医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第14期答案

病史简介：

67岁女性，慢性病程（半年），咳嗽咳痰气促症状，无中毒症状，无脓痰，双肺无啰音，血常规，hcrp，ESR等炎性指标均正常，胸部CT右下肺实变伴磨玻璃样淡薄影，头孢类抗感染治疗无效。

影像学分析：

胸部CT主体病变为右下肺紧贴胸膜宽基底分布团块样实变影，主体病变边界相对清晰，主体病变周边大片状磨玻璃影，部分小叶间隔增厚，与磨玻璃影形成不典型“铺路石”样表现。

增强CT连续层面可见显影的血管影，病变不均匀强化，与胸膜可见脂肪间隙

小结及分析：

1.67岁女性，慢性病程，咳嗽，咳痰喘气症状；

2.胸部CT右下肺炎样改变，但抗感染无效，且炎性指标（血常规、ESR、hcrp）均正常，结合患者慢性病程，无中毒症状，不符合细菌性、真菌性肺炎表现；右下肺广泛播散性病变，但以磨玻璃影为主，未见明显树芽征，且下叶非结核好发部位，不支持肺结核；紧贴脊柱旁肿块影，需鉴别肺隔离症，但增强未显示异常供血血管不支持。

3.右下肺广泛磨玻璃影提示主要为肺泡腔病变组织及渗出物填充，而肺泡结构未变形破坏，小叶间隔显影及可见完整胸膜脂肪间隙提示病变侵袭性较弱，结合慢性病程，抗感染无效，常需考虑恶性程度低、肿瘤生物学不活跃、发展相对较缓慢的肺炎型肺腺癌。

入院后第二天行增强CT后即给与患者经皮肺穿刺活检

病理证实肺浸润性黏液腺癌

肺炎型肺癌小结：

肺炎型肺癌影像学表现像肺炎，常表现为斑片状实变影和/或磨玻璃影为主。细胞类型常为肺腺癌，也有少许鳞癌和小细胞肺癌可表现为此。

临床表现与急性感染不同常表现为慢性病程，咳嗽、咳痰（白色泡沫样痰多见）、胸闷、气促等症状；常无发热症状；炎性指标常正常（合并感染可升高并发热）；抗感染治疗无效。

影像学常累及双肺或单肺多个肺段，病变以外带及胸膜下多见，下叶多见，呈肺炎样改变。多表现为孤立性或多发斑片状或大片状实变影，常伴有支气管充气征（随着病情进展支气管受累时走行僵硬呈枯树枝征），部分可见囊腔影或假空洞；增强可见血管造影征，沿支气管及肺泡播散可形成腺泡样结节及磨玻璃影。

影像学病理基础：癌细胞沿肺泡壁、小叶中心、腺泡腔成簇、匍匐状生长，并沿肺泡孔及支气管播散，分泌黏液、渗出物填充肺泡后可形成斑片影；癌细胞部分填充肺泡腔形成磨玻璃影，小叶间隔的存在，磨玻璃影与周围正常肺组织界限清晰可形成铺路石征；早期支气管走行可自然，随着病情进展，支气管管壁受累，不规则增厚、僵硬扭曲，其支气管充气征可呈枯树枝样改变；肿瘤细胞沿气道播散可形成密度、大小、分布相对均匀在外周肺野表现较明显，多簇状分布的腺泡样结节。CT增强时，充满黏液或部分充满黏液的肺泡密度较低，且肺腺癌对血管的侵袭弱，肺动静脉的走行清晰显示在低密度的实变影的背景下形成血管造影征。随着疾病进一步进展，肺腺癌纤维组织增生，瘢痕组织收缩使得包裹的细支气管扭曲扩张变形导致病灶周围局限性肺气肿，或黏液堵塞细支气管形成活瓣效应，远端囊样改变，可形成病灶或病灶近外带大小不等的透亮区。