，无数的胸骨骨复位方式就被描述和报道了，但是，尽管证据显示坚强板钉骨复位具有更好的效果，当今胸骨关闭的标准仍然是钢丝环形固定。因为已经证明具有增加稳定性，降低骨不联合、畸形联合和感染发生率等优势，在颌面外科手术和最近的神经外科手术中坚强骨固定的原则已经由钢丝固定转变为板钉固定了。在正常的生理应力下，环形固定法被证实是不够的，并且也能引起骨裂开。胸骨裂开表面的细菌污染和不稳定性能导致深部胸骨伤口感染和纵膈炎。有效的坚强胸骨固定因为能提供更大的稳定性和促进胸骨的早期愈合，所以能预防胸骨切开术后纵膈炎的出现。 在调整修改应用于下颌骨固定的板后，我们接受了这种坚强板钉固定技术。对于用钛板对胸骨做固定的初步经验我们做了早期报道，现在对该领域的进展经验再做相关报道。 2.病人和方法由WLorenz公司(Jacksonville,Florida)开发的这套专用于胸骨的板钉系统被称之为SternaLock系统。最初开发的螺钉需要在骨上预先打孔，并且也是双骨皮质固定的；现在这些螺钉就已经改变成单骨皮质固定的自攻自钻钉了。 从年7月到年1月，名病人接受了使用SternaLock系统的胸骨内固定。使用这套板系统的病人被认为是具有导致深部胸骨伤口感染危险的高危人群： 术前危险因素包括： －糖尿病 －慢性阻塞性肺病（COPD） －肥胖症（BMI30） －肾功能不全 －慢性内固醇使用 －并发感染，获得性或医源性免疫功能抑制 －再次胸骨切开术 术中危险因素包括： －偏离中线的胸骨切开术 －骨质疏松 －体外循环时间过长（2小时） －胸骨上有横向骨折 如果有3项或更多项这些因素被描述到，那么病人的胸骨就直接用SternaLock系统中的板和钉做直接的固定。心脏外科医生选择这些病人在心脏手术做完后就做了坚强板钉固定术。 2.1.手术技术小心操作以保证胸骨正中的切开。将胸骨柄部位的胸肌组织从胸骨体表面分离。将一根8号钢丝穿入胸骨柄，一根穿入近剑突的区域。借助钢丝和放在第2和第5肋间隙的骨复位钳小心将胸骨排列并靠拢。板就以骑跨胸骨半的方式定位其上，然后用合适的自攻自钻钉将板固定在骨上。随着植板技术和舒服程度的进展，板常用于胸骨的体部，8号钢丝用于胸骨柄和近剑突部位。 （下图就是一张植入了钛板的胸骨的照片） 在临床上跟踪观察这些病人，同时评价他们住院期间和出院后的胸骨切口。这些病人由心脏外科组跟踪观察并监控与胸骨关闭无关的情况。取出和跟踪期常规治疗的标准没有改变。胸骨关闭成功的患者经由身体检查没有不稳定性、疼痛、伤口愈合并发症，射线照片显示硬组织位置在8内没有改变1mm。 为了做对照研究，做板钉固定的病人被定为S组；从到年接受标准钢丝固定的一组也具有类似的危险因素的病人（n＝）被定为C组。 用SAS软件对这些数据做生物统计学分析，用FishersExactTest评估统计学特征，P值0.05被认为是有意义的。 3.结果对这些病人进行了4到周的跟踪观察。还有从其他治疗中心来找我们的病人，拿着关于胸骨板的特殊注意事项；关于钛板的任何问题需要我们联系的情况（特别是钛板需要取出或者是做胸骨重切开的）。 在两组病人中，人口统计学特征、危险因素、所做的手术都是相似的。在相同的研究阶段，具有类似高危因素的C组中有28人得了纵膈炎，这是通过深部胸骨切口组织培养和系统性菌血症得到证实的（13％，P0.05）。这需要高剂量抗生素治疗和整形外科的干预。C组中的死亡率是8.6％（18个病人）。年龄、性别、危险因素等跟研究组非常类似。所有这些病人都需要做清创术、胸骨切开术、胸肌瓣关闭术等。在C组中死亡的18人中有2人是死于胸骨切开术后纵膈炎的。在研究期内成人心脏手术的总量是例，胸骨切开术后纵膈炎的总概率是4.2％。 在研究组中没有出现纵膈炎（FishersExactTest，P＝0.）。在用胸骨板的这组中有5例（1.5％）出现无菌性胸骨裂开，经伤口组织培养没有感染的迹象。第1个病人有非常强壮的骨骼，配套使用小钉子的早期的板系统从胸骨上脱开了。第2个病人也是一个肌肉型的病人，钉子看起来就要脱出来了。这两个病人的术后咳嗽很难处理。其他3个是明显骨质疏松的老年糖尿病病人，螺钉不能在他们十分软的骨头上获得很好的抓握力。对这些高危病人的可选择的治疗策略已经开发出来了。因为研究组是一个相对小的病例数量，所以没做对数队列检验（logranktest）。 4.结果虽然在处理胸骨切开术后纵膈炎方面已经做了权威和有效的改进，但是很少有被证实是有效预防纵膈炎的方法。现有的模式集中在调整方法预防来自手术组和病人的细菌染。集中寻找一种更稳定更有效的方法用来预防并发症出现努力已经得到响应，但是大部分解决方法还是钢丝环形固定的不同模式，或者各种非坚强固定的方法。尽管不是新方法，胸骨的坚强板钉固定法并不做为可选方式用于胸骨的骨复位固定是有不同原因的。 其中一些就怀疑增加手术时间和手术费用，增加紧急再入时的难度，简单有效的板钉系统的实用性。接受坚强板钉固定术的一个障碍就是在胸骨上钻孔的计算。这一问题因已经开发出了自攻自钻螺钉而得到了解决，基于胸骨厚度选择合适钉长，并转变为单骨皮质固定钉，这就意味着只固定在胸骨的前皮质上。 第二个障碍来自为了止血而做的胸腔紧急再入。特殊设计的SternaLock板能被“再入工具盒”中的标准钢丝剪从板中部剪断而不会损伤板的稳定性和完整性。再次胸骨关闭可以用新的SternaLock板，也不用再次打孔，只要将2.4mm的钉换成2.7mm的应急钉就可以了。这些板是用钛金属制造的，因此它不会干扰磁共振图象。当然，它们是不透射线的，在任何种类的X线图片中都能看见一个影子。 被广泛接受的第三个障碍是板钉植入的价格以及板钉植入时增加的手术时间。在我们的研究协会，患“胸骨切术后纵膈炎”的病人的平均住院费用是美元。预防胸骨切开术后并发症并不单纯是经济的问题，更重要的是它能降低与并发症相关的发病率和死亡率。 这些板钉的花费在到美元之间，这取决与板钉的使用数量。已经存在很多用于其他骨的有效的板系统，为胸骨特殊设计的板系统由我们在3年描述。用于胸骨坚强板钉固定的最早尝试是使用用于下颌骨重建板或骨折微型板，并取得了某些成功的案例，但是紧急再入和精确植入等问题不能得到很好解决。另外，把常用的下颌骨重建板用于胸骨时很麻烦，要把板剪成适合于胸骨各区域的形状很费时间。 归因于坚强板钉复位固定的好处，颌面外科医生和整形外科医生把骨固定的范例标准由钢丝转变为板钉已经有二十多年的历史。更近一点的是，在过去的5年里，神经外科医生也接受了板钉固定方式用于固定骨瓣。然而心脏外科医生可能是唯一的还用钢丝环形固定方式固定骨骼的医生。具有讽刺意味的是，心脏外科医生所做的胸骨切开术跟全世界日常的骨切开术并没有什么不同，他们是一群还没有接受这种用于稳定骨切开术后技术的人。在一系列手术导致的骨切开术或骨折治疗中，甚至低于5％的失败率都被认为是不可接受的，但病人常常只能容忍。在这一系列的骨切开术中失败率带来的破坏性并发症是骨不联合、持续性疼痛、深部胸骨伤口感染。 胸骨正中切开术的并发症在广泛接受这种常规技术（钢丝环形固定）的早期就有报道。对于治愈这些伤口而言，胸骨的稳定性被认为是必须的。从一份年的报道中得知，用坚强内固定治疗术后纵膈炎，能使90％的病人达到骨联合。其他的在胸骨裂开的情况下用板提供一个临时的更坚强的固定效果。甚至冒着毒性危险，Cyanoacrylate（氰基丙烯酸酯）胶也用于纵膈炎治疗，以试图增加胸骨的稳定性。Negri和他的合作者开发了一种热相关夹的技术，这看起来对控制伤口感染率有效，但也并不能消除它。我们的方法是使用让人兴奋的骨切开后的关闭技术，并将他们调整使之与胸骨状态合适。随着我们对这项不断修正的技术的越来越熟悉，我们发现在胸骨柄和近剑突部位用8号钢丝能协助复位钳将胸骨拉拢。我们发现这种联合应用的方式在经济上划算，在结果上有效，所以许多病人就是接受两根钢丝和两块钛板这种方式的。 基于将这种技术应用于手术后有并发合并症可能的高危人群的早期成功经验，我们接受了坚强板钉固定的原则。这份报道凸显了一个事实——如果在高危人群中预防性使用坚强板钉固定方式能显著的降低胸骨切口感染的几率。虽然它不能完全消除胸骨裂开的发生，但它能给各种各样有切口感染危险和愈合缓慢的病人提供一种胸骨安全关闭的方法。 安全、有效的胸骨坚强板钉固定技术正在被描述中，将这项技术用于胸骨坚强复位固定的经验显示其能在高危病人中显著降低与胸骨切口术相关的切口感染。 参考文献GummertJF,BartenMJ,HansC,KlugeM,DollN,WaltherT,HentschelB,SchmittDV,MohrFW,DegelerA.Mediastinitisandcardiacsurgery–anupdatedriskfactoranalysisin10,consecutiveadultpatients.ThoracCardiovascSurg2;50:. KrischakGD,JanousekA,WolfS,AugatP,KinzlL,ClaesLE.Effectsofone-planeandtwoplaneexternalfixationonsheeposteotomyhealingand北京哪治白癜风最好北京的白癜风哪个比较好
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