病例简介

▎入院情况：患者，男，62岁，因“发现肺部占位1周”于-07-01收入我科。

▎现病史：

患者1周前体检时发现肺部占位、心包积液，自觉无特殊不适，6月28医院就诊，查胸部CT提示右肺中叶占位、心包大量积液。患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，门诊拟“肺部占位”收住入院。

▎既往史：

有高血压病史半年，平素口服氨氯地平贝那普利片、吲达帕胺缓释片控制血压。有痛风病史3年，不规律服药。30年前行“阑尾切除手术”。

有吸烟史30余年，约20支/天，已戒烟10年。有饮酒史40年，饮白酒，平均mL/日，半年前改为黄酒mL/日。余既往史、个人史、家族史均无特殊。

▎入院查体：体温（T）36.7℃、脉搏（P）88次/分、呼吸频率（R）20次/分、血压（BP）/mmHg。

神清，精神尚可，胸廓正常、对称，呼吸平稳、节律规则，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界向两边扩大，心音偏低。余体格检查无特殊。

▎辅助检查：外院-06-18胸部CT平扫：右肺中叶占位，性质待定；心脏增大，心包大量积液。

▎初步诊断：右肺占位，心包积液。

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辅助检查

■血常规：

白细胞计数（WBC）5.70×/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）71.0%、血小板计数（PLT）80×/L↓、血红蛋白（HGB）g/L。

■凝血功能：

D-二聚体（D-Dimer）0.20μg/mL、凝血酶原时间（PT）13.6s、活化部分凝血活酶时间（APTT）29.00s↓、纤维蛋白降解产物（FDP）1.37μg/mL。

谷丙转氨酶（ALT）29U/L、谷草转氨酶（AST）30U/L、总胆红素（TBIL）20.90μmol/L↑、白蛋白（ALB）39.96g/L↓、钾离子浓度（K+）3.6mmol/L、血尿素（Urea）7.49mmol/L↑、肌酐（Cr）81.95μmol/L、尿酸（UA）.34μmol/L↑、肾小球滤过率（eGFR）87.mL/（min*1.73m2）。

■C反应蛋白：8.63mg/L↑。

■B型利钠肽（BNP）：.7pg/mL↑。

■肌钙蛋白I：0.ng/mL↑。

■淋巴细胞亚群分析：CD4绝对值cell/μL↓。

■乙肝肝炎标志物：

抗HBs抗体33.6MIU/mL↑、抗HBc抗体6.S/CO↑，余阴性。

■真菌D-葡聚糖检测：.00pg/mL↑。

■GM实验：0.↑

■结核感染T细胞检测：

T-SPOT.TB抗原A（ESAT-6）[7]（有反应性），T-SPOT.TB抗原B（CFP-10）[22]（有反应性）。

■心包积液常规：

黄色、透明、WBC×/L、RBC×/L、多核细胞百分比10%、单个核细胞百分比90%。

■心包积液生化：

白蛋白38.51g/L、总蛋白56.12g/L、乳酸脱氢酶.00U/L↑、腺苷脱氨酶9.34U/L。

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图2组，胸部CT

原发的肺腺癌病灶的形态包括早期的磨玻璃影到肿瘤不断生长出现的肿块影。磨玻璃病变分为纯磨玻璃密度影和伴有实性成分的混合磨玻璃密度影，其病理为肺泡含气成分减少，肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞，内可有少量粘液或脱落肿瘤细胞。

早期腺癌空泡征发生率较高，所以空泡征对于早期肺腺癌特异性较高，空泡周围是早期腺癌组织，以贴壁生长为主，往往提示肿瘤细胞高分化及缓慢生长。

随着肿瘤细胞堆积形成，与正常组织缺少过渡区，CT可表现为边界清楚的肿块。如出现浸润性生长，边界会变得毛糙。浸润前病变形态多为膨胀性生长方式，影像上表现为类圆形。随着浸润加重，肿瘤在基质中生长，牵拉周围组织，形状变得不规则，并且出现分叶和毛刺。

肺腺癌有强烈的促结缔组织生成作用，引起胸膜牵拉和血管集束，CT表现为胸膜凹陷征和血管集束征。深分叶、胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征是诊断周围性肺癌的重要征象。低分化腺癌恶性程度高，往往有深分叶，毛刺长而硬并且密集，胸膜凹陷征发生率高于中高分化腺癌。中高分化腺癌往往浅分叶或无分叶，短毛刺多见。

尽管这个患者的影像学表现是比较典型的肺腺癌影像，临床治疗过程中也需要进行确诊及明确病理类型，并由此决定后续治疗。

上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科吴庆国主任

随着呼吸介入诊断的发展，对于肺外周病变的诊断不仅仅局限于CT或B超引导下经皮肺穿刺、传统X线透视下的TBLB，目前的R-EBUS对于外周病变定性诊断运用越来越广泛，总的诊断率达到70%，同时随着病灶增大，诊断率进一步增大。R-EBUS结合导航技术可进一步提高诊断率，并且缩短检查时间。

在实施EBUS-GS-TBLB时往往需要细/超细支气管镜到达外周更远的支气管，减少活检区域，增加活检的准确性和安全性。超声探头达到病灶内或附近时，可通过超声确定病变位置，同时识别病灶周围血管，提高活检的阳性率并且减少出血的风险。

引导鞘管可固定活检部位，保证活检的准确性，活检后出血鞘管本身有封闭作用，减少出血，同时也可通过鞘管注入止血药物。

目前的外周病灶实施EBUS-GS-TBLB医院可以在虚拟导航、电磁导航、Lungpro系统等支持下达到精准定位。对于没有上述导航设备的机构，也可以采用CT导航，也就是根据患者的薄层CT气管走行及病灶位置，手绘导航路线，可以达到虚拟导航同样的效果。

该患者病灶靠近心缘，经皮肺穿刺较易损伤心包及血管。薄层CT提示病灶同支气管相通，有气管截断征象，所以采用EBUS-GS-TBLB可以较快并且安全的获取病理组织。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队

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