翻译：张双秀校对：岳剑宁倪家骧医院疼痛科

六、胸段硬膜外腔注射患者取俯卧位，头转向一侧（图5-12）。C形臂无任何倾斜角度，在横截面上向尾侧旋转4O°~50°。这一位置易于观察椎板间隙和相邻棘突间穿刺针的穿刺路径（图5-13和图5-14）。

（二）阻滞技术选择拟穿刺椎间隙外侧1cm、足侧1cm为穿刺点．以1%利多卡因溶液l-2ml行皮肤和应下组织局麻。18G或是20G的Touhy穿刺针刺透皮肤并推进几厘米直至其固定于组织。此时摄一正位像，并朝着椎板下缘方向调整穿刺针的方向。通过椎板下缘可界定椎间隙下方的位置，而椎间隙下方的位置也正是棘突和椎板连接处附近穿刺针进入硬膜外腔的位置（见图5-14）虽说在下胸段可采用正中法人路，但是在中胸段棘突角度很大，可采用真正的同轴针法行穿刺术。这样穿刺针就可直接朝向椎板边缘进针。每当穿刺针进入3~4mm后则需重新摄片定位。必须时刻小心谨慎，使针尖保持在椎板缘之上，直至轻轻触及骨质。之后可再给予1%利多卡因溶液1ml局麻骨外膜，再之后将含有l-3m/无防腐剂生理盐水的注射器连于针尾。而后在椎板间隙内沿着椎板上缘以1～2mm的速度缓慢进针，直至阻力消失。在以旁正中人路行穿刺术时，穿刺针很可能不经过棘上韧带，因此，在穿刺针进入椎板间隙、越过黄韧带之前，注射阻力可能会很小。在实施胸段椎板间人路硬膜外腔注射技术时·必须牢固掌握相邻结构和附近脊髓的解剖知识（图5-15）。

在针尖进入硬膜外腔后，可通过注入1—1.5ml的非离子型造影剂（浓度为mg/ml的碘海醇（欧乃派克）溶液）来确证穿刺针抵达的位置，无论是在正位像上还是在侧位像上，均需确证造影剂的扩散范围。由于胸廓诸结构重叠覆盖在胸椎棘突之上，所以在侧位像的显影可能会不太清楚（图5-16）。一旦硬膜外穿刺针的位置确定无误，则可注入用不含防腐剂的生理盐水稀释过的类固醇类药液(80mg的甲泼尼龙或是其他等效剂量药液稀释成5ml)，之后拔出穿刺针。

（三）并发症在胸段实施椎板间入路硬膜外腔注射过程中，可能会穿透硬脊膜，并且随之引发硬膜穿刺后头痛。针对胸段硬膜外腔注射后引发的硬膜穿刺后头痛，虽然有报道应用小量自体血行胸段硬膜外腔血片填充来治疗，但是大多数医生还是倾向于采取输液或是口服药物等保守治疗。胸段硬膜穿刺后头痛的发生率较高（50%或50%以上的患者），接近腰段硬膜穿刺后头痛的发牛率。以往也曾经有直接误伤脊髓产生可怕后果（四肢瘫痪）的报道，这种情况尤其易发生在深度镇静的患者，所以需控制好穿刺过程中的镇静水平，使得医患之间可直接交流，确保在穿刺针触及神经当时，即产生明显的神经损伤之前，患者可及时将不适反馈给医生。对于硬膜外腔消失的患者（例如高度椎管狭窄患者，尤其是由巨大的中央型或是旁正中型椎间盘突出引发的高度稚管狭窄的患者，可能会出现完全性的硬膜外腔消失，脑脊液在硬膜囊内环绕着脊髓）来讲，应高度注意避免在其任意平面上实施椎板间入路硬膜外腔注射术。在各个椎体水平实施椎板间人路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫脊髓。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施椎板间入路硬膜外腔穿刺术。七，腰段硬膜外腔注射（一）定位患者取俯卧位一头转向一侧（图5-17）。中下腹部下垫垫，以对抗腰椎前凸，增大相邻棘突间间隙。C形臂无任何倾斜角度，在横截面上向尾侧旋转10°-20°。这位置易于观察椎板间隙和相邻棘突间穿刺针的穿刺路径(图5-18和图5-19）。

（二）阻滞技术先用1%利多卡因溶液l-2ml对拟穿刺间隙之上覆盖的皮肤和皮下组织行局麻。18G或是20G的Touhy穿刺针刺透皮肤并推进1～2cm直至其牢固固定于棘间韧带。此时摄一正位像．并朝着正中线方向进针(图5-19)。将含有1—3ml无防腐剂生理盐水的注射器连于针尾。之后以1~2mm的速度缓慢进针．直至阻力消失。穿刺针每进入0.5-1cm则需重复摄像，以确保穿刺针方向未偏离中线。在实施腰段椎板间人路硬膜外腔注射技术时，必须牢固掌握相邻结构、邻近硬膜囊和马尾神经的解剖知识（图5-20）。在钊尖进入硬膜外腔后，可通过注入1-1.5ml的非离子型造影剂[浓度为mg/ml的碘海醇（欧乃派克）溶液]来确证穿刺针抵达的位置．无论是在正位像卜还是在侧位像上，均需确证造影剂的扩散范闱。由于髂骨嵴覆盖在下段腰椎之上，所以在侧位像的显影可能不太清楚（图5-21）；肥胖患者的显影也可能会非常不清楚。一旦硬膜外穿刺针的位置确定无误，则可注入用不含防腐剂生理盐水稀释过的类固酵类药液(8Omg的甲泼尼龙或是其他等效剂量药液稀释成5ml)，之后拔出穿刺针。当注人药物容量较人时，药液可在硬膜外腔前后间隙扩散（图5-22和图5-23）。对于患有严重腰椎疾病的患者（例如椎间盘突出症）来说，注射液易于沿阻力最小的通路扩散，常常会流向健侧。

（三）并发症在腰段实施椎板间入路硬膜外腔注射过程中，可能会穿透硬脊膜，并且随之引发硬膜穿刺后头痛。先前做过腰椎手术的患者硬膜外腔内瘢痕较多，且硬膜可能与后方的结构粘连，在这类患者误穿硬脊膜的发生率较高。在经过24～48小时的输液和口服镇痛药等保守治疗后，如若硬膜穿刺后头痛还不能改善的话，则可给予自体血硬膜外腔血片填充，此法安全、有效，对大多数患者来说可迅速缓解头痛。在实施腰段硬膜外腔穿刺术过程中，如果熟练应用影像引导技术确保针尖没有偏离中线，则直接损伤马尾或是椎间孔出口处神经根的可能性很小。穿刺过程中需控制好患者的镇静水平，使得医患之间可直接交流．确保在穿刺针触及神经当时，即产生明显的神经损伤之前，患者可及时将不适反馈给医生；在各个椎体水平实施椎板间人路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫脊髓。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施椎板间入路硬膜外腔穿刺术。八、骶段硬膜外腔注射（一）定位患者取俯卧位，头转向一侧(图5-24)。（C形臂无任何倾斜角度，在横截面上向尾侧旋转20°-30°。这一位置易于观察骶骨、骶裂孔和尾骨（图5-25和图5-26）。

（二）阻滞技术影像引导下确定骶裂孔位置（见图5-26）．以l%利多卡因溶液l-2ml行皮肤和皮下组织局麻。有时候骶裂孔可能会显影困难。此时可通过触摸臀裂上方附近、中线旁双侧骶角来确认骶裂孔的大概位置。可以应用18G或是20G的Touhy穿刺针，但是更细小的22G的长35英寸脊髓穿刺针就完全能够满足要求。穿刺针刺入皮肤，直接进针穿过骶尾韧带。当穿刺针突破韧带时，可能会感觉到清晰的“扑”的一声。一旦穿刺针突破骶尾韧带进入骶管，则需减小角度，使得穿刺引更加接近于骶骨平面，并继续向骶管内进针l-2cm。在实施骶管硬膜外腔注射技术时，必须牢固掌握骶裂孔和骶管的解剖知识(图5-25，图5-27)。拍摄正、侧位像以确证穿刺针在骶管内的位置（图5-26和图5-28），骶管内含有丰富的静脉丛，可在实时X线显影条件下，注人1～1.5ml的非离子型造影剂[浓度为mg/ml的碘海醇（欧乃派克）溶液]来确证穿刺针是否误入血管。

一旦骶管穿刺针的位置确定无误，则可注入用不含防腐剂生理盐水稀释过的类固醇类药液（8Omg的甲泼尼龙或是其他等效剂量药液稀释成5ml）之后拔出穿刺针。神经根炎症的常见部位在腰骶关节附近，骶管距此距离较长，因此注入药液剂量需足够大（至少1Oml），使其能够扩散到腰骶关节平面。

（三）并发症实施骶管注射过程中，可能会穿透硬脊膜，随之引发硬膜穿刺后头痛，但这种情况只有在穿刺针进入过深达数厘米，或者是穿刺针在骶管内过于靠近头侧时才会引起．硬膜囊通常截止下大约S2水平，这一位置可通过触摸附近的髂后上棘来大致确定，因为髂后上棘与S2处于同一水平，骶管注射时很少会直接损伤马尾神经或是椎间孔出口处的神经根。在各个椎体水平实施椎扳间入路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫马尾神经。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施骶管注射术。

中国疼痛诊疗康复产学研论坛暨第十届全国临床疼痛学术会议第一轮通知

会议主题：智慧镇痛夯实基层

会议时间：年9月2日—4日

会议地点：北京国际会议中心

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