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大剂量超高浓度医用臭氧治疗椎间隙感染3例 郑光亮1熊清源1戴江华2吴敬贤1项小龙1 （1厦医院，医院） 摘要：目的通过临床病例，探讨超高浓度臭氧治疗椎间隙感染的可行性。方法分析手术后腰椎间隙感染3例的临床资料及特点。应用大剂量超高浓度臭氧。结果3例椎间隙感染患者均在大剂量超高浓度臭氧治疗后2-3周症状缓解、体征消失。随访3-12月，3例全部恢复正常生活。结论大剂量超高浓度医用臭氧可以治愈椎间隙感染。 关键词大剂量；高浓度臭氧；椎间隙感染 腰椎间盘术后椎间隙感染是一种发病率低但较严重的并发症[1]，它的出现给腰椎间盘突出症患者带来了极大的痛苦。我院应用大剂量超高浓度医用臭氧治疗椎间隙感染3例，均取得了良好的疗效。现对我院应用大剂量超高浓度医用臭氧治疗椎间隙感染病例资料进行回顾性分析，探讨大剂量超高浓度医用臭氧治疗椎间隙感染的可行性。 1临床资料 1.1一般资料 3例患者中，男1例，女2例，年龄在35-57岁。椎间隙感染部位为L4-52例，L5-S11例。住院时间最短14天，最长28天。 1.2临床特点 3例椎间隙感染发生时间均在术后3d-15d，患者均为术后原有的神经根刺激症状缓解后，有出现腰部剧烈疼痛及脊神经支配区肌肉痉挛性疼痛，并伴有双下肢不固定的疼痛，且不能翻身移动，其中1例患者出现疼痛放射至腹股沟及会阴部。患者轻微的活动如床的震动，翻身咳嗽等均会诱发疼痛加剧，患者因而拒绝一切活动，多呈被动体位，拒绝他人搬动。体检原手术切口愈合好，无炎症表现。腰背部肌肉痉挛，湛至呈板状，腰肌压痛广泛，叩击痛明显，直腿抬高试验阳性。体温为正常或不规则低热。3例均有ESR加快，在67-mmo1/h，CRP阳性，WBC总数和WBC分类计数正常或轻度升高。 1.3影像学表现 术后早期腰椎X线片均未见腰椎间隙变窄、骨质破坏及椎旁软组织感染征象。1个月后可显示相邻椎体骨密度降低，骨质破坏、间隙模糊变窄。其中2例行MRI检查，发现病变椎间隙表现T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号或高低混杂信号，椎间盘变形，椎体后缘软组织结构紊乱，信号混杂不均，符合感染、炎症水肿表现MRI检查。另1例由于经济负担，均未做早期MRI检查。 1.4治疗方法 采取俯卧位，在C型臂X线机下对病变椎间隙进行准确定位，通常用侧路法即椎体旁开8-px进针直达病变椎间隙中后三分之一处，用注射器抽吸无误后，用臭氧20m1（臭氧浓度为ug/ml）匀速向椎间隙内注入，观察十分钟，视患者耐受程度和病情轻重可重复注射四到八次，直到病人疼痛明显缓解即可。臭氧总量一般不超过毫升左右。 2结果 其中两例患者术后当天自觉疼痛明显缓解，床上活动自如，第二天局部压痛、扣击痛基本消失，直腿抬高试验阴性，体温正常，第三天生活可自理。ESR一周后恢复正常，CRP阴性。另一例患者经第一次治疗后症状缓解，体征减轻，但不能达到满意疗效，三天后，再次进行第二次治疗后效果满意，一周后病人痊愈出院，总有效率百分之百。 3讨论 3.1病因及诊断 目前对椎间隙感染的确切原因尚不十分清楚。文献报告且较为公认的有3种学说[2]：无菌性炎症、细菌感染学说和人体自身免疫性反应，但以细菌性感染为主，其感染途径有经手术切口感染、血源性感染或直接蔓延。①无菌性炎症：本病有的患者细菌培养为阴性，故有的学者[3]认为，本病细菌性感染依据不足，可能是无菌性炎症，源自椎间盘损伤致椎体血循环障碍或组织坏死反应而引起。故认为椎间盘炎可能是无菌性炎症。②细菌性感染：手术损伤了椎体软骨板致出血，血肿和和残余的纤维环组织，是细菌生长的良好培养基，在细菌污染的情况下，易致椎间隙感染，发热、血沉增高，均提示了细菌感染的可能性。[4]③自身免疫性反应：国外有学者提出椎间盘炎可能是自身免疫性反应。Bobechko理论认为[3]椎间盘胚胎发育成熟后，血管退化而无血供被纤维环包裹与血液循环隔绝，因而具有抗原基础。椎间隙内残留间盘组织由于缺血而发生无菌性坏死并液化，两者均可产生大量坏死、炎性物质，导致椎间隙内的压力增高。因切口周围的韧带封闭，炎性物质和病灶内高压不能向周围扩散，致使椎间隙内压力不断升高，脊神经根受到高压及炎性物质的强烈刺激，致使所支配的肌肉痉挛性收缩引起剧痛[5]。 术后椎间隙感染由于早期症状不典型及缺乏特异性检查手段，早期做出诊断有一定的困难，应注意以一下几点：a)腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，再度出现剧烈的腰痛；b)患者呈被动体位，会因床的震动，翻身咳嗽诱发疼痛加剧，一般的止痛药无效：c）术后病变椎间隙的相应棘突压痛和周围扣击痛尤为重要，脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性；d)ESR升高，尤其是2周后仍大于50mmo1/h有意义[6]。CRP（其为一种急性期反应蛋白，受到创伤炎症刺激后，数小时内即迅速升高，24-48h达到高峰，3周内即恢复正常）的变化更具有诊断价值，有报道[7]，指出ESR和CRP是早期诊断椎间盘感染的一种简单、有效和经济的术后常规筛选的检查指标，而且动态监测时间越长，升高越快，诊断价值越大；e)MRI检查较早可发现感染椎间隙上下椎板边缘模糊、毛糙，椎间隙变窄等改变，MRI检查敏感性较高，而且具有特征性，利于早期诊断[8]。X线和CT在发病早期未能发现感染椎间隙的异常改变。故我们认为依靠特有的临床表现，即腰椎间盘术后原有的症状消失，再度出现剧烈的腰痛，特别是术后病变椎间隙的相应棘突出现压痛和周围扣击痛，ESR和CRP升高，结合MRI检查结果，可以作出腰椎间隙感染的早期诊断。 3.2目前国内外主要的治疗手段 对椎间隙感染治疗仍有争议，传统的观点主张保守治疗。保守治疗要求患者严格卧床，酌情考虑采用石膏，腰围固定，应用抗生素等。有报道[2]应用大剂量广谱抗生素，用药直到临床症状消失和ESR、CRP均正常后2周，疗程一般在8-12周。但近来一些作者主张行手术治疗，对短期保守治疗无效、感染中毒症状明显恶化、椎管硬膜外脓肿形成、有神经功能改变等，或伴有高热及影像学有硬膜囊明显受压表现是手术治疗的适应症[9，10]。严重时采用清创和减压并结合8-12周的静脉注射抗生素或闭合式连续的局部抗生素冲洗或经皮椎间盘切除治疗腰椎间隙感染。对椎间盘脓肿的治疗，可行CT引导下的经皮排脓引流。总之，目前的各种常规治疗手段存在疗效不稳定、治疗时间长、再次手术给病人造成新的创伤等问题，给患者造成了沉重的身心负担和经济负担。 3.3大剂量超高浓度医用臭氧治疗椎间隙感染 20世纪80年代意大利Siena大学Bocci教授对臭氧进行了大量基础研究，表明臭氧（O3）具有消炎、止痛及溶解蛋白多糖等作用。深入研究进一步发现，O3的生物学效应广泛，在促进炎症过程消散方面的作用，至少包括以下几点：①臭氧拮抗炎症因子的释放，通过抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放；中和白介素（如IL-1、IL-2、IL-8、IL-10、IL-12、IL-15）可溶性受体；抑制a-干扰素，a-肿瘤坏死因子释放；增加β1-转移生长因子的释放；大大提高局部氧浓度，增强局部细胞活力。②臭氧是强氧化剂，通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用。③刺激血管内皮细胞产生NO和PDGF引起血管扩张，从而导致炎症消散。上述诸多因素达到扩张血管，改善回流，减轻局部的渗出、水肿，更为重要的是，高浓度臭氧能对局部致炎因子产生直接消除和抑制作用而发挥理想的抗炎效果。此外，臭氧具有免疫激活和免疫调节的作用。Bocci认为经穿刺针注入臭氧产生了所谓化学针刺（chemicalacupuncture）的效果，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛。同时，臭氧通过抑制化学物质释放、促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的。 臭氧除具有治疗作用外还具有细胞毒性，这种双重作用导致医用臭氧的应用存在争议。臭氧的浓度难以精确调控使其疗效不稳定，基础研究和循证医学研究不足也是引起争议的重要原因。医用臭氧的安全性受到人们的鐧界櫆椋庡尰闄㈢殑鍖荤敓鍝濂?鍖椾含鍝噷鏈夋不鐤楃櫧鐧滈鐨?
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