颌面部恶性肿瘤无远处转移(M0)的住院患者中继发性蛋白质-能量营养不良的比例高达56%。其原因主要是恶性肿瘤导致机体蛋白质分解代谢亢进，另外肿瘤导致张口受限、溃疡、吞咽困难导致进食量减少，营养摄入不足。手术治疗对于患者是应激损伤，机体多处于负氮平衡状态，出现营养不良，而蛋白质是组织愈合、纠正负氮平衡的必要物质，口腔颌面部恶性肿瘤患者胃肠道功能良好，与肠外营养支持相比较，术后更适合肠内营养支持。而以往肠内营养配方重点为总热量，没有注意到术后高蛋白的需求，本研究目的在于观察高蛋白肠内营养制剂对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后营养状况的影响。

资料和方法

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1.1研究对象

选择年6月至年9月在我院口腔外科颌面部恶性肿瘤择期手术患者46例，随机分为实验组和对照组各23例，其中实验组男性16例，女性7例，平均年龄为61.73岁；对照组男性15例，女性8例，平均年龄为61.26岁，两组性别、年龄、手术方式均无显著性差异。

入选标准：诊断为颌面部恶性肿瘤进行手术治疗，评估手术后留置胃管≥7天者；既往无颌面部手术及放化疗史；术前无营养风险(NRS-评分＜3分)；自愿参加本实验。排除标准：术前存在重度营养不良、严重肝肾功能异常、胃肠疾病以及糖尿病的患者。

1.2营养支持方案

两组患者术中无输血，均术中留置鼻胃管，术后未给予肠外营养静脉输注，术后第1天进行肠内营养支持，实验组给予高蛋白肠内营养液，蛋白供给量为1.5g/(kg·d)，蛋白质热占比为20%，碳水化合物为55%，脂肪为25%；实验组给予均衡肠内营养液，蛋白供给量为1.0g/(kg·d)，蛋白质热占比为15%，碳水化合物为55%，脂肪为30%。

两组热量均按照BEE×活动系数×应激系数计算，营养密度为1kcal/1ml。两组制剂以80～ml/h持续鼻胃管内泵入，术后第1天给予半量，第2天给予3/4量，第3天如无胃肠道不耐受给予全量，如因不耐受肠内营养制剂者给予剔除。

1.3观察指标

比较两组手术后7天体重(W)、体重指数(BMI)、体重丢失百分比[(治疗后体重-治疗前体重/治疗前体重)*%]、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(ACM)；比较两组血清营养相关指标：于术前1天、术后第7天分别监测血清中的总白蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前清白蛋白(PA)、血红白蛋(Hb)、淋巴细胞总数(LY)、转铁蛋白(TF)；比较两组肠内营养液耐受情况、术后并发症的发生率。

1.4统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组计量资料比较采用以t检验；计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

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实验组体重、TSF、ACM、体重丢失率下降小于对照组(P＜0.05)；术后第7天实验组血清中的总白蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)与对照组比较无明显差异；实验组前清白蛋白(PA)、淋巴细胞总数(LY)、转铁蛋白(TF)显著高于对照组(P＜0.05)；两组均能耐受肠内营养液，并发症无差异。

讨论

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研究显示40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，上消化道肿瘤营养不良的发生率最高，约20%的患者直接死于营养不良，恶性肿瘤即使在早期也伴随着代谢失调和分解代谢增加，随着疾病的发展会加重，导致明显的癌症相关的恶病质的发生，而恶性肿瘤患者营养不良会导致其对治疗的耐受性下降，并发症增多，住院时间及住院费用增加，降低其生活质量，而针对不同分期肿瘤患者制定个体化营养支持方案对大部分营养不良患者有积极意义，营养治疗是肿瘤综合治疗的重要措施之一。

口腔颌面部恶性肿瘤术后患者不能经口进食，但因其胃肠道功能完整，首选肠内营养支持，应建立合适的营养支持途径，有类似研究经皮内镜下行胃造口术(PEG)建立营养通路对患者营养支持，PEG主要应用于头颈部肿瘤放疗长期肠内营养支持的患者，本实验肠内营养支持时间短，可过渡为口服营养补充，且在手术中留置鼻胃管，患者耐受比较好。

由于肿瘤患者代谢存在糖异生且肿瘤本身也增加蛋白质的消耗，推荐蛋白质摄入量为1～1.5g/(kg·d)，热氮比控制在1∶，本实验均符合推荐要求，并且根据其热量需求、疾病情况、营养状况、胃肠道功能、膳食习惯、实验室检测等指标制定个体化营养方案。总白蛋白、白蛋白、前清白蛋白、转铁蛋白是反应体内蛋白质状况、评价营养水平的重要指标。白蛋白的半衰期为20天，而前清白蛋白半衰期仅为1.9天，转铁蛋白为8天，后两项能更灵敏地反应近期肝脏蛋白合成的指标和短期营养状况变化。

本研究前清白蛋白及转铁蛋白在术后第7天水平明显升高，说明高蛋白肠内营养液组患者营养状况得到明显改善。总白蛋白、白蛋白、血红白蛋半衰期时间长，本研究观察周期短导致差异无统计学意义，但也能说明实验组的营养水平高于对照组，以后类似研究应加长观察周期。

肿瘤患者机体抗肿瘤免疫指标与肿瘤病情进展有很强的关联性，临床中可从血常规化验中获得机体炎性生物标志，如中性粒细胞计数、淋巴细胞计数等，术后负氮平衡易致机体免疫反应下降，导致术后感染等并发症出现率升高。

本研究中实验组淋巴细胞总数显著高于对照组，淋巴细胞是重要的免疫细胞，淋巴细胞减少提示由淋巴细胞介导的抗肿瘤反应下降，与肿瘤进展与预后不良有关。本研究显示实验组患者的免疫水平及抗肿瘤反应高于对照组。

另外，两组患者术后给予肠内营养支持后大便为黄色软便，本研究的肠内营养液为等渗制剂，另外肠内营养制剂给予方式为连续经泵滴注，胃肠道耐受较好。

综上所述，高蛋白肠内营养液适用于口腔颌面部恶性肿瘤术后患者，且应早期应用。高蛋白肠内营养液能够减少患者体重下降情况，改善患者营养状况及免疫功能。

原作者：潘永海，霍圆圆，徐薇，孙燕佩，刘敏，李宁毅

原作者单位：医院口腔科（潘永海）；医院营养科（霍圆圆，徐薇，孙燕佩，刘敏）；青医院口腔颌面外科（李宁毅）