自体骨移植术的并发症---受区的并发症：愈合后期的并发症

骨移植物的结合与吸收

¤¤使用自体骨移植来行牙槽嵴增量，已成为一些争议的焦点。从以往来看，在进行全口义齿的修复治疗前，常取髂骨或者肋骨，进行自体骨移植，来重建萎缩的上下颌骨。移植骨缺乏生理性的刺激，以及来自修复体的压力，造成了大部分移植骨在短时间内吸收，这使得很多临床医生认为，在种植植入的骨增量区也会发生骨吸收。

¤¤在移植骨与受骨区发生骨结合的过程中，移植骨必然会发生骨吸收的现象。在骨生成的过程中，自体骨移植物的皮质骨起到骨引导的作用。随着时间的延长，骨移植物逐渐改建并被新生骨所替代（爬行替代）。移植骨骨髓仍保留着丰富的骨细胞，这些骨细胞能生产成类骨质。游离自体骨必须要再血管化，才能发生骨结合。松质骨的再血管化较皮质骨更快。致密的皮质骨是通过其已存在的哈佛氏管来发生再血管化。

¤¤自体骨移植物的胚胎来源，可作为预测其吸收趋势的一个提示。来源于骨膜成骨的骨移植物，如下颌骨或者颅骨，比来源于软骨成骨的髂骨移植物吸收更。最近，很多研究强调，骨的微观结构比胚胎来源更重要。在Onlay植骨时，致密的皮质骨比多孔的松质骨吸收更少。来源于下颌骨的皮质骨移植物，仅出现少量的骨吸收，并能维持致密的骨质，是种植体植入前行Onlay骨增量的理想选择（图13.58，图13.59）。使用Onlay植骨术时，皮质骨移植物在发生骨结合的过程中，吸收量低于20%。来源于髂骨带有松质骨的皮质骨块，发生骨吸收的量更大，因为其皮质骨较薄而松质骨较厚。尽管移植骨的宽度变化在前3个月最明显，但其高度的变化在1年后才稳定。在重建牙槽嵴时，轻微的过量植骨是明智的，因为这可以弥补骨愈合过程中的一些骨丧失。

图13.58用皮质骨块重建萎缩的下颌后牙区的牙槽骨。

图13.个月后，可见良好的骨结合，骨块发生轻微的吸收。

¤¤对受骨区进行预备，以使移植骨块与之更加贴合。用小球钻在受骨区的皮质骨表面磨出小孔，释放出生长因子来加速移植骨的重新血管化，改善骨移植物的骨结合（图13.60）。对受骨区去皮质来促进移植物的适合性，比起调整移植物的形状更为重要。带松质骨的皮质骨块较少需要塑形，因为较软的松质骨容易堆塑到牙槽嵴上。

图13.60在受区的骨皮质上钻孔，以促进移植骨的结合。

¤¤移植骨块不能承受微动，所以除非有坚强的固定，否则会发生骨吸收。将移植骨块嵌入受骨区，用螺丝钉固定在牙槽骨上。固定螺钉的直径为1～2mm。固位螺丝的长度以能进入自体骨，并能获得最大的固位力为宜。使用拉力螺钉技术来固定Onlay植骨术的皮质骨块（图13.61）。将螺钉穿过块状骨，并旋紧在宿主骨上，以压紧、固定移植物。可使用一个螺钉固定较小的骨块，修复单牙缺失区，但是对于较大的移植物，则需要使用多个螺钉来固位。固位螺钉除了可以增强移植物的固位力外，在骨改建的过程中还具有撑起骨膜的作用。当再次进入术区植入种植体时，应尽量减少原移植物骨创面的暴露，以维持组织瓣的血供。可制备一个小创口来暴露移除螺钉，而不需要翻较大的瓣（图13.62，图13.63）。

图13.61使用拉力螺钉技术，固定皮质骨移植物。

图13.62使用皮质骨移植物，修复上颌骨前牙区的骨缺损。

图13.63术后4个月，在黏膜上做一个小切口，取出固位螺钉。

¤¤使用屏障膜技术被认为是减少移植骨块吸收的一个方法。虽然一些研究认为屏障膜对减少骨吸收有积极的作用，但另外一些研究却不支持这种观点。尽管屏障膜在初期能减少骨吸收，但在膜吸收或移除后，移植骨仍会继续吸收；另外，使用屏障膜增加了患者的经济负担，加大了术后并发症的发生率。皮质骨移植时吸收少，无须常规使用屏障膜来保护移植骨。尽管常规使用屏障膜来保护块状移植骨的做法值得商榷，但其可能会改善块状骨周围颗粒状移植物的骨结合。当块状骨不能完全修复牙槽骨缺损时，可以在其外周填塞颗粒状骨，然后覆盖屏障膜（图13.64～图13.67）。使用自体骨碎屑或者颗粒状骨替代品，如同种异体骨、小牛骨羟基磷灰石等，可能也是这个目的。在使用颗粒状骨或者松质骨进行牙槽骨增量时，应当使用屏障膜，因为这类骨容易吸收。胶原膜比聚四氟乙烯膜（polytetrafluoroethylene，PTFE）更受欢迎，因为其术后并发症更少，很少出现膜暴露或者感染等情况。另外一个保护颗粒状松质骨的途径，是在移植物的愈合过程中，使用钛网来提供支持和保护（图13.68）。带有较多松质骨或者颗粒状骨的移植物，更容易发生骨量丧失。当使用带松质骨的皮质骨块移植时，用器械压紧松质骨，有利于减少愈合过程中总体骨量的丧失。

图13.64用皮质骨移植物，重建上颌骨右侧的骨缺损。

图13.65在块状骨移植物周围，填塞颗粒状骨。

图13.66用胶原膜覆盖植骨区。

图13.67颗粒状骨与块状骨移植物结合良好，仅发生少量的骨吸收。

图13.68使用钛网维持空间，使颗粒状骨在愈合过程中保持稳定。

¤¤在愈合过程中，外置的块状骨必须保持稳定。固定的临时修复体，如临时桥或者粘结修复体，更适合于植骨区上方的缺牙修复。对于不能耐受全口或者局部活动义齿的患者，临时种植体可成功用于支持临时固定义齿[87]。临时种植体应放置在天然骨中，不能植入骨移植物内（图13.69，图13.70）。在骨移植物的愈合过程中，对于美学区的临时义齿修复，可摘的Essix固位体是一个很好的选择，因为其不会对术区施加任何的压力（图13.71）。如前所述，在切口愈合的最初几周，不建议使用软组织支持的活动义齿。应该调磨活动义齿，避免其与植骨位点有任何的接触。相比软组织支持式的塑料可摘局部义齿，金属基托的可摘局部义齿更好，因为其在基牙上有支托，功能状态下移植物潜在的负荷更小（图13.72，图13.73）。然而，必须设计大连接体，以保证移植物的表面没有金属支架。对于戴用全口义齿的患者来说，义齿翼板必须离开骨移植的区域。修复体的组织面在植骨区域必须做充分的缓冲。义齿可在拆线后进行衬垫（图13.74，图13.75），告知患者活动义齿主要是为了暂时的美观，应尽量减少功能负重。应当避免对颌牙不利的应力集中，使咬合力尽量分散[88]。夜磨牙对植骨患者会产生不利的影响。在植骨区域带有活动义齿的患者，应当保持术后软质饮食2个月。之后，移植骨块将和宿主骨形成骨结合，减少了对固定螺钉的依赖。

●并发症：移植骨吸收。

●病因：移植骨的改建、移植骨的特性（皮质骨、松质骨）、固位不良、移植骨负重。

●预防：受骨区的预备、固位螺钉、屏障膜、移植区的过量植骨、固定临时义齿、弃用或

者调改活动义齿、尽量减少骨移植区的再翻瓣。

●处理：使用短种植体、窄种植体、种植体植入时再次植骨。

图13.69将临时种植体植入骨移植物腭侧的天然骨内，用于支持临时桥。

图13.70移植骨得到了很好的保护和愈合，为种植体植入提供了良好的条件。

图13.71在植骨区上方，用Essix固位体制作的临时义齿。

图13.72制备一个金属基托可摘局部义齿，在植骨区上方不设计金属支架。

图13.73调磨植骨区上方的可摘局部义齿（图13.39～图13.42的患者）。

图13.74在植骨区，全口义齿的翼板被完全磨除，嵴顶区进行缓冲。

图13.75使用自凝调节树脂衬垫牙槽嵴上方的间隙。