全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。但早在19世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。

前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。改良Smith-Peterson入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。

适应症和禁忌症

直接前侧入路的适应症和THA适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会指南，不推荐体重指数超过40的患者行择期THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。

因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过40的患者在THA术前减轻体重。对于腹型肥胖患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠组织内的潮湿环境会导致皮肤激惹或真菌感染。

对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外注意。因为经此入路无法将外侧钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定的经验。因此，如果THA术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够经验，否则还是选择其他手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有THA手术。

解剖

髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。

阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘外侧（图1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带下方及缝匠肌和阔筋膜张肌表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌内侧。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌深面，其近端分为直头和反折头两处起点。

其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊前方，经股骨颈内侧止于小转子。

图1髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到Hueter间隙。ASIS为髂前上棘。

体位

直接前侧入路通常采用仰卧位。患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图2）。体位垫可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。

术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体（图3）。

图2图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位，体位垫置于髂前上棘的下方。

图3图示为体位垫置于手术床拱起的位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。

患者卧于手术床手术侧最左边或最右边，从而有更多空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧的对侧床尾放置一个手架（图4），这可以为下肢获得更多空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。

图4图示为患者卧于手术床的一侧，对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间

手术床

患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视的平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。

另外，还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。但专用的手术床则增加了大量的成本，且存在一定的并发症（如踝关节骨折）。

手术方法

切口的起点通常起于髂前上棘远端3cm并向外3cm处，在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层（图6）。通常很多穿支血管位于该肌肉中段，可以此作为确认定位标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉起点。

图5皮肤切口的标记，通常切口的起点位于髂前上棘远端3cm并向外3cm处，但取决于患者的体型。

图6直接前侧入路的术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。

沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈上方。

将钝性拉钩置于关节囊外股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌内侧和股骨外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，包括旋股外侧动脉升支主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎（图8）。

图7术中照片显示Hueter间隙和阔筋膜张肌的相对位置

图8术中照片显示Hueter间隙远端的旋股外侧动脉升支

在仔细分离肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，此时可见到髋关节囊前方的脂肪。用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚的看到关节囊。

然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛的状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。在进行此步骤的时候，常使用薄的拉钩，并用电刀少量松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。

此时，术者就可以清楚地观察到髋关节囊，切开之后即可见股骨颈（图9）。通常选择切除关节囊以更好的显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内，用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。采用两步法截断股骨颈，更利于去除股骨头，最后用取头器取出股骨头。

图9术中照片显示关节囊切除后的股骨颈

将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露（图10），而尖头拉钩则置于髋臼的后方。将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。在学习曲线的早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。

图10术中照片显示股骨头和盂唇切除后的髋臼

安装好臼杯后，即开始显露股骨侧。和所有的全髋手术入路一样，股骨干原本的位置和角度并不利于扩髓和股骨柄的放置。直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。

此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许的情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。

将一把Mueller拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织，另一把Mueller拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解，松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，也可以根据医生的习惯选择手动或自动牵开装置。大转子窝的后外侧应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方。

松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，这样更利于扩髓和股骨柄的置入（图11）。偏心的髓腔锉手柄可以帮助安全准确的磨锉髓腔和置入股骨柄（图12）。在股骨髓腔锉上安装试模的股骨头和股骨颈，即可试行对髋关节的复位。一旦需要，直接前侧入路更容易进行术中透视来确认股骨髓腔锉的大小和深度。

图11术中照片显示股骨松解后置入的股骨柄，此时需要将股骨近端抬高以安全的磨锉股骨髓腔和植入假体。

图12图示为带偏心的髓腔锉手柄，可以更安全和简单的进行股骨侧准备。

经验和风险

最困难部分是如何确定正确的解剖间隙，最危险情况是显露过于偏内而靠近神经血管束。如果在术中发现放入髋臼锉存在于一定困难，可用Kocher钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉手柄。反之即可取出髋臼锉。

另一个难点在于抬高股骨，除了前文中提及的要点外，保持耐心并彻底松解同样非常重要。术者应注意外展肌在大转子的止点位于外侧，可将大转子和股骨颈连接处“马鞍样”结构的关节囊彻底松解。在用髓腔锉扩大髓腔的时候也要小心避免穿透皮质。采用带手柄的导针来确认髓腔和髓腔锉方向会有一定帮助（图13）。在磨锉髓腔时候，可以反复多次使用导针来确认磨锉方向是否和髓腔一致。

图13图示为带手柄的导针，用于确认髓腔锉的方向，避免穿透股骨皮质

结果

随着微创手术越来越多用于全髋置换，支持这种手术入路的临床报道也越来越多。通常情况下，大多数支持者认为，直接前侧入路的优势在于肌肉损伤更小、疼痛更轻、恢复更快、术后步态力学更好。但目前还缺乏支持这种观点的临床证据。对于术后肌肉损伤的程度，上述研究的作者采用术后MRI、生化指标和目测的方式进行评估并认为可以减少损伤。

步态恢复是全髋关节置换的目标之一，也是直接前侧入路的文献中经常讨论的话题。在一项比较直接前侧入路和前外侧入路的前瞻性随机研究中，Mayr等发现采用直接外侧入路的患者在术后6周时的平均步幅时间和节奏速度更好，而采用前外侧入路患者的阶跃时间更为理想。

Varin等认为，采用直接前侧入路和直接外侧入路的全髋置换患者和正常对照组相比仍有步态异常，但直接前侧入路患者的术后步态更接近正常。但作者并未和术前的异常步态进行对照。Maffiuletti等则报道，无论采用何种入路都存在步态障碍，但采用直接前侧入路比后侧入路术后早期僵硬更少，但不超过术后6个月。

并发症

股外侧皮神经损伤及感觉异常性大腿疼痛也是直接前侧入路的常见并发症。大部分的感觉异常会逐渐恢复，只有少部分患者主诉功能受限。因此，真正的感觉异常性大腿疼痛发生率极低，只有不到1%。但这确实会对患者造成明显困扰，故应在术前充分告知。

直接前侧入路的并发症还包括穿透股骨皮质和骨折（例如：大转子骨折和股骨距骨折），此外，使用专门骨科手术床还会造成踝关节骨折。最后，局部伤口的并发症也不能忽视，这往往出现在腹股沟区潮湿多汗的患者，一般通过加强伤口护理即可恢复。

本文来自丁香园骨科频道，系站友xmcxy编译。未经丁香园授权，禁止一切形式转载。

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