文章来源：PainPhysician；

编译：冯婷孙东光李全成哈尔滨医院疼痛科

椎间盘突出的非手术治疗一直以来都是一项挑战，并促进了大量的技术创新。激光消融已广泛的用于清除髓核及调整纤维环。经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的优点包括避免了全身麻醉、住院时间较短、术后无硬膜外瘢痕形成、脊柱稳定性好、不妨碍之后接受传统开放手术等等。经椎间孔硬膜外镜下激光消融术（TELA）可以选择性地消除或调整病灶，可以更有效的减压并且并发症最小。本研究的目的是评价TELA选择性切除单节段椎间盘疾病中髓核的安全性和有效性。

方法：本研究为多中心、前瞻性病例对照研究。年至年连续纳入56例患者接受经椎间孔硬膜外镜下激光消融术（TELA组）。选择性经椎间孔硬膜外阻滞术(STEB组)为对照组，从数据库中选择年龄和性别匹配的56例患者。TELA组入选标准：患者为L3-4至L5-S1的单节段腰椎间盘突出症(HLD)；年龄在18岁至80岁之间；患有下腰部或腿部疼痛至少3个月。单节段HLD的诊断基于MRI表现、临床症状和神经系统体格检查。排除标准：多节段HLD；腰椎管狭窄；腰椎滑脱；脊柱不稳；马尾综合征；感染；肿瘤。

TELA是在配有监护设备的无菌手术室内进行的。在荧光镜正确定位后，注入局麻药，将18号针通过椎间孔插入髓核，注入约2ml的染料和非碘化对比剂；然后，插入克氏针，将扩张器和外套管通过克氏针置入硬膜外间隙；去除扩张器后，置入硬膜外镜。在盐水冲洗下可以清晰观察到硬膜外间隙及突出的椎间盘。采用nmNd：YAG激光装置，突出的病灶满意地减压后，注射1ml0.2%罗哌卡因及1ml0.5%地塞米松。STEB同样在无菌手术室进行。经过无菌准备，铺单，局部1%利多卡因麻醉，将12cm长，22号穿刺针置于荧光镜下神经根受累区域，靶点在神经孔周围，荧光镜检查针的位置；接下来，注射大约1ml造影剂，在确认硬膜外扩散后，缓慢注射1ml0.2%罗哌卡因及1ml0.5%地塞米松。

结果：记录患者治疗前及治疗后1、3、6和12个月的VAS评分、ODI指数、SF-12评分。VAS评分降低50%或更多为治疗成功。其中，STEB组在术后1、3、6和12个月治疗成功率分别为73.6%、62.5%、66.1%、50.0%，TELA组分别为71.4%、83.9%、74.6%及76.4%。术后3、6、12个月，TELA组治疗成功率高于STEB组(P0.05)。两组在5个测量时间点的疼痛强度变化、ODI指数、SF-12评分的重复测量方差分析结果，无明显统计学差异。两组在手术后均立即出现下腰部、腿部疼痛减轻。STEB组术后6个月以后腿部疼痛加剧，而TELA组疼痛持续减轻至术后1年。两组患者的下腰痛都有稳步减轻的趋势，但TELA组的减轻趋势更为明显，患者在术后3、6、12个月腰痛VAS评分更低。TELA组术后6、12个月ODI指数更低，SF-12评分更高(P0.)。所有参与者均无严重并发症，并发症如短暂性麻木等都是轻微的并且可自愈，无需特殊干预。

讨论：本文研究了nmNd:YAG激光在经椎间孔硬膜外镜下激光消融治疗腰椎间盘突出症的积极作用。将TELA组与STEB组进行比较，虽然VAS评分、ODI指数与SF-12评分两组都有改善，但TELA组的患者疼痛减轻和功能改善方面长期疗效更好。目前许多研究报道用激光消融术替代脊柱手术，但其作用机制尚未完全阐明。激光的生物物理机理包括高能消融、消融髓核、减少髓核体积、产生镇痛作用。髓核容量的减少可能会增加局部循环，而血流量的增加刺激巨噬细胞产生和巨噬细胞的迁移，可能会使髓核脱水。相比之下，TELA组髓核的清除率更高，疼痛缓解更明显。此外，巨噬细胞也会使髓核脱水而减少其体积，这是疼痛减轻的关键因素。另一方面，盐水冲洗使炎性细胞因子减少，可能在疼痛减轻中起作用。本研究有一定局限性。首先，研究表明，髓核脱水与激光消融有关，仍需进一步研究。第二，没有对每个患者进行核磁共振扫描，尚不清楚直接消融纤维环是否可以取得更好的结果。第三，TELA的效果是由于直接减压或加速髓核脱水尚不清楚。

结论：本研究表明，TELA技术优于STEB，患者在较长时间内疼痛更轻微，生活质量更好。根据我们的研究结果，与常规干预和开放手术相比，TELA可能是单节段椎间盘疾病更合理的选择。