|
中华口腔医学会口腔急诊专业委员会于年成立，空军军医大学口腔医学院急诊与综合临床科陈永进教授当选主任委员。目前国内外口腔急诊学科和科室建设情况如何？口腔急诊事业发展有哪些问题和困难？陈永进教授在本文中对此进行了介绍，希望增进口腔医师对口腔急诊的了解，引起大家对口腔急诊的重视。 作者：陈永进 空军军医大学口腔医学院 口腔急诊涵盖的病种范围口腔急诊涵盖的病种范围可以从狭义和广义两个方面理解。狭义的口腔急诊指常见口腔急诊问题，包括一般口腔急诊和口腔重症急诊；广义上，口腔急诊还涵盖口腔临床的伴发急症。 口腔急诊口腔急诊是指口腔疾病在短时间内迅速发生和发展、需要即刻进行治疗的急性口腔疾病以及慢性口腔疾病的急性发作。一般口腔急诊问题指一般不直接危及患者生命，但处理不当会造成潜在危害的口腔急症，例如急性牙髓炎（牙体牙髓）、急性根尖周炎（牙体牙髓）、急性牙周脓肿（牙周科）、急性智齿冠周炎（颌面外科）、牙外伤（颌面外科/牙体科/修复科）、关节脱位（关节科/颌面外科）、义齿破损（修复科）、矫治器创伤（口腔正畸）等。 口腔重症急诊是指不及时处理会危机患者生命的急症，包括拔牙后出血（颌面外科）、颌面部外伤（颌面外科）、颌面部间隙感染（颌面外科）、牙龈出血（牙周科）……有些口腔急诊看似简单但也可能危及生命。因此，作为口腔急诊医师，应具备口腔全科技能。 口腔伴发急症口腔伴发急症指患者在接受口腔疾病诊治过程中突发的与口腔治疗直接相关的紧急情况，或因其他不良刺激或意外原因产生异常的机体反应或意外事故，如不及时处理会危及生命，如晕厥、过度换气、体位性低血压、癫痫、低血糖、过敏、心绞痛、哮喘、心肌梗死等。临床医学体系中常见的急诊情况，在口腔临床诊治过程中也有可能发生。因此，口腔急诊医师需要具备通科医师的技能。 美国南加州大学口腔医学院在-年间对该院口腔伴发急症进行统计研究，发现晕厥、过度换气、癫痫是口腔诊治过程中最常见的3类伴发急症（表1）。各类型急症在患者的治疗过程中、治疗前后都可能发生。 表1南加州大学口腔医学院发生的口腔伴发急症（-） 美国一项研究对位受访医师进行调查发现，美国口腔诊室环境中晕厥、轻度过敏反应、心绞痛、体位性低血压、癫痫位于口腔伴发急症发病前列；各种突发事件，如肾上腺皮质功能不全、甲状腺危象也可能发生。 北美一项10年口腔伴发急症情况调查发现，96.6%的口腔医师在近十年内遇到伴发急症（接近%），按职业生涯40年计算，意味着每位牙科医师在从业生涯中平均要经历7次急救场面。 就急症发生的时段而言，局麻注射剂注射后以及治疗中出现急诊的情况最常见（表2）。 表2牙科诊所医疗急症发生的时段 就治疗内容来说，拔牙术以及去髓术伴发的急症情况最多（表3）。 表3口腔伴发急症发生时进行的治疗内容 医院曾在年1月-年3月对33例伴发急诊情况进行调查，发现晕厥占主要部分，其次是低血糖和心绞痛（图1）。 图1医院口腔伴发急症（总33例） 口腔伴发急症发生的原因口腔治疗的应激环医院、医院都在开展无痛治疗等舒适化治疗，但是进一步调查发现，患者仍然存在恐惧心理。疼痛、害怕、焦虑以及口腔治疗等都可以导致患者的应激反应，出现血压变化、晕厥、过度换气等，诱发癫痫、心脑疾病、哮喘等疾病。因此，控制患者焦虑情绪和疼痛，是预防口腔伴发急症发生的重要措施。 人口老龄化的挑战随着医学快速发展，人类寿命延长，老年患者不断增加。老年患者常伴发全身系统性疾病，对应激环境抵抗力相对较差，意味着口腔诊疗中将遇到更多有潜在风险的患者。 诊疗时间长随着口腔治疗的规范化、显微镜等各种先进设备的应用以及一次治疗理念和技术的普及，虽然患者总体治疗时间缩短，担一次就诊的诊疗时间延长，患者和医师的压力都增大，有可能发生不可预见的并发症。 药物使用增多口腔常用药物包括止痛、镇静、抗感染等，药物本身的不良反应、药物间不良交叉反应以及口腔医师用药不规范也可能导致口腔伴发急症的发生。 因此，口腔急诊医师既要具备口腔全科医师的知识和技能，掌握牙体牙髓、颌面外科、牙周、黏膜等常见疾病的诊治，又要具备通科医师的技能，掌握急危重症的判断和应急处理以及基本急救技能（包括心电图、除颤仪等急救设备以及急救药物的使用）。 国外口腔急诊医学特点口腔急诊医学是口腔医学与急诊医学相结合的产物，是多学科相互交叉形成的一门综合性学科，是口腔医学的重要分支。除了包含各类口腔疾病的急性发作，口腔急诊医学还包含与口腔医学专业密切相关的急诊医学的基础理论和临床实践技能。目前国外的口腔急诊医学体系已经非常成熟，具有以下几个特点。 疾病分类明确在国外，口腔急症一般在口腔门诊就可以治疗，而对于口腔重症急诊，一般在外科病房治疗。 评估体系完整，预防措施到位国外的口腔急诊评估体系非常完整，在治疗开始之前就准确评估患者的潜在风险。包括①身体评估。明确患者的生理和心理状况，对患者的危险因素进行分类，适时修改治疗计划；②识别急症。焦虑会导致某些全身系统性疾病发作，因此需要判断患者承受口腔治疗压力的能力。对于压力相关的风险，应做好心理疏导和人文关怀，减轻患者身心压力。 急救制度完善，急救手段先进美国急救制度完善，其医疗急救准备学会是一个专业组织，培训口腔诊室所有工作人员在医疗急症发生时能够认识到并作出快速而有效的反应。参与定期急救培训的人员包括医师、护士、接诊人员、检验人员等，内容包括诊室内定期演练、维持急救团队的高效性；购买模特，将演练制度化，练习BLS技能；每年进行关于急救药物的进修课程。急救相关继续教育已被列入国外口腔医师执业资格审验考核内容（每2年一次）。 急救药物及设备齐全调查发现，84%的诊室（美国、加拿大）具备急救药物和设备：有商品化和自制的急救药箱，基本急救药物、AED、氧气输送系统等基本急救设备配备齐全，公共急救事业发达。 我国口腔急诊医学和急诊科室建设现状大体来讲，我国口腔急诊医学现状存在的问题如表4所示。 表4我国口腔急诊医学和急诊科室建设现状 可以看到，急诊医学教育的欠缺、急诊知识使用频率低，使口腔医生面对急重症无从下手，力不从心，导致延误最佳治疗时机，影响口腔医学健康发展，影响医生队伍形象。因此，建设规范化的口腔急诊迫在眉睫。 口腔急诊科室规范化建设口腔急诊规范化建设包括硬件建设、制度建设和人才建设。 硬件建设口腔科除了口腔治疗室还应设立急诊抢救室，同时需要一些必须的急救设备，如多功能除颤仪、负压吸引器等；球囊-面罩通气器、喉镜/可视喉镜等急救器材。 对于一般口腔门诊或诊所，需要配备急救呼吸球囊、多功能除颤仪、无菌手术包及器械、氧气罐/氧气枕；医院医院口腔科需要配备急救呼吸球囊、多功能除颤仪、呼吸转运机、吸引器、气道管理器械、无菌手术包及器械、氧气罐/氧气枕等。 对于急救药品，一般口腔门诊及诊所建议准备盐酸肾上腺素、速效救心丸和硝酸甘油；医院口腔科建议配备盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、硝普钠、多巴胺、胺碘酮、洛贝林、尼可刹米、呋塞米、氧化可的松、硫酸阿托品、速效救心丸、硝酸甘油等等。 制度建设口腔急诊规范制度包括组建急诊管理小组，确定急诊运作模式、监控措施，制定急诊工作制度、急诊工作流程，形成各种急救工作预案。 急诊工作制度：组建急诊医疗工作管理小组，包括组长、组员、参值医生和护士，制定明确的时间安排和运行模式以及三级质量监控措施。 口腔急诊规范制度：重要的制度包括急诊首诊负责制度、口腔急诊检分诊制度、急诊患者告知制度、急诊值班医生职责、急重症病例抢救制度以及急诊绿色通道制度等。 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊急诊患者的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底，对短时不能转收的急诊患者应就地抢救或急诊室留察，对于需要转院者，按转院制度执行。 口腔急诊检分诊制度要求检诊护士通知值班医生尽快接诊，值班医生按病情轻重缓急决定治疗顺序及是否进行立即抢救。如遇到需进入绿色通道的患者及批量伤员时，立即通知上级组织抢救工作；对不符合急诊条件的患者作妥善处理。 图2口腔诊所口腔急诊会诊流程 急诊患者告知制度：即医生对患者/委托人对患者的病情、医疗措施、医疗风险、新技术新疗法的好处和可能存在或出现的问题等如实告知，及时解答其咨询；但在此过程中，应当避免对患者产生不良影响。 急诊值班分为一线值班医生和二线值班医生，一线值班医生是主力，应该执行首诊医师负责制，不得推诿患者，如遇有疑难、重症病例，及时报告上级医师或邀请科间会诊。急诊二线值班医生由高年资医师担任，值班二线医师负责带领和监督一线医师开展口腔急诊医疗服务工作。当一线医师在急诊医疗工作中遇到疑难病症时，二线医师负责会诊并给出诊断及治疗意见。 急重症病例抢救制度要求出现急重症患者需要立即抢救者，应由当日值班一线、二线医师和值班护士直接负责，同时向科主任和护士长汇报。对病情危重的患者，可能危及生命的患者均需积极组织抢救。抢救工作由值班一线医师具体组织和实施，并将病情及时报告二线医师及科室主任，上级医师应在15分钟内到达现场指导和协助抢救，遇有疑难问题应及时邀医院会诊，并于1小时内实施。护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等并提供诊断依据；及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱护士应复述一遍。 对危重不宜搬动的伤员，应就地组织抢救，遇有危重患者应启动“急诊绿色通道”。需要进入急救绿色通道的患者是指短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及患者生命。 医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的通畅的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、安全、有效的诊疗服务。 医院、医院口腔科、口腔诊所都应建立相应的急诊患者的就诊、会诊、就诊后送流程。其中，口腔诊所的口腔急诊会诊流程如图2所示，尤其应注意对病程做好相应记录。 人才建设目前口腔急诊的人才建设主要依赖继续教育、技能考核、实操培训学习等。包括基础生命支持（BLS）培训、高级生命支持（ACLS）培训等。 口腔急重症疾病抢救预案医院制定了自己的口腔急重症疾病抢救预案，详细规定了1号医师、1号护士、2号医师和2号护士的分工和职责。 1号医师1号医师是指紧急事件发生后第一个到达患者身边的医师（通常是患者主治医师），要求其始终不能离开患者。职责包括：快速检查判断患者情况；呼叫最近的护士（1号护士）启动抢救预案；进行应急处理；摸脉的同时进行基本的检查与询问；综合自己询问与观察结果、1号护士基本生命体征监测情况、2号医师既往病史询问清理进行病情的快速初步诊断；实施第一手救治。 1号护士1号护士是离1号医师最近的护士，负责通知科室急救小组，监测患者基本生命体征；听见1号医师呼叫，迅速通知相邻护士（2号护士）；迅速通知科室急救小组到位组织急救；立即返回性基本生命体征监测，并随时向1号医师汇报监测结果。 2号医师2号医师是离1号医师最近的医师，负责通知科室领导、急诊科、院急救小组并协助救治；听见1号医师呼叫后，迅速通知科室领导到位；向患者陪护人仔细询问心脏病、高血压、糖尿病等系统性疾病史及既往相关情况，并将所收信息尽快反馈给1号医师；听从诊室急救小组指挥负责，并通知和引导院急诊科人员、院应急急救小组到位。 2号护士2号医师是离1号护士最近的护士，负责遵医嘱给予救治；听见1号护士呼叫，迅速赶往急救柜准备氧气袋、液体、输液器至急救地点；以最快速度遵医嘱给予救治；按时间先后记录所有抢救事件。 总的来说，建立口腔急诊医学学科专业，把握口腔急诊医学与口腔其他学科的共性和个性，从医、教、研三方面发展急诊医学是非常必要的，也是口腔医学发展的要求。 作者简介陈永进，空军军医大学口腔医学院急诊与综合临床科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。国际牙医师学院院士，国际牙外伤协会核心专家组成员；中华口腔医学会口腔急诊专业委员会主任委员、全科口腔医学专业委员会及颞下颌关节病及牙合学专业委员会常委；西部口腔协作组副秘书长；陕西省口腔医学会副会长兼秘书长、全科及民营分会主任委员。近5年承担国家或省部级课题12项，主编和参编专著5部，发表SCI论文32篇。获得中华口腔医学会科技奖一等奖，全军院校育才金奖、陕西省教学成果特等奖和军队科技进步二等奖两项。在复杂口腔疾病以及颞下颌关节紊乱病（TMD）的综合诊治方面有丰富临床经验；在国内率先开展标准化牙外伤序列治疗，医院急诊的急救流程，开展了口腔医师的椅旁急救培训。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第期05~06版 ★转载请获本公众平台许可 “发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》 今日口腔赞赏 长按北京治白癜风效果好的医院少儿白癜风治疗方案
|
