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作者：梁亮（广医院） 审核/编写：周密廖丹 图片来源于网络，图文无关 患者女性，60岁，因“发现右侧面部肿痛40天”入院。一、病例特征现病史：自诉40天前发现右侧面部肿痛，张口困难。因3月前右下后牙咬硬物纵裂，曾在外院诊断为：1.右下颌骨骨髓炎；2.牙瘤。服中药抗炎治疗（具体不详），未见明显好转，逐渐出现面部肿胀，张口困难。 体格检查：生命征平稳，颌面部左右不对称，右下颌稍肿大、微红，肿胀区皮肤温度稍高、压痛；张口困难，仅能伸进一横指；口内右下周缘牙龈红肿。双侧腮腺触诊未见明显异常，挤压腮腺，导管口未见明显涎液溢出，导管口无红肿；颌面部及右颈上部触诊未扪及肿大淋巴结。右侧颌下区扪及肿大淋巴结，约蚕豆大小，质地稍硬，活动受限。 二、辅助检查双下颌骨正侧位DR：下颌骨体右部及右侧下颌支可见片状、小片状骨质密度减低区，右侧下颌支外侧骨皮质可见骨质破坏，并可见骨膜反应，周围软组织明显肿胀。余未见明显异常。符合右下颌骨骨髓炎并周围软组织感染。 磁共振下颌骨平扫+增强扫描：下颌骨右侧份形态尚可，骨髓T1WI信号减低，增强扫描轻度强化，右侧下颌支局部骨皮质连续性欠佳、模糊，右侧咬肌、翼内肌外缘及腮腺前缘稍肿胀，边界不清，呈等T1信号，增强扫描明显强化。下颌骨左侧份形态及信号未见异常，周围软组织未见肿胀。考虑骨髓炎可能，病灶累及右侧下颌支局部骨皮质及右侧咬肌、翼内肌外缘及腮腺前缘。 血常规：白细胞6.28×10^9/L↑，中性粒细胞46.6%↑。C反应蛋白及降钙素原均正常，凝血功能正常。 三、诊断临床诊断： 右下颌骨骨髓炎 右咬肌间隙感染 本病可以与以下疾病相鉴别： 牙源性颌骨囊肿：无自觉症状，生长缓慢，可使骨质向周围膨胀致颌面部畸形，发展到更大扪诊时可有乒乓球样感，并发出所谓羊皮纸样脆裂声。囊液为草黄色或草绿色，在显微镜下可见胆固醇晶体。 牙源性角化囊性瘤：多发于青壮年，好发于下颌第三磨牙区及下颌升支部。生长缓慢，初期无症状。多为圆形或卵圆形影，边缘整齐，囊内多见黄、白色角蛋白样物。 造釉细胞瘤：多发于青壮年，以下颌体和下颌角部常见，生长缓慢，初期无自觉症状，逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管示可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展可使牙合紊乱。X线表现为早期蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房较少，囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹，囊内的牙根尖可有不同程度的吸收现象。 四、手术治疗手术指征：患者诊断明确，可排除其他鉴别诊断。完善相关检查后，遂于我院治疗室在局麻下行“口腔颌面部脓肿切开引流术”，术中见黏稠脓液，右颌下区肿胀稍缓解；置半管引流条2根，缝线固定，敷料包扎。取病变组织送病理检查，同时抽取脓液送微生物学检查。 五、脓液微生物学检查脓液常规涂片革兰染色，见革兰染色阴性球杆菌，细长、笔直，伴多量白细胞浸润，考虑可能为苛养菌或厌氧菌属所致感染。 血平板放置5%CO小时后可见明显斗笠样小菌落，经MALDI-TOFMS质谱仪鉴定为“侵蚀艾肯菌”，鉴定率2.2。 六、病理检查术后三天病理结果回报示：1.（右下颌）淋巴结（1枚）呈反应性增生。2.（右下颌骨）骨质破坏，见死骨及新生骨组织，骨小梁间纤维组织增生，多量淋巴细胞、浆细胞浸润。符合骨髓炎改变。 七、临床治疗术前经验用药：注射用头孢呋辛钠i.v.1.5gbid（4天），奥硝唑氯化钠注射液i.v.gtt.mlbid（4天），注射用克林霉素磷酸酯0.6gbid（4天）。 因一般细菌培养回报为侵蚀艾肯菌，改用阿莫西林克拉维酸钾p.o0.5gtid(5天），同时予大量生理盐水冲洗右侧咬肌间隙，去除右侧面部痂皮，再次取组织送涂片找抗酸杆菌，涂片结果为阴性。 患者术后无发热，专科检查：右面部轻微红肿，右侧面部痂皮部分脱落，纱布在位，引流条在位，引流量较少。开口度正常。 患者好转出院，定期至门诊行抗感染治疗，待炎症消退后择期手术。 八、体会根据患者临床表现及影像学检查，综合微生物学、病理学检查结果，此例“右下颌骨骨髓炎、咬肌间隙感染”诊断明确。感染的元凶考虑为侵蚀艾肯菌。 侵蚀艾肯菌是艾肯菌属中的唯一菌种，也是兼性厌氧菌，初代分离在5%CO2的环境中生长良好。典型菌落为干燥、扁平、圆形、透明、中间凸起，不溶血，直径2-4mm，呈斗笠样、草帽样菌落（96小时）。该菌纯培养时有一种特殊的气味。 侵蚀艾肯菌是口腔常居菌，常可导致头颈部感染，包括有侵袭性牙周炎及牙周间隙的感染，儿童多见。多由于人咬伤导致感染。由于解剖部位临近，此菌感染的并发症常见有甲状腺脓肿。在已发表的文献中，骨及关节感染较少见，以膝关节为主，罕见髋关节感染。常用的抗菌药物包括阿莫西林克拉维酸、大剂量青霉素G，骨关节感染时还可用克林霉素（疗程4-6周）。 针对临床考虑感染性、化脓性病变的微生物学送检标本，微生物室人员要注重对标本的正确处理流程，具备良好的鉴定操作能力，必要时主动与临床沟通再次或多次送检。 九、延伸阅读—关于骨髓炎骨髓炎：化脓性细菌引起的骨髓腔、骨质和骨膜感染局限发病于单一类型骨组织或同时波及周围软组织。 1、分类： 血源性：较为常见严重的骨科感染，细菌从体内其他感染病灶通过血液循环到达某一骨组织引起。儿童多见，好发于长骨如胫骨或股骨干购端，成人好发于椎骨。 创伤性：致病菌通过体表创口或切口进入骨损伤局部引起的骨组织感染。开放性骨折污染或未经彻底清创或手术无菌操作不严格等引起。 蔓延性：邻近软组织感染直接蔓延。常有局部组织血供异常，糖尿病足引起。 2、临床诊断：主要依据病史，临床症状（全身和局部）、体征及影像学检查。多为急性病史，可反复发作。病变不活动时，一般无明显症状。急性发作时，有红肿热痛功能障碍表现。 3、影像学检查：包括X线、CT、磁共振及超声检查。慢性骨髓炎患者可表现为骨吸收、死骨形成、膜内成骨、骨皮质。破坏及萎缩性骨不连为特征性表现。 X线：骨质模糊、骨密度丢失、骨膜增厚等。无法区分细菌侵蚀和无菌炎症后表现。 CT：较好地显示骨皮质的损伤情况，清晰显示骨结构及病情变化，常规术前检查。 MRI：更清楚显示局部炎症反应和骨细微结构变化，对软组织分辨率高。用于正确选择手术入路，彻底清除病变软组织。 4、实验室诊断： 血液学检查：白细胞计数一般都在正常水平，急性发作时类似急性骨髓炎表现（白细胞增高）10*/L，N90%以上，血沉增快，感染性指标超敏C反应蛋白、降钙素原等增高。 微生物学检查：病原菌培养结果是诊断金标准之一。单纯创面分泌物培养对诊断来说不足，应于术中取更多的标本进行培养，包括窦道分泌物、脓液、软组织及骨刮取物。尤其是骨组织周围及髓腔内分泌物的培养十分必要。 病理学检查：条件允许就有必要做骨组织活检。术中获取最佳。活检需要两块组织，一块送涂片培养，另一块送组织病理学。 侵蚀艾肯菌革兰染色涂片（*0倍油镜视野） 侵蚀艾肯菌血平板形态（96小时） 患者术前DR： 患者术前MRI： 参考文献： 1.陈东科《临床微生物学检验图谱》）（第二版）） 2.热病抗微生物治疗指南（第44版） 3.王辉《临床微生物学检验》 4.PaulK,PatelSS.Eikenellacorrodensinfectionsinchildrenandadolescents:casereportsandreviewoftheliterature.[J]ClinInfectDis.Jul1;33(1):54-61. 5.TricardT,BundL,etal.Eikenellacorrodensboneandhipjointinfection.Acasereportandliteraturereview.[J]ArchPediatr.Nov;23(11):-. 图文编辑：小小牧童 张亮赞赏 长按白癫凤最容易哪里发生北京哪里治疗白癜风效果最好
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